增強(qiáng)CT掃描對大面積腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值分析

1.河南省濮陽市油田總醫(yī)院放射科(河南 濮陽 457001)

2.河南省濮陽市清豐縣人民醫(yī)院放射科(河南 濮陽457300)

謝啟約1耿俊山2謝佳固2

李紅偉1侯慶宇1王 勇1

增強(qiáng)CT掃描對大面積腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值分析

1.河南省濮陽市油田總醫(yī)院放射科(河南 濮陽 457001)

2.河南省濮陽市清豐縣人民醫(yī)院放射科(河南 濮陽457300)

謝啟約1耿俊山2謝佳固2

李紅偉1侯慶宇1王 勇1

目的觀察和探討增強(qiáng)CT掃描對大面積腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值分析。方法 入選2013年1月-2014年6月我院收治的大面積腦梗死的患者47例，入選患者均在發(fā)病內(nèi)12小時(shí)入院，且進(jìn)行急診頭CT平掃檢查，于發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行頭部CT平掃和增強(qiáng)掃描檢查，并在入院7d后再次進(jìn)行頭部CT平掃檢查，觀察和分析增強(qiáng)CT造影劑外滲和腦出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性。結(jié)果47例患者中有17例出現(xiàn)陳舊性腦梗死病灶，12例患者出現(xiàn)局灶性改變，其余患者未見明顯異常。發(fā)病24-48h對患者再次進(jìn)行頭CT平掃檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，47例患者均存在大面積腦梗死，其中2例發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，剩余的45例進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描檢查，其中11例出現(xiàn)造影劑外滲情況加強(qiáng)。針對進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的患者在1周內(nèi)復(fù)查頭CT平掃發(fā)現(xiàn)15例出血性轉(zhuǎn)化，其中影像學(xué)檢查中出現(xiàn)點(diǎn)片狀高密度影患者占絕對優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。11例增強(qiáng)CT掃描造影劑外滲在復(fù)查CT梗死灶內(nèi)均出現(xiàn)高密度改變。全部病例中發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化17例(36.17%)，其中經(jīng)增強(qiáng)CT掃描可預(yù)測的出血性轉(zhuǎn)化11例，預(yù)測準(zhǔn)確度73.33%。結(jié)論大面積腦梗死急性發(fā)作時(shí)早期應(yīng)用頭CT平掃基礎(chǔ)上的增強(qiáng)CT掃描檢查能夠幫助臨床早期發(fā)現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化，有助于快速診斷和調(diào)整治療方案，有利于患者的疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

大面積腦梗死；增強(qiáng)CT掃描；出血轉(zhuǎn)化；預(yù)測價(jià)值

大面積腦梗死主要是指大腦中動脈區(qū)大面積梗死占所有缺血性幕上腦梗死的3%～15%，并且導(dǎo)致患者大腦半球大約1/3～2/3腦組織出現(xiàn)缺血壞死。且患者于發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)進(jìn)行性臨床惡化，患者病死率大約為80%[1]。這種癥狀給廣大患者帶來了嚴(yán)重的生存負(fù)擔(dān)，給家庭和社會帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腦梗死出血性轉(zhuǎn)化是急性腦梗死后缺血病灶內(nèi)出現(xiàn)的出血情況，其與缺血范圍內(nèi)血管再通后恢復(fù)血流灌注有密切的關(guān)聯(lián)，是腦梗死自然轉(zhuǎn)歸過程的一種狀態(tài)，同時(shí)也可能發(fā)生在應(yīng)用抗凝藥物或者溶栓治療后[2]，此時(shí)臨床治療方案與疾病發(fā)展發(fā)生了較大的矛盾，需及時(shí)調(diào)整治療方案才能夠進(jìn)行對癥治療。大面積腦梗死后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化大大增加了患者的死亡率和致殘率，其預(yù)后情況完全取決于能夠早期發(fā)現(xiàn)和治療，因此針對入院后患者進(jìn)行多次頭CT掃描，同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描對其出血性轉(zhuǎn)化有較好的預(yù)測診斷價(jià)值，本研究入選近年來就診于我院的大面積腦梗死患者進(jìn)行觀察研究，分析和探討增強(qiáng)CT造影劑外滲和腦出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料入選2013年1月～2014年6月于我院收治的大面積腦梗死的患者47例，入選患者均在發(fā)病內(nèi)12小時(shí)入院，均符合第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議所制定的腦梗死診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)大面積腦梗死符合影像學(xué)梗死病灶最大直徑＞5cm，同時(shí)累及2個或2個以上的腦葉[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前已經(jīng)因其他病因發(fā)生神經(jīng)功能缺損患者；(2)合并有出血傾向患者；(3)發(fā)病后未及時(shí)復(fù)查頭CT平掃檢查患者[4]。其中男性28例，女性19例，年齡在32～80歲之間，平均年齡為(64.6±11.2)歲。其中多同時(shí)合并有其他慢性疾病，高血壓疾病者21例，糖尿病9例、冠心病12例、心房纖顫10例。臨床癥狀：頭痛47例、惡心嘔吐15例、意識障礙31例、感覺障礙46例、失語偏癱47例。

1.2 方法儀器：GE公司的GE Lightspeed 16CT掃描儀針，層厚10mm，間隔10mm；管電壓120KV，管電流250mA，連續(xù)向上進(jìn)行軸位序列掃描[5]。對患者均進(jìn)行腦血管病治療指南所制定的常規(guī)檢查和治療干預(yù)。入院后進(jìn)行急診頭CT掃描，發(fā)病后24～48h內(nèi)進(jìn)行頭CT平掃和增強(qiáng)CT掃描檢查，進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描檢查后7d再次進(jìn)行頭CT平掃檢查，用以觀察和分析增強(qiáng)CT造影劑外滲和腦出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性。經(jīng)確診為出血性轉(zhuǎn)化后立即停止溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板藥物和擴(kuò)容擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，全程進(jìn)行血壓、血糖監(jiān)護(hù)，給予適度脫水以降低顱內(nèi)壓，給予腦細(xì)胞保護(hù)劑、抗自由基、鈣離子拮抗劑等藥物治療，同時(shí)進(jìn)行吸氧治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用(例,%)表示，采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院急診頭CT平掃入院急診進(jìn)行頭CT平掃，結(jié)果顯示，47例患者中有17例出現(xiàn)陳舊性腦梗死病灶，其中包括單發(fā)和多發(fā)；12例患者出現(xiàn)局灶性改變，其中部位包括額葉、顳葉和頂葉；其余18例患者未出現(xiàn)明顯異常。

2.2 發(fā)病24～48h頭CT平掃及增強(qiáng)CT掃描發(fā)病24～48h對患者再次進(jìn)行頭CT平掃檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，47例患者均存在大面積腦梗死，其中部位累及額葉、顳葉和頂葉，其中2例發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，缺血灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)片狀高密度影；對剩余的45例患者進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中有11例出現(xiàn)造影劑外滲情況加強(qiáng)。

2.3 增強(qiáng)CT掃描患者1周復(fù)查頭CT平掃針對進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的患者在1周內(nèi)復(fù)查頭CT平掃發(fā)現(xiàn)15例出血性轉(zhuǎn)化，其中12例缺血灶內(nèi)或周圍出現(xiàn)點(diǎn)片狀高密度影，2例出現(xiàn)較小塊狀高密度影，1例出現(xiàn)較大塊狀高密度影，其中影像學(xué)檢查中出現(xiàn)點(diǎn)片狀高密度影患者占絕對優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。上述11例增強(qiáng)CT掃描造影劑外滲在復(fù)查CT梗死灶內(nèi)均出現(xiàn)高密度改變。全部病例中發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化17例，占總體的36.17%，其中經(jīng)增強(qiáng)CT掃描可預(yù)測的出血性轉(zhuǎn)化11例，預(yù)測準(zhǔn)確度高達(dá)73.33%。

2.4 CT增強(qiáng)掃描圖像(圖1-4)

2.5 CT分型與表現(xiàn)根據(jù)CT表現(xiàn)分為以下幾種類型：中心型：這種類型在低密度梗死灶中可出現(xiàn)片狀高密度出血灶，為10例；邊緣型：患者高密度出血灶位于梗死邊緣，為22例；混合型：中心與邊緣均存在斑片狀出血情況，為15例。出血性轉(zhuǎn)化無占位效應(yīng)者為12例，有占位效應(yīng)者為35例；其中形成腦疝者為20例。

表1 出血性轉(zhuǎn)化影像學(xué)檢查情況 (例)

圖1-2 CT增強(qiáng)掃描顯示腫塊樣出血心肌梗死病灶在左額葉和基底神經(jīng)節(jié)。圖3-4 CT增強(qiáng)掃描確診。

2.6 預(yù)后患者被診斷為出血性轉(zhuǎn)化后，立即停止使用抗凝和溶栓及抗血小板聚集等藥物治療；同時(shí)給患者使用脫水劑以降低患者顱內(nèi)壓，并消除腦水腫，有效控制其血壓，并使用腦保護(hù)劑，避免發(fā)生腦疝及并發(fā)癥。本次研究中，采用保守治療者為35例、經(jīng)椎顱術(shù)治療者為4例、轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者為8例。其中40例存活，但植物狀態(tài)者為10例、7例死亡。3例患者主要因早期發(fā)生腦疝而致死、4例主要因后期發(fā)生并發(fā)癥而死亡，其中肺部感染致呼吸衰竭者為2例、1例腎功能不全、1例術(shù)后彌漫性腦腫脹。

3 討 論

目前各報(bào)道大面積腦梗死后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率存在差異性。經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)，心源性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率大約為50%～71%，然臨床報(bào)道大約在9%～43%[10]。然導(dǎo)致各報(bào)道發(fā)生率存在差異的主要原因可能為病例選擇和臨床檢查方法及檢查時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。此外，大面積腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生可能與梗死灶大小和高血糖及血小板減少等因素相關(guān)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，采用連續(xù)頭顱CT掃描檢查，腦梗死患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的幾率大約為9%～12%，并且大面積腦梗死發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的幾率明顯高于腦血栓形成。采用敏感性較高的MRI檢查，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率大約為69%，而梗死體積超過10cm3者中，其出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率將達(dá)94.4%[12]。針對腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的研究不斷更新，其發(fā)病率國內(nèi)外有所差距，國外報(bào)道其發(fā)病率為15～43%，而國內(nèi)則為3.7～6.8%[13]，造成國內(nèi)報(bào)道較低可能具有多種原因，其中包括臨床醫(yī)生對疾病本身認(rèn)識不足、頭CT平掃對小灶出血檢出率較低、影像學(xué)復(fù)查不及時(shí)等等，早期及時(shí)的影像學(xué)復(fù)查有助于早期診斷腦梗死后出血轉(zhuǎn)化。因此，正確的掌握溶栓的藥物劑量和時(shí)間窗是降低腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵手段，值得引起臨床高度重視。針對大面積腦梗死伴有腦水腫患者應(yīng)積極進(jìn)行脫水治療，檢測血壓、血糖情況，選擇溶栓、抗凝、抗血小板聚集和擴(kuò)血管治療時(shí)應(yīng)慎重，對具備危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)在發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行多次復(fù)查頭CT，并進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描檢查，早期發(fā)現(xiàn)腦梗死后出血轉(zhuǎn)化并及時(shí)調(diào)整治療方案，針對不同的出血類型進(jìn)行對癥治療，積極改善患者預(yù)后?？鼓委熆杉又啬X梗死后出血性轉(zhuǎn)化的病情，致預(yù)后惡化，增加患者致殘率和致死率。一旦發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，必須立即停止抗凝治療，必要時(shí)可考慮行血腫清除術(shù)治療。本次研究中，對患者采用保守治療和手術(shù)治療后，其中40例存活，但植物狀態(tài)者為10例、7例死亡。

本研究入選近年來我院收治的大面積腦梗死的患者作為研究對象，均在發(fā)病內(nèi)12小時(shí)入院，進(jìn)行急診頭CT平掃檢查，結(jié)果顯示，47例患者中有17例出現(xiàn)陳舊性腦梗死病灶，12例患者出現(xiàn)局灶性改變，其余患者未見明顯異常。發(fā)病24～48h對患者再次進(jìn)行頭CT平掃檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，47例患者均存在大面積腦梗死，其中2例發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，剩余的45例進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描檢查，其中11例出現(xiàn)造影劑外滲情況加強(qiáng)。針對進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的患者在1周內(nèi)復(fù)查頭CT平掃發(fā)現(xiàn)15例出血性轉(zhuǎn)化，其中影像學(xué)檢查中出現(xiàn)點(diǎn)片狀高密度影患者占絕對優(yōu)勢，11例增強(qiáng)CT掃描造影劑外滲在復(fù)查CT梗死灶內(nèi)均出現(xiàn)高密度改變。全部病例中發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化36.17%，其中經(jīng)增強(qiáng)CT掃描可預(yù)測的出血性轉(zhuǎn)化預(yù)測準(zhǔn)確度73.33%。

總之，出血性轉(zhuǎn)化是腦梗死的一種特殊病程演變，同時(shí)會加重患者病情，但由于出血性轉(zhuǎn)化缺乏特異性。因此臨床如不及時(shí)調(diào)整原有治療方案則會影響患者預(yù)后，此外，對于梗死患者較大者需適當(dāng)連續(xù)動態(tài)CT增強(qiáng)掃描，進(jìn)而可準(zhǔn)確而及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，但缺乏一定預(yù)測價(jià)值。因此對于大面積腦梗死患者早期應(yīng)用CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描，進(jìn)而可及早發(fā)現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，有利于臨床治療方案及時(shí)調(diào)整，有效改善患者預(yù)后。

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(本文編輯: 丁賀宇)

Predictive Value of Enhanced CT Scanning in the Diagnosis of Hemorrhagic Transformation after Large Area Cerebral Infarction

XIE Qi-yue1, GENG Jun-shan2, XIE Jia-gu2, et al．, 1 Puyang province Henan Oilfield General HospitalRadiology 457001; 2 Puyang Qingfeng People's Hospital of Henan Province Radiology 457300

Objective To observe and explore the predictive value of enhanced CT scanning in the diagnosis of hemorrhagic transformation after large area cerebral infarction．Methods 47 cases with large area cerebral infarction from 2013 January to 2014 June in our hospital were selected． All patients were hospitalized within 12 hours and given emergency head CT scanning． Head plain CT scan and enhanced CT scan were performed within 24-48h, and plain CT scan was performed after 7days． The correlation between contrast agent extravasation and cerebral hemorrhage transformation was observed and analyzed．Results In 47 cases, 17 cases showed old cerebral infarction, 12 patients showed focal changes and other patients showed no obvious abnormalities． 24-48h after onset of infarction, plain CT scan showed that all 47 patients were found large area of cerebral infarction, in which 2 cases were found hemorrhagic transformation and the remaining 45 cases underwent enhanced CT scan showed contrast agent extravasation in 11 cases． Patients who underwent enhanced CT scan were performed with plain CT scan within 1 week and found that 15 cases showed hemorrhagic transformation; 11 cases with contrast agent extravasation showed high density changes in infarction focus by reexamined plain CT scan． In all cases, 17 patients were found hemorrhagic transformation (36．17%), in which 11 cases were predicted by enhanced CT scans, and the predictive accuracy was73．33%．Conclusion The application of contrast enhanced CT scan on the basis of head plain CT scan on large area acute cerebral infarction patients could help the early discovery of cerebral hemorrhagic transformation, rapid diagnosis, treatment scheme adjustment and the prognosis and outcome of disease．

Large Area Cerebral Infarction; Enhanced CT Scanning; Hemorrhagic Transformation; Predictive Value

R722.15+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.03

2015-02-25

謝啟約