379例老年口腔種植患者的臨床觀察與分析

林　毅， 何添榮， 陳希楠

379例老年口腔種植患者的臨床觀察與分析

林毅， 何添榮， 陳希楠

摘要:目的探討老年口腔種植的臨床特點及治療要點。方法分析379例老年種植患者的病例資料，對其術(shù)前全身及局部情況進行評價分類。統(tǒng)計不同手術(shù)方式的例數(shù)以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。所有病例隨訪5年以上，計算不同時間點的種植體留存率。結(jié)果所有患者均成功接受種植體植入手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)嚴重的全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥包括：上頜竇黏膜穿孔8例，術(shù)中術(shù)后出血12例，術(shù)后創(chuàng)口感染15例，經(jīng)相應(yīng)處理后均正常度過愈合期。隨訪3年,種植體的累積留存率為94.8%，5年為94.0%。結(jié)論通過對老年患者詳盡的術(shù)前評估，積極治療系統(tǒng)性疾病，選擇合理及相對簡單的種植方案，老年患者的種植手術(shù)可以取得令人滿意的效果。

關(guān)鍵詞:老年人； 疾??； 口腔； 牙牙合； 牙缺失； 牙種植； 義齒

作者單位: 福建省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院 口腔科，福州350001

隨著社會的進步和醫(yī)療衛(wèi)生保健水平的提高，我國已成為世界上擁有最多老年人口的老齡化國家。牙列部分或全牙列缺失多見于老年人，嚴重影響生活質(zhì)量?？谇环N植技術(shù)作為目前修復(fù)牙列缺失最為理想的療法，近年來受到越來越多老年患者的青睞。與年輕患者相比，老年患者具有口腔余留牙情況更為復(fù)雜、骨量不足、骨質(zhì)疏松以及常伴發(fā)全身疾病等特點，在種植設(shè)計及治療上更為棘手。如何在充分了解老年患者口腔頜面部老齡化特點的基礎(chǔ)上，正確處理老年患者全身與局部的關(guān)系，解決老年患者種植區(qū)骨量不足和骨質(zhì)疏松以及無牙頜種植修復(fù)設(shè)計等問題，是口腔種植醫(yī)師需要面對的新挑戰(zhàn)?，F(xiàn)筆者回顧性分析2001年1月-2014年1月收治的379位60歲以上的老年種植患者的臨床資料，報道如下。

1對象與方法

1.1對象379例中，男性211例，女性168例，年齡(67.7±6.8)歲(60～89歲)。其中高血壓病139例，藥物控制下血壓(134～159)/(79～99)mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，平均(150.1±6.1)/(92.8±3.9)mmHg；糖尿病98例，藥物控制下血糖(7.3±0.5)mmol/L(5.6～8.2 mmol/L)。納入標準：(1)牙列缺失或缺損患者；(2)年齡>60周歲；(3) 局部骨質(zhì)能為種植體提供初期穩(wěn)定性。排除標準：(1)患嚴重系統(tǒng)性疾病禁忌種植者：如未控制的嚴重糖尿病、高血壓病、心臟疾患，骨代謝疾病，頭面部放射治療史等；(2)未控制的牙周炎患者；(3)重度吸煙者(每日超過20支)；(4)磨牙癥患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備記錄患者的系統(tǒng)疾病史。對高血壓病患者(舒張壓>90 mmHg)術(shù)前根據(jù)血壓水平進行不同的處理：(1)輕度高血壓(收縮壓140～159 mmHg，舒張壓90～99 mmHg)，術(shù)前1 d睡前予安定5～10 mg口服；(2)中度高血壓(收縮壓160～179 mmHg，舒張壓100～109 mmHg)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，血壓降至正?；蜉p度高血壓水平再行手術(shù)；(3)重度高血壓患者暫緩手術(shù)。了解糖尿病患者的病史、控制和檢測方法以及近期血糖水平。對于血糖控制在150 mg/dL以下者，手術(shù)前后積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；血糖控制不佳者(>150 mg/dL)，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，待血糖穩(wěn)定后再行種植治療。

對患者進行全面的口腔檢查，拍攝口腔全頜曲面斷層片和缺牙區(qū)根尖片，必要時行錐形束CT(CBCT)檢查，明確缺牙區(qū)牙槽骨條件，并按Lekholm-Zarb骨質(zhì)分類法分類，了解缺牙區(qū)鄰牙的牙體牙髓狀況以及全口牙周情況，對可疑患牙進行治療，術(shù)前行牙周潔治及齦下刮治。進行口腔衛(wèi)生宣教，使患者掌握自我控制菌斑的方法。

1.2.2手術(shù)方法種植體采用士卓曼種植系統(tǒng)(瑞士Straumann AG)的實心螺紋柱狀種植體及登騰種植系統(tǒng)(朝國Dentium)的Superline根形種植體。手術(shù)在心電監(jiān)護下進行，必要時請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護。手術(shù)過程如下：(1)切口與翻瓣：常規(guī)消毒鋪巾，局麻下作牙槽嵴頂切口，并與鄰牙的溝內(nèi)切口相連。翻起全厚黏骨膜瓣，暴露術(shù)區(qū)，去盡骨表面粘連軟組織，修整尖銳的骨尖骨突。(2)種植窩制備：球鉆定位后用先鋒鉆預(yù)備，確定種植體的方向及植入深度。種植深度取決于術(shù)前X光測量確定的牙槽骨高度。使用擴孔鉆由細到粗逐級備洞。(3)種植體植入：順時針方向旋轉(zhuǎn)植入種植體，使種植體就位并達到必須的初期穩(wěn)定性。種植體植入根據(jù)具體情況采用埋入性或非埋入性愈合方式。對于骨質(zhì)密度較低的Lekholm-Zarb Ⅳ類及部分Ⅲ類骨質(zhì)患者，預(yù)備種植窩時采用骨擠壓技術(shù)。垂直向骨量不足時，采用短種植體植入以減少創(chuàng)傷，上頜后牙區(qū)骨高度不足的行上頜竇內(nèi)提升術(shù)。水平向骨缺損或者種植體植入后出現(xiàn)骨壁穿孔、開裂的，采用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后1周預(yù)防性使用抗生素，并予復(fù)方氯己定漱口水保持口腔衛(wèi)生。內(nèi)提升患者使用呋麻滴鼻液與妥布霉素滴眼液每2 h交替滴鼻，并囑避免用力擤鼻。

1.2.4修復(fù)3～6月愈合期后，拍口腔曲面斷層片和根尖片，并進行臨床檢查。若X線片顯示種植體周圍未見透射影像且臨床檢查無松動，則進行上部修復(fù)。取模時采取種植體水平取模，取模后1周進行修復(fù)的初戴。種植義齒上部結(jié)構(gòu)采取粘結(jié)固位或螺絲固位。

1.3隨訪及評價統(tǒng)計術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，包括上頜竇黏膜穿孔、不可逆的解剖損傷、出血。評價術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹、疼痛的劇烈程度。術(shù)后定期隨訪，隨訪時間為術(shù)后3，6，12，24，36及60月。統(tǒng)計第1，2，3，5年種植體的留存率。留存種植體的納入指標包括：臨床檢查無種植體松動；無疼痛或主觀上的不適；無種植體周圍感染；影像學(xué)檢查種植體周圍無連續(xù)性的透射影像。

2結(jié)果

2.1植入?yún)^(qū)域及種植體情況種植體總數(shù)713顆，上頜358顆，其中上前牙區(qū)85顆，上后牙區(qū)273顆;下頜355顆，其中下前牙區(qū)95顆，下后牙區(qū)260顆。短種植體(長度≤8 mm)共計75顆。

2.2骨質(zhì)分類情況根據(jù)Lekholm-Zarb骨質(zhì)分類，植入位點骨質(zhì)為Ⅰ類骨質(zhì)70個，Ⅱ類骨質(zhì)298個，Ⅲ類骨質(zhì)261個，Ⅳ類骨質(zhì)84個。

2.3外科技術(shù)245顆種植體植入時采用了骨擠壓技術(shù)，106顆采用了上頜竇內(nèi)提升技術(shù)，28顆采用了微創(chuàng)不翻瓣植入，86顆采用引導(dǎo)骨再生(GBR)技術(shù)，其余為常規(guī)外科程序植入。

2.4種植體留存率大部分種植體失敗脫落發(fā)生在治療后3年內(nèi)，隨時間推移，種植體脫落數(shù)量逐漸減少。18顆種植體在植入后第1年內(nèi)脫落，隨訪期第2，3年內(nèi)脫落的種植體數(shù)目為11和8顆。3年及5年以上累積留存率分別為94.8%及94.0%(表1)，且不同骨質(zhì)類型種植體留存率比較差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2)。

表1　種植體留存率

表2　植入位點骨質(zhì)及對應(yīng)植體脫落情況

不同骨質(zhì)類型種植體留存率比較，P<0.01.

2.5并發(fā)癥及處理治療過程中均未出現(xiàn)全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥包括上頜竇黏膜穿孔8例，穿孔較小，不影響植體植入，未予特殊處理；術(shù)中、術(shù)后出血12例，術(shù)中見明確出血點者予仔細縫扎嚴密縫合，局部牙周輔料覆蓋創(chuàng)面并局部壓迫止血；術(shù)后創(chuàng)口感染15例，予清理創(chuàng)口，生理鹽水沖洗，局部涂布碘甘油。

3討論

老年患者往往合并多種全身系統(tǒng)性疾病，尤其是在綜合醫(yī)院口腔科就診的老年患者，其比例往往高于普通人群[1]，以高血壓病最為常見，此類患者，術(shù)前應(yīng)明確血壓控制情況，有無規(guī)則服藥，有無合并其他器官的病變。血壓控制良好的患者，可常規(guī)進行種植體的植入手術(shù)。未經(jīng)控制的患者術(shù)中可能因緊張及手術(shù)刺激等誘發(fā)心腦血管意外，應(yīng)謹慎對待。在本研究中，只有極個別患者未經(jīng)過系統(tǒng)性治療，為保證安全，此類患者手術(shù)宜暫緩，先轉(zhuǎn)診內(nèi)科，待血壓控制穩(wěn)定后再行手術(shù)[2]。

糖尿病也是老年患者中較為常見的疾病之一，也應(yīng)引起種植醫(yī)師的重視。已有研究證實，糖尿病是影響種植體骨結(jié)合的風(fēng)險因素之一，原因是糖尿病患者的軟硬組織愈合能力較差、感染風(fēng)險較高。此類患者應(yīng)在血糖控制穩(wěn)定之后再行種植手術(shù)，并在術(shù)前和術(shù)后給予足量的抗生素，防止感染和創(chuàng)口不愈的發(fā)生，提高種植成功率[3-4]。

骨質(zhì)疏松癥也是一種常見的老年性骨代謝疾病，>60歲的人口中有1/3患骨質(zhì)疏松。在頜骨上表現(xiàn)為骨量減少、骨密度降低，一定程度上影響到種植手術(shù)方案的設(shè)計，但骨質(zhì)疏松癥并非種植手術(shù)的絕對禁忌證[5]。

老年患者復(fù)雜的全身狀況往往使得他們有較為復(fù)雜的用藥史。種植手術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)著重了解患者有無使用抗凝劑和抗骨質(zhì)疏松藥物。前者會改變患者的凝血功能，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血，因此在術(shù)前應(yīng)進行凝血功能檢查，術(shù)中做好止血措施，術(shù)后加強創(chuàng)口護理[6]。而抗骨質(zhì)疏松的二磷酸鹽類藥物已被證明會導(dǎo)致藥物性骨壞死，并對種植體的骨結(jié)合產(chǎn)生不良影響。其原理是通過抑制破骨細胞的活動達到避免骨質(zhì)流失的目的，破骨細胞在牙槽骨的改建中起到了至關(guān)重要的角色，二磷酸鹽類藥物干擾了正常的骨愈合和改建過程，而這種影響在靜脈使用時尤為明顯[7]。

老年人的口腔狀況也較年輕患者更為復(fù)雜，例如長期的牙周疾病導(dǎo)致出現(xiàn)各種缺牙類型，同時口腔內(nèi)的余留牙可能合并牙體牙周的問題，存在后續(xù)缺牙的可能性。而種植修復(fù)作為修復(fù)缺牙的有效方式之一，雖有其明顯的優(yōu)勢，但仍然不能完全替代活動義齒、固定橋等其他修復(fù)方式。因此，在術(shù)前評估時，應(yīng)全面考慮患者的口腔情況，結(jié)合患者的要求，選擇對患者最為有利的修復(fù)方案[8-9]。對于選擇進行種植修復(fù)的患者，應(yīng)針對其口腔內(nèi)可能存在的變化制定出“可升級”的方案，充分考慮口腔內(nèi)牙齒逐漸缺失的可能，設(shè)計的的種植修復(fù)體也應(yīng)能從單冠向種植橋過渡。

牙列缺失是老年患者常見的缺牙類型，其種植修復(fù)的設(shè)計方案較為靈活。對于全身情況允許，且局部骨質(zhì)條件良好的患者，可以設(shè)計為種植體支持的全口、半口固定義齒。對于全身情況較為復(fù)雜的患者，應(yīng)設(shè)計相對簡化的方案：如2～4顆種植體支持的覆蓋義齒，修復(fù)到第二前磨牙的短牙弓設(shè)計等[10-11]。前者可以在創(chuàng)傷最小的情況下解決義齒固位力不足的問題。而短牙弓的設(shè)計則可以使種植體的植入位點避開后牙骨量不足區(qū)域，簡化手術(shù)過程。

老年患者的牙槽骨在骨質(zhì)和骨量上都會存在一定的缺陷。對于骨質(zhì)密度的降低可以通過骨擠壓來提高種植體植入的初期穩(wěn)定性[12]。在本研究中，上頜后牙區(qū)植入位點骨質(zhì)多為Ⅲ～Ⅳ類，術(shù)中采用骨擠壓技術(shù)，可以使種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性，相應(yīng)延遲愈合期，保證種植體順利達到骨結(jié)合。種植手術(shù)的簡單化是種植技術(shù)的發(fā)展趨勢，這在老年患者骨量不足時更加具有指導(dǎo)意義。對于不能接受或者耐受骨塊移植、上頜竇外提升、下牙槽神經(jīng)移位等復(fù)雜骨增量技術(shù)的老年患者，采用覆蓋義齒、短牙弓等簡化設(shè)計方案，在手術(shù)時靈活應(yīng)用短種植體、上頜竇內(nèi)提升等方法[13-14]，既能保證種植成功率，又避免了對老年患者過大的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。此外在種植手術(shù)中，既要簡化手術(shù)程序，又要避開重要解剖結(jié)構(gòu)時，非常規(guī)的種植體斜行植入也是可以考慮的方案。All-on-4就是此類方案的代表，其效果已在臨床上得到了初步的驗證[15]。

綜上所述，老年患者因其全身和局部情況的限制，其種植手術(shù)具有一定的特殊性。但通過對患者的詳盡評估，積極治療全身系統(tǒng)性疾病，選擇合理及相對簡單的治療方案，老年患者的種植手術(shù)仍然可以取得令人滿意的效果。

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(編輯：何佳鳳)

Clinical Observation and Analysis of Implant Surgical

Procedure of 379 Elderly Patients

LIN Yi, HE Tianrong, CHEN Xinan

Department of Stomatology, Fujian Provincial Hospital, Provincial Clinic College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the implant surgical procedure of elderly patients.MethodsCollect and analyze clinical data of elderly patients who received implant therapy.ResultsAll patients received the implant successfully during the surgical procedure without serious systematic complications.Local complications included: sinus membrane perforation (8), bleeding during or after surgery (12), wound infection (15); all implants were restored after healing.5-year cumulative survival rate was 94.0%.ConclusionWith proper evaluation, sound treatment planning and quality care during the surgery, dental implant surgery can be uneventful for elderly patients.

KEY WORDS:aged; disease; mouth; dental occlusion; tooth loss; dental implantation; dentures

作者簡介:林毅(1968-)，男，主任醫(yī)師. Email:woaisiyang@tom.com

收稿日期:2015-03-30

中圖分類號:R322.41； R782.12； R783.4； R783.6； R787

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0330-04