髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效對比分析

沈建偉　戚飛成　余華晨

[摘要] 目的 分析髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 選取2013年1～12月在我院接受治療的86例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機分為髓內(nèi)釘組和鋼板組，分組治療后對所有患者行放射學(xué)檢查評估并對比評估結(jié)果。 結(jié)果 髓內(nèi)釘組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間、踝關(guān)節(jié)背屈以及脛骨對線明顯優(yōu)于鋼板組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后髓內(nèi)釘組僅發(fā)生畸形愈合、成角的患者與鋼板組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折對比于傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定能夠有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且術(shù)后愈合時間更短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 髓內(nèi)釘；傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定；脛骨遠(yuǎn)端骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0042-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of intramedullary nail and traditional steel plate screw internal fixation in treatment of distal tibial fracture. Methods A total of 86 patients with distal tibial fracture treated in our hospital from Jan to Dec 2013 were selected and randomly assigned to the intramedullary nail group and the steel plate group. All the patients received radiological examination after treatment and the results were compared and evaluated. Results The intramedullary nail group had significantly better results in operating time， intraoperative blood loss， healing time， ankle dorsiflexion and tibial rotational alignment than the steel plate group， with statistical significance （P<0.05）. Only malunion and angulation in the intramedullary nail group had significantly worst results than the steel plate group， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion Compared with traditional steel plate screw internal fixation， intramedullary nail can effectively reduce the complication rate in treatment of distal tibial fracture with shorter postoperative healing time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intramedullary nail； Traditional steel plate screw internal fixation； Distal tibial Fracture

脛骨遠(yuǎn)端骨折是由縱向壓力導(dǎo)致的下關(guān)節(jié)面骨折，是一種較為嚴(yán)重的脛骨骨折[1]。該骨折常常合并腓骨下段骨折，大大增加了治療的難度[2]。治療該骨折的手段很多，如中醫(yī)治療、鋼板螺絲內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、外固定等，各種治療方法各具優(yōu)勢[3]。中醫(yī)與外固定治療容易令患者產(chǎn)生復(fù)位丟失以及畸形愈合，髓內(nèi)釘與鋼板螺絲內(nèi)固定是目前對于患者脛骨移位十分明顯的脛骨遠(yuǎn)端骨折的常用治療手段，對此，我院對髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效進行深入對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～12月在我院接受治療的86例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，所有患者遠(yuǎn)側(cè)骨折長度均>4 cm，均屬于OTA/AO 43-A型骨折，其中高處墜落26例，車禍38例，運動損傷12例，其他原因10例。按數(shù)字表法隨機將所有患者分為髓內(nèi)釘組和鋼板組，其中髓內(nèi)釘組共46例，男29例，女17例，年齡27～59歲，平均（41.95±5.18）歲。鋼板組共40例，男27例，女13例，年齡28～57歲，平均（42.76±4.92）歲。兩組患者在一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都在骨折后48 h以內(nèi)由參與研究的醫(yī)生在透X線手術(shù)臺上對其進行手術(shù)，手術(shù)過程中用外固定鋼板架做患者骨折復(fù)位以及臨時固定。髓內(nèi)釘組采用髓內(nèi)釘對患者骨折處進行固定，固定時擴髓應(yīng)比髓內(nèi)釘半徑大0.5～0.75 mm并選用靜態(tài)鎖釘；鋼板組采用鋼板螺絲內(nèi)固定，先對患者進行腓骨復(fù)位固定，再從患者內(nèi)踝切口處插入鋼板，插入后根據(jù)患者骨折處復(fù)位情況對固定鋼板進行位置微調(diào)，調(diào)準(zhǔn)后確定患者骨折處每個方向?qū)ξ魂P(guān)系準(zhǔn)確后再在遠(yuǎn)、近兩端各用3～4枚螺釘對鋼板進行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

要求患者在手術(shù)后每4周到院行放射學(xué)復(fù)查并做放射學(xué)檢查評估直到患者痊愈，統(tǒng)計患者踝關(guān)節(jié)背屈、脛骨對線、切口并發(fā)癥以及刺激性疼痛情況，刺激性疼痛為患者體內(nèi)固定物引起的局部刺痛或壓痛。統(tǒng)計兩組中有骨折延遲愈合、不愈合、二次處理、感染以及畸形愈合的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

髓內(nèi)釘組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間、踝關(guān)節(jié)背屈以及脛骨對線明顯優(yōu)于鋼板組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組在并發(fā)癥發(fā)生率與刺激性疼痛發(fā)生率方面相差不大，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥以及二次處理情況

術(shù)后髓內(nèi)釘組只有發(fā)生畸形愈合、成角的患者與鋼板組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者在其他并發(fā)癥以及二次護理情況上相差不大，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的方式仍然存在很大爭議，一部分專家認(rèn)為雖然使用傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定比較容易感染且骨折愈合時間會增加，但該手段能夠很好的復(fù)位以及加強固定[4，5]。髓內(nèi)釘是一種剛成熟的治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手段，一些專家認(rèn)為采用髓內(nèi)釘手段治療雖然在打入主釘時并不能及時復(fù)位，但其可有效地降低患者感染的風(fēng)險[6]。

本文通過對兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間、踝關(guān)節(jié)背屈以及脛骨對線明顯優(yōu)于鋼板組，而兩組在并發(fā)癥發(fā)生率與刺激性疼痛發(fā)生率上相差不大，這符合郝博川等的報道[7]。說明髓內(nèi)釘手段治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折療效要優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定治療手段。髓內(nèi)釘手術(shù)時間較傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定更短主要是由于后者需要對患者骨折處實施更長的切口，而且對患者軟組織分離和骨膜剝離面積更大，這也解釋了傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定在手術(shù)中出血量遠(yuǎn)大于髓內(nèi)釘組，且感染風(fēng)險更大。國外M Chowdhry、K Porter[8]的相關(guān)報道表明，對脛骨遠(yuǎn)端骨折采用鋼板固定可以提供較好的復(fù)位與較強的固定，但其缺點也較為明顯，容易破壞患者骨膜外的血供，增加感染的風(fēng)險。在生物力學(xué)上，鋼板的固定強度要遠(yuǎn)高于髓內(nèi)釘，但髓內(nèi)釘折彎負(fù)荷能力以及失敗能量要高于鋼板固定，這從文章對兩組患者踝關(guān)節(jié)背屈以及脛骨對線的分析中可以看出，且鋼板固定在手術(shù)操作過程中，并沒有像髓內(nèi)釘手術(shù)操作一樣暴露骨折端，而是對其越過了，較大程度地保護了患者骨折端的血供。髓內(nèi)釘踝關(guān)節(jié)背屈度數(shù)明顯大于鋼板固定，表明髓內(nèi)釘固定在患者骨折愈合期間，其活動能力要強于鋼板固定的患者，由于其負(fù)荷能力更強，患者在刺激性疼痛發(fā)生率上也低于鋼板固定組。有相關(guān)研究報道[9]表明，傳統(tǒng)鋼板螺絲固定容易造成患者發(fā)生感染的主要原因就是由于該治療方式需要對患者骨折部位進行較長的切口且廣泛剝離，這種方式雖然取得了良好的力線以及高強度的固定，同時也喪失了患者組織的靈活性。通過本文對兩組患者在治療后并發(fā)癥以及二次處理情況對比情況可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后髓內(nèi)釘組只有發(fā)生畸形愈合、成角的患者與鋼板組相差比較明顯，而兩組患者在其他并發(fā)癥以及二次護理情況上相差不大，這符合Apipop等[10]的研究報道。該研究報道驗證了傳統(tǒng)鋼板螺絲固定容易引起患者感染及一系列并發(fā)癥。但是本研究結(jié)果依然存在許多問題，比如納入患者病例種類情況多樣，同種種類的樣本量相對較少，統(tǒng)計結(jié)果并不能準(zhǔn)確地將兩種治療方法在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效量化，所以對于傳統(tǒng)螺絲鋼板固定手段在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具體應(yīng)大于髓內(nèi)釘多少，在減少術(shù)后并發(fā)癥方面髓內(nèi)釘有無臨床意義需要更大的樣本量對其進行嚴(yán)格的Meta加權(quán)統(tǒng)計學(xué)分析。有相關(guān)報道研究顯示[11]，髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折在痊愈后兩年內(nèi)骨折處再次損傷的發(fā)生率要低于傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定治療方式。此外，在Jung S等的報道[12-16]中也能找到相同結(jié)論。

綜上所述，髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折比傳統(tǒng)鋼板螺絲內(nèi)固定能夠更有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且術(shù)后愈合時間更短，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-24）