HIV/AIDS合并非結(jié)核分枝桿菌肺病97例臨床分析

銀春蓮，謝周華，裴 潔，張 潔，歐 健

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosismycobacteria,NTM）肺病是指結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外的NTM引起的肺部疾病。NTM屬于條件致病菌，廣泛存在于自然界，目前全世界已發(fā)現(xiàn)NTM約154種，其毒力一般較結(jié)核分枝桿菌弱，大部分為腐生菌，僅極少數(shù)為致病菌[1]。隨著HIV/AIDS的流行，免疫功能低下人群的增多，近年由NTM引起的肺部感染在許多國家呈上升趨勢(shì)。廣西地區(qū)AIDS和結(jié)核病的發(fā)病率及患病率都高于全國平均線，HIV/AIDS患者免疫功能嚴(yán)重受損，易合并NTM肺病，而且癥狀常不典型，與肺結(jié)核癥狀相似，通常被誤診為肺結(jié)核而延誤病情[2]。本文對(duì)我院97例HIV/AIDS合并NTM肺病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 97例為2009—2012年我院收治的HIV/AIDS合并NTM肺病患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例經(jīng)初篩HIV-AB（ELISA法）陽性后，將患者血清送廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心蛋白印跡試驗(yàn)確證，符合《艾滋病診療指南（2011年版）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例留取痰、胸腔積液、腹水和膿液等進(jìn)行培養(yǎng)，均分別培養(yǎng)出NTM，并行藥物敏感性（藥敏）測(cè)定。菌型鑒定及耐藥性測(cè)定按《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[4]進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 患者以男性（79.38%）為主，職業(yè)以農(nóng)民工和農(nóng)民（36.09%）為主，文化程度以小學(xué)和初中（67.01%）居多，HIV感染途徑以性傳播（65.98%）為主，明顯高于靜脈吸毒者，婚姻狀況以已婚（46.39%）居多。見表1。

表1 患者一般資料Table 1 General data of the patients

2.2 臨床表現(xiàn) 患者呼吸道癥狀及全身中毒癥狀均比較明顯，且難以控制，常常合并多重感染如細(xì)菌及真菌感染，通常合并多處淺表淋巴結(jié)腫大（表2）。

2.3 胸部影像學(xué) 雙肺病變83例（85.57%），累及多個(gè)肺葉，以雙下肺多見，其中5個(gè)肺葉病變63例（64.95%），4個(gè)肺葉病變 46例（47.42%），3個(gè)肺葉病變31例（31.96%）；右肺病變6例（6.19%），左肺病變8例（8.25%）；雙肺空洞及支擴(kuò)樣改變35例（36.08%），右肺空洞 24例（24.74%），左肺空洞29例（29.90%）；病變形態(tài)多樣化，以浸潤性斑片狀為主，斑片狀影35例（36.08%），斑點(diǎn)狀、纖維條索狀影41例（42.27%），結(jié)節(jié)影20例（20.62%）；胸膜病變 13例（13.40%），雙側(cè) 3例（3.09%），右側(cè) 6例（6.19%），左側(cè) 4例（4.12%），以雙側(cè)、右側(cè)、胸膜增厚、粘連為主，自發(fā)性氣胸5例（5.15%）；縱隔淋巴結(jié)腫大7例（7.22%）。

表2 患者臨床表現(xiàn)Table 2 Clinicalmanifestations of the patients

2.4 B超檢查 肝大（22.68%）多見，其次是頸部淋巴結(jié)腫大（21.65%），分別為雙側(cè)（10.31%）、右側(cè)（6.19%）及左側(cè)（5.15%）。見表3。

表3 B超檢查情況Table 3 Resultsof B-mode ultrasound exam ination

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰涂片抗酸桿菌陽性24例（24.74%），卡介菌純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗(yàn)陽性 18例（18.56%），結(jié)核抗體（IgM）陽性 21例（21.65%），痰一般細(xì)菌培養(yǎng)陽性66例（68.04%），真菌培養(yǎng)陽性53例（54.64%），紅細(xì)胞沉降率增快54例（55.67%），丙型肝炎抗體陽性25例（25.77%），梅毒篩查陽性5例（5.15%）。藥敏試驗(yàn)：對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平和對(duì)氨基水楊酸耐藥率為100%，對(duì)利福噴丁耐藥率均為93%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為85%，對(duì)乙胺丁醇、丙硫異煙胺、丁胺卡那霉素和卷曲霉素耐藥率為55%。CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)均值為90個(gè)/mm3，≥250個(gè)/mm3有22例（22.68%），＜250個(gè)/mm3有 74例（76.29%），最低 13個(gè)/mm3（1例，占 1.03%）。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 因NTM耐藥率高，對(duì)一線抗結(jié)核藥有天然耐藥性，所以對(duì)HIV/AIDS合并NTM肺病仍以聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗結(jié)核藥物異煙肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺及抗生素克拉霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、鏈霉素、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑治療2～8周后，開始高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly activeantiretroviral therapy,HAART）。國家免費(fèi)藥物確定方案為：拉米夫定┼齊多夫定┼依非韋倫/拉米夫定┼司他夫定┼依非韋倫。經(jīng)治療臨床癥狀好轉(zhuǎn)67例（69.07%），臨床癥狀無改善出院21例（21.65%），死亡9例（9.28%）。藥物性肝損傷23例（23.71%），高尿酸血癥12例（12.37%），白細(xì)胞減少8例（8.25%），血小板減少2例（2.06%），經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。

3 討 論

目前，NTM肺病發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，在不少國家和地區(qū)已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[5-7]。2010年全國第5次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，NTM占分離株的22.9%[8]，明顯高于1990年的4.9%和2000年的11.1%[9]。提示NTM感染在我國呈上升趨勢(shì)，這與我國肺結(jié)核疫情居高不下也可能相關(guān)。慢性肺部疾病患者和免疫功能低下者是致病性NTM的主要侵犯對(duì)象，約1/3的AIDS患者可繼發(fā)NTM感染，且在AIDS和免疫功能受損者中通常表現(xiàn)為播散性NTM肺病[10]。本組HIV/AIDS合并NTM肺病的臨床癥狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、痰涂片、PPD試驗(yàn)和結(jié)核抗體檢查類同肺結(jié)核，在痰培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)前，臨床上二者的鑒別診斷非常困難。

NTM對(duì)一線抗結(jié)核藥有很高耐藥性，本組藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)大多數(shù)抗結(jié)核藥耐藥。對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸和利福噴丁耐藥性均較高，對(duì)乙胺丁醇、丙硫異煙胺、丁胺卡那霉素和卷曲霉素耐藥性相對(duì)較低。所以，如能進(jìn)行菌種鑒定和抗生素敏感性試驗(yàn)，可幫助臨床制定合理治療方案。

本組HIV/AIDS合并NTM肺病呼吸道癥狀明顯，胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，空洞型及支擴(kuò)樣改變比例較高，多呈播散型，與馬玙和黃海榮[11]報(bào)道一致。但本組中毒癥狀也常見，與報(bào)道不一致[11]，可能與HIV/AIDS患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，同時(shí)合并細(xì)菌及真菌混合感染有關(guān)；部分患者合并腹瀉等消化道癥狀，也與此有關(guān)。近年來HIV/AIDS新感染人數(shù)已趨于下降，主要得益于HAART在全球特別是中低收入國家廣泛應(yīng)用，使這種致死性傳染病已可防可控[12]。但是HIV/AIDS合并NTM肺病患者可同時(shí)混合多種病原菌感染，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)已進(jìn)入發(fā)病階段的比例逐年上升，2011和2012年已占新發(fā)病例的近50%，說明我國未被發(fā)現(xiàn)和治療的感染者在AIDS流行一段時(shí)間后陸續(xù)進(jìn)入發(fā)病期，加大了治療難度，早期應(yīng)采取經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥并積極完善病原學(xué)檢查，尤其是對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)均值低下的患者[13-14]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可提高患者生活質(zhì)量，降低病死率。

我國AIDS疫情從高危人群向一般人群緩慢擴(kuò)散，本研究發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS合并NTM肺病多見于男性，以中老年居多，HIV感染途徑以性亂史為主，農(nóng)民工多見。年齡大的患者免疫器官逐漸衰退，AIDS期CD4+T淋巴細(xì)胞破壞嚴(yán)重，所以對(duì)病原菌易感染性增加。文化程度低的患者往往工作不穩(wěn)定，對(duì)疾病缺乏全面認(rèn)識(shí)和了解[15]。廖蘇蘇等[16]多因素分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工AIDS知曉率相對(duì)低于農(nóng)民，而農(nóng)民工大多年輕力壯，處于性生活旺盛期，同時(shí)因?yàn)檫h(yuǎn)離家庭，容易發(fā)生高危性行為，該人群人口基數(shù)大，流動(dòng)性強(qiáng)，已成為我國HIV感染流行的主要危險(xiǎn)因素之一。因該人群經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難，治療不規(guī)律，病情遷延不愈或反復(fù)進(jìn)展，致痰抗酸桿菌持續(xù)陽性。目前NTM肺病治療尚無特效藥，治療效果差，因此應(yīng)提高HIV/AIDS合并NTM肺病的診斷水平，規(guī)范治療。

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