績效考核對電子病歷首頁質(zhì)量控制的影響*

何 偉 趙慧智 馬艷凱 馬云娜 王俊明

(河北省人民醫(yī)院 石家莊 050051)

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績效考核對電子病歷首頁質(zhì)量控制的影響*

何 偉 趙慧智 馬艷凱 馬云娜 王俊明

(河北省人民醫(yī)院 石家莊 050051)

為探討績效考核對電子病歷首頁質(zhì)控的作用，隨機抽取河北省人民醫(yī)院2014年1-3月及2014年4-6月的電子病歷首頁各3 600份，統(tǒng)計并比較兩個時間段病案首頁錯誤填寫發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實行績效考核后病案首頁7項基本信息及7項醫(yī)療信息填寫錯誤率均下降，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。

績效考核；電子病歷；病案首頁；質(zhì)量；改進(jìn)

1 引言

績效考核是指應(yīng)用系統(tǒng)的方法、原理來評定和測量職工在本崗位上的工作行為與工作效果的一項動態(tài)性考評工作，其目的就是改善職工的組織行為，充分支持其積極性和潛能，提高滿意度和未來成就感。內(nèi)部績效考核是醫(yī)院改革和發(fā)展的一項重要措施，是完善醫(yī)院激勵制度和約束制度的重要途徑。不僅是醫(yī)院人力資源管理的核心，也是醫(yī)院管理的重要組成部分，考核結(jié)果可為職工薪酬分配提供可衡量、相對客觀的參考依據(jù)[1]。

醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的新興熱點，是目前我國衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容。“十二五”衛(wèi)生信息化建設(shè)工程規(guī)劃中明確指出，電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心，對國家衛(wèi)生信息化建設(shè)具有重要意義。電子病歷是指醫(yī)院通過電子化方式記錄患者就診信息，包括病案首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果等[2]。因病案首頁質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，而醫(yī)療質(zhì)量又是醫(yī)院績效考核指標(biāo)之一[3]，所以電子病歷的應(yīng)用為醫(yī)院績效考核工作的開展提供了有力的工具，使得病案首頁質(zhì)量的績效考核變得更高效、客觀、準(zhǔn)確。2014年4月河北省人民醫(yī)院開始將電子病歷首頁質(zhì)量納入臨床科室績效考核指標(biāo)之一并進(jìn)行研究分析，旨在探討績效考核對電子病歷首頁質(zhì)量的影響。

2 資料與方法

2.1 資料來源

隨機抽取2014年1-3月和2014年4-6月的電子病歷首頁各3 600份質(zhì)控，統(tǒng)計比較兩個時間段病案首頁錯誤填寫發(fā)生率。結(jié)果使用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計，采用χ2檢驗。

2.2 電子病歷首頁缺陷的種類

(1)基本信息缺陷。共7項，分別為患者年齡寫錯、職業(yè)填錯、身份證號填錯、聯(lián)系電話填錯、工作單位及戶口地址填寫不詳細(xì)、聯(lián)系人及關(guān)系填錯。(2)醫(yī)療信息缺陷。共7項，分別為疾病主要診斷選錯；手術(shù)名稱書寫不規(guī)范，沒有按照部位(范圍)+術(shù)式+入路+器械(手法)+目的填寫；損傷、中毒外部原因填寫不確切；診斷符合情況選擇錯誤；入院病情填錯；離院方式填錯；血型填錯。

2.3 電子病歷首頁績效考核

每月病案統(tǒng)計室質(zhì)控缺陷首頁的住院號，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)將病歷的三級醫(yī)師、科室導(dǎo)入Excel表，經(jīng)數(shù)據(jù)透視表進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)形成的量化指標(biāo)對臨床醫(yī)師及科主任實行考核評分[4]。臨床醫(yī)師的考核：“缺陷首頁”指標(biāo)權(quán)重為4%，即分值為4分,一份不合格首頁扣0.4分，扣完為止?？浦魅蔚目己耍骸叭毕菔醉摗敝笜?biāo)權(quán)重為1%，即分值為1分，分子為科室填寫完整、準(zhǔn)確的病案首頁份數(shù)，分母為該科質(zhì)控的病案首頁份數(shù)，考核標(biāo)準(zhǔn)為達(dá)到100%不扣分，低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣0.1分，扣完為止。臨床醫(yī)師的懲罰：“缺陷首頁”指標(biāo)權(quán)重為4%，占臨床醫(yī)師當(dāng)月獎金的4%，一份不合格首頁扣當(dāng)月獎金的0.4%，扣完為止?？浦魅蔚膽土P：“缺陷首頁”指標(biāo)權(quán)重為1%，占科主任當(dāng)月獎金的1%；目標(biāo)值為100%，低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣當(dāng)月獎金的0.1%，扣完為止。

3 結(jié)果與分析

3.1 基本信息缺陷比較

2014年4-6月與2014年1-3月相比，電子病歷首頁的7項基本信息缺陷率均下降，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩個階段電子病歷首頁基本信息缺陷比較

3.2 醫(yī)療信息缺陷比較

2014年4-6月與2014年1-3月相比，電子病歷首頁的7項醫(yī)療信息缺陷率均下降，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩個階段電子病歷首頁醫(yī)療信息缺陷比較

4 討論

4.1 績效考核改進(jìn)電子病歷首頁的質(zhì)量

研究顯示，將電子病歷首頁質(zhì)量納入臨床醫(yī)師及科主任的績效考核指標(biāo)后，電子病歷首頁7項基本信息及7項醫(yī)療信息的錯誤發(fā)生率均下降，其中錯誤發(fā)生率下降1.0%以上的病案首頁缺陷是工作單位及戶口地址填寫不詳細(xì)、疾病主要診斷選錯、手術(shù)名稱書寫不規(guī)范及損傷、中毒外部原因填寫不確切。說明績效考核可減少電子病歷首頁錯填現(xiàn)象，改進(jìn)電子病歷首頁的質(zhì)量。

4.2 績效考核的可行性及必要性

隨著醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)的逐步普及，電子病歷替代傳統(tǒng)醫(yī)療文書得以廣泛應(yīng)用[5]，電子病歷系統(tǒng)互聯(lián)互通，能夠進(jìn)行醫(yī)療信息的電子交換[6]，是數(shù)據(jù)充分利用的系統(tǒng)，使得質(zhì)量控制及相互監(jiān)督更加可靠有效[7]。河北省人民醫(yī)院利用電子病歷的數(shù)據(jù)共享性，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取和歸集缺陷電子病歷首頁的三級醫(yī)師及科室，經(jīng)加工計算，形成量化評價指標(biāo)，實現(xiàn)對臨床醫(yī)師及科主任客觀的考核評價，從而使電子病歷首頁質(zhì)量績效考核的高效、客觀、準(zhǔn)確成為可行。病案首頁濃縮了整份病歷的重要內(nèi)容，涵蓋了多種醫(yī)療信息，對醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量評估、臨床科研、醫(yī)療保險及醫(yī)療成本核算等都具有重要價值[8]；但部分臨床醫(yī)師不能充分理解病案首頁的重要性，不重視病案首頁的填寫，致使錯填現(xiàn)象普遍，質(zhì)量差的病案首頁影響到醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療成本核算及院領(lǐng)導(dǎo)的管理決策。因此有必要、有條件將電子病歷首頁質(zhì)量作為績效考核的指標(biāo)之一，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整獎金分配，這引起了科主任及臨床醫(yī)師對病案首頁填寫的重視，激發(fā)工作積極性，電子病歷首頁錯填現(xiàn)象減少，質(zhì)量得以改進(jìn)。

4.3 完整的績效反饋是關(guān)鍵

充分、有效的溝通反饋是績效評價工作順利展開的重要手段[9]。實行電子病歷首頁績效考核前采用多種方法提高病案首頁質(zhì)量，包括加強培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)；嚴(yán)格按規(guī)范填寫病案首頁；加強對出科病歷的質(zhì)控力度；做好信息反饋工作；提高病案管理的法律意識等[10]。但臨床醫(yī)師以工作繁忙為借口不參加培訓(xùn)，不重視病歷的質(zhì)控工作，不理睬質(zhì)控人員的反饋信息，從而對病案首頁填寫概念不清，規(guī)則不明，致使病案首頁錯填現(xiàn)象普遍，質(zhì)量較差。實行電子病歷首頁績效考核后，病案統(tǒng)計室每月將不合格病案首頁的統(tǒng)計結(jié)果反饋給臨床科室，上報質(zhì)控辦公室及經(jīng)核辦公室。質(zhì)控辦公室核實后上報主管副院長，院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行及時、有效的通報，通過科主任會、醫(yī)院每周例會對考核結(jié)果進(jìn)行點評，對科室及時表揚與批評，將病案首頁績效考核結(jié)果公開在院內(nèi)網(wǎng)上，使全院職工了解考核動態(tài)。經(jīng)核辦公室根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整當(dāng)月的獎金分配。如此由下至上、由點到面完整的績效反饋，榮譽與經(jīng)濟手段雙管齊下的績效考核管理，使科主任及臨床醫(yī)師感受到壓力，意識到病案首頁填寫的重要性，主動尋找、發(fā)現(xiàn)問題并及時改正。臨床醫(yī)師對病案首頁填寫態(tài)度的改變，促進(jìn)電子病歷首頁質(zhì)量的改進(jìn)。

4.4 不斷完善是保證

電子病歷首頁績效考核改變了臨床醫(yī)師填寫病案首頁的態(tài)度，使他們意識到自己的欠缺，包括對首頁主要診斷、主要手術(shù)、操作選擇的不理解，與首頁填寫相關(guān)的法律、法規(guī)的不了解等。臨床醫(yī)師及時反饋給病案統(tǒng)計室，病案統(tǒng)計室上報質(zhì)控辦公室，由質(zhì)控辦牽頭組織醫(yī)務(wù)處、病案統(tǒng)計室對臨床醫(yī)師多次開展相關(guān)知識的培訓(xùn)、授課并進(jìn)行考試測評，使臨床醫(yī)師熟知首頁填寫須知和相關(guān)法律、法規(guī)的內(nèi)容，熟練選擇每份病歷的主要診斷及主要手術(shù)、操作，掌握首頁填寫的細(xì)則，從而減少電子病歷首頁錯填情況。績效考核使部分科主任意識到電子病歷首頁質(zhì)量的重要性，主動要求病案統(tǒng)計室提供該科當(dāng)月病案首頁的缺陷情況，及時總結(jié)、整理、改進(jìn)，避免病案首頁缺陷的反復(fù)發(fā)生。病案統(tǒng)計室每月及時上報績效考核情況，醫(yī)院的績效反饋隨考核內(nèi)容不斷調(diào)整與完善，院領(lǐng)導(dǎo)對病案首頁質(zhì)量改善明顯的科室給予表揚和肯定，同時績效獎金又促進(jìn)臨床醫(yī)師填寫病案首頁的認(rèn)真態(tài)度。這種不斷完善的績效反饋使臨床醫(yī)師及科主任持續(xù)改進(jìn)工作態(tài)度，從而保證電子病歷首頁質(zhì)量的持續(xù)提高。

5 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用使病案首頁質(zhì)量的績效考核變得高效、準(zhǔn)確、客觀，推動了績效考核的開展；電子病歷首頁質(zhì)量的績效考核，極大提高了臨床醫(yī)師對病案首頁填寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性，提高科主任對病案首頁填寫的重視及管理，促進(jìn)了電子病歷首頁質(zhì)量的改進(jìn)。但臨床醫(yī)師及科主任對考核指標(biāo)提出諸多建議，如考核指標(biāo)科學(xué)、平等、公正的體現(xiàn)等，所以必須以科學(xué)發(fā)展的態(tài)度，不斷對考評工作中出現(xiàn)的問題加以研究，對量化考核評價指標(biāo)和分值系統(tǒng)加以補充、修正和完善，這樣才能不斷提高電子病歷首頁績效考核工作的效益[11]。

1 李軍，劉建，于麗玲,等.北京三級醫(yī)院內(nèi)部績效考核與薪酬分配機制期望意向比較研究[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(8)：19-22.

2 顧松濤，徐衛(wèi)國，是俊鳳,等.基于信息平臺的公立醫(yī)院科主任績效考核實證研究[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(12)：30-32.

3 楊郁青，許亮業(yè)，王晨,等.電子病歷質(zhì)量控制及其對策[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011，32(10)：20-22.

4 張霞，李彤娟，朱玉彥,等.新醫(yī)改政策下醫(yī)院績效考核的設(shè)計及運行實證研究[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(5)：42-44.

5 孫歆.應(yīng)用信息技術(shù)再造患者滿意度評價系統(tǒng)[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011，32(2)：38-41.

6 袁浩，姜明.美國電子病歷“有效使用” 評價指標(biāo)體系[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2013，34(4)：12-16.

7 鄧世洲，王秀民，劉帆.基于病種的結(jié)構(gòu)化電子病歷探討[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012，33(7)：11-14.

8 余元龍，蘇韶生，程敏婷,等.運用多維度交叉索引技術(shù)分析病案首頁數(shù)據(jù)[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010，31(12)：31-33.

9 儲梁華，蘇穎奇，吉建偉.醫(yī)院臨床科室績效考核的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(5)：76-77.

10 孫曉佳.病案首頁填寫存在問題及改進(jìn)措施[J].實用醫(yī)藥雜志，2011，28(2)：182-183.

11 李忠澤，馬建華，馬曉峰.公立醫(yī)院科主任量化績效考評的方案設(shè)計與實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(2)：117-120.

Influence of Performance Evaluation for Quality Control of Front Sheet of Electronic Medical Records

HEWei,ZHAOHui-zhi,MAYan-kai,MAYun-na,WANGJun-ming,

ThePeople’sHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050051,China

In order to discuss the function of performance evaluation for quality control of front sheet of electronic medical records, 3 600 front sheets from January to March in 2014 and 3 600 front sheets from April to June in 2014 are extracted randomly in Hebei People’s Hospital, their error rates are compared. The results show that the error rates of seven basic information and seven medical information in the front sheets decrease with statistical significance.

Performance evaluation； Electronic Medical Records(EMR)；Front sheet of medical records；Quality；Improvement

2015-01-12

何偉，主治醫(yī)師，發(fā)表論文10篇，參編論著5部。

河北省衛(wèi)生與計劃生育委員會計劃內(nèi)項目“電子病歷首頁質(zhì)量控制及持續(xù)性改進(jìn)方法的研究”(項目編號：ZD20140439)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.05.008