不同單肺通氣方式在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

張　援, 廖婧華

不同單肺通氣方式在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

張?jiān)? 廖婧華

摘要:目的比較單腔氣管導(dǎo)管配合人工氣胸與雙腔支氣管導(dǎo)管在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用。方法選取擇期行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者100例，隨機(jī)分為Ⅰ組(單腔氣管導(dǎo)管組)和Ⅱ組(雙腔支氣管導(dǎo)管組)。Ⅰ組通過單腔氣管插管持續(xù)吹入二氧化碳實(shí)施人工氣胸實(shí)現(xiàn)單肺通氣；Ⅱ組通過雙腔支氣管插管實(shí)現(xiàn)單肺通氣。比較2組患者的插管時(shí)間、術(shù)野暴露程度、術(shù)后咽喉痛的發(fā)生情況及單肺通氣前(T1)、單肺通氣后1 h(T2)、單肺通氣結(jié)束時(shí)(T3)的血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道壓(Paw)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。結(jié)果Ⅰ組插管時(shí)間和術(shù)后咽喉痛發(fā)生率明顯低于Ⅱ組(P<0.05)；2組的術(shù)野暴露程度差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2、T3時(shí)間點(diǎn)Ⅰ組患者的PETCO2和CVP明顯高于Ⅱ組(P<0.05)；在T1時(shí)間點(diǎn)2組患者的PETCO2和CVP比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者的SpO2、Paw、HR和MAP比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論單腔氣管導(dǎo)管配合人工氣胸與雙腔支氣管導(dǎo)管均能有效安全地應(yīng)用于全腔鏡食管癌根治術(shù)中，但單腔氣管導(dǎo)管具有插管容易、耗時(shí)短、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率少等優(yōu)勢(shì)，在全腔鏡食管癌根治術(shù)中可推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:單肺通氣； 二氧化碳人工氣胸； 單腔氣管導(dǎo)管； 雙腔支氣管導(dǎo)管； 全腔鏡食管癌根治術(shù)

作者單位: 福建省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，福州350014

隨著胸外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡越來越多地應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中。而胸腔鏡手術(shù)的核心問題在于如何較好地暴露術(shù)野，同時(shí)能夠保障術(shù)中的良好通氣。良好的單肺通氣可以使非術(shù)側(cè)的肺順利通氣，維持氧合，術(shù)側(cè)肺萎陷，便于手術(shù)操作。本研究通過對(duì)100例全腔鏡下右側(cè)進(jìn)胸食管癌三野根治術(shù)患者的觀察，比較單腔氣管導(dǎo)管持續(xù)吹入二氧化碳(carbon dioxide, CO2)造成人工氣胸和傳統(tǒng)雙腔支氣管導(dǎo)管2種不同的單肺通氣方式,分析單腔氣管導(dǎo)管配合人工氣胸在全腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性與可行性。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2012年9月—2014年5月行全腔鏡下食管癌根治術(shù)患者100例，年齡(54.3±10.6)歲(45～70歲)，體質(zhì)量50～75 kg，ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，NYHA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分為2組，即Ⅰ組(單腔氣管導(dǎo)管組)和Ⅱ組(雙腔支氣管導(dǎo)管組)各50例。Ⅰ組年齡(53.4±11.2)歲(45～69歲)，Ⅱ組年齡(55.1±9.7)歲(45～70歲)?；颊邿o慢性阻塞性肺部疾病、心臟疾患等病史。排除條件：有困難氣道或一次氣管插管未成功者；術(shù)中單肺通氣時(shí)間>2 h者。當(dāng)外科手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致縱膈穿透左右胸腔相通時(shí)，應(yīng)立即停止正壓CO2充入，改為右側(cè)開胸手術(shù)，并退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意。

1.2方法入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，行左手橈動(dòng)脈穿刺置管并測(cè)壓，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)，于額顳部放置熵電極行熵指數(shù)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注(靜推)咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，靶控輸注丙泊酚3 μg/mL，行輔助呼吸，待熵值降至60以下根據(jù)分組情況行單腔氣管插管或雙腔支氣管插管后控制呼吸。所有氣管插管均由同一個(gè)熟練的麻醉醫(yī)師一次性成功完成。術(shù)中采用容量控制模式，呼吸頻率為14 min-1，潮氣量為8 mL/kg，術(shù)中吸入純氧2 L/min，吸呼比為1∶1.5，使用直流法連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)。麻醉維持：根據(jù)年齡和體質(zhì)量設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室濃度為3 μg/mL，恒速輸注瑞芬太尼10～20 μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨5 μg·kg-1·min-1，同時(shí)吸入1～1.3 MAC七氟醚維持，根據(jù)動(dòng)脈血壓、心率(heart rate,HR)及熵值變化調(diào)整瑞芬太尼和七氟醚劑量?；颊呷?0°左側(cè)臥位，均從右側(cè)進(jìn)胸，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。

Ⅰ組患者插入ID 7.5 mm或8.0 mm單腔氣管導(dǎo)管，深度22～24 cm，無需纖維支氣管鏡(纖支鏡)對(duì)位。待手術(shù)操作進(jìn)入胸腔后開始暫停通氣，予2 L/min CO2持續(xù)吹入右側(cè)胸腔，保持胸腔內(nèi)8～10 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)壓力形成人工氣胸，壓迫右側(cè)肺萎陷，必要時(shí)術(shù)者用肺鉗擠壓輔助肺內(nèi)殘氣排出。待術(shù)側(cè)肺萎陷后開始行單肺通氣，調(diào)整潮氣量為6 mL/kg，增加呼吸頻率至20 min-1。停止單肺通氣后恢復(fù)原呼吸參數(shù)(呼吸頻率14 min-1，潮氣量8 mL/kg)。

Ⅱ組患者插入35 F或37 F左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，在纖支鏡直視下精確定位，待手術(shù)體位固定之后再次用纖支鏡調(diào)整并確認(rèn)雙腔管位置，后改行單肺通氣。全程通氣維持呼吸參數(shù)(呼吸頻率14 min-1，潮氣量8 mL/kg)。

1.3觀察指標(biāo)記錄插管時(shí)間(從置入喉鏡到導(dǎo)管對(duì)位滿意所需時(shí)間)；單肺通氣時(shí)外科術(shù)野暴露和肺萎陷程度，均由同一外科主刀醫(yī)師描述評(píng)估(評(píng)估采用Campos法：1分：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露滿意；2分：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)雖殘存部分氣體，但無肺通氣，術(shù)野暴露較滿意；3分：術(shù)側(cè)肺未萎陷或小部分萎陷，影響手術(shù)操作)；術(shù)后患者清醒2 h后，詢問患者有無咽喉疼痛；記錄單肺通氣前(T1)、單肺通氣后1 h(T2)、單肺通氣結(jié)束時(shí)(T3)的相關(guān)呼吸指標(biāo)[SpO2、PETCO2、氣道壓(peak airway pressure，Paw)]及循環(huán)指標(biāo)[CVP、HR和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)]。

2結(jié)果

2.1一般資料2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。所有患者均順利完成氣管插管，術(shù)后清醒拔管，術(shù)后隨訪均無發(fā)生術(shù)中知曉。

2.2觀察指標(biāo)比較Ⅰ組插管時(shí)間明顯短于Ⅱ組，術(shù)后咽喉痛評(píng)分明顯低于Ⅱ組(P<0.05)，外科術(shù)野暴露程度差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表1　臨床資料比較

表2插管時(shí)間、術(shù)野暴露程度和術(shù)后咽喉痛的程度

Tab 2The time of intubation,surgical satisfaction and postoperative sore throat of two groups

分組t插管/s術(shù)野暴露程度(分)n術(shù)后咽喉痛(%)Ⅰ組20.13±3.06#1(1.04)17(34.0)#Ⅱ組131.3±14.811(1.12)38(76.0)

Ⅰ組:單腔氣管導(dǎo)管組；Ⅱ組：雙腔支氣管導(dǎo)管組.與Ⅱ組比較，﹟：P<0.05.

2.3呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較在T2、T3時(shí)間點(diǎn),Ⅰ組患者的PETCO2明顯高于Ⅱ組(P<0.05)；在T1時(shí)間點(diǎn)，2組患者的PETCO2比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者的SpO2和Paw比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，Ⅰ組患者的CVP明顯高于Ⅱ組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T1時(shí)間點(diǎn)，2組患者的CVP比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者的HR和MAP比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表3　呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

1 mmHg=133.3 Pa， 1 cmH2O=98 Pa.Ⅰ組:單腔氣管導(dǎo)管組；Ⅱ組：雙腔支氣管導(dǎo)管組.SpO2：血氧飽和度；PETCO2：呼末二氧化碳分壓；Paw：氣道壓力.與T1比較，□：P<0.05；同一時(shí)間點(diǎn)與Ⅱ組比較，△：P<0.05.

3討論

胸腔鏡手術(shù)的核心問題之一在于如何暴露術(shù)野使手術(shù)更加安全有效，這也是國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)領(lǐng)域一直探索的方向和熱點(diǎn)。雙腔支氣管內(nèi)插管是術(shù)中麻醉管理實(shí)現(xiàn)單肺通氣的傳統(tǒng)方法，隨著此模式的逐漸成熟，通過單腔氣管內(nèi)插管建立人工氣胸后，肺萎陷的程度更加充分，縱膈內(nèi)脂肪和淋巴結(jié)周圍的組織間隙也增寬，方便游離且出血量較少，同時(shí)可以將戳卡穿刺器適當(dāng)開放，這樣有利于將超聲刀和電凝鉤產(chǎn)生的煙霧排出，使術(shù)野更加清晰[1]。

表4　循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

1 mmHg=133.3 Pa.Ⅰ組:單腔氣管導(dǎo)管組；Ⅱ組：雙腔支氣管導(dǎo)管組.CVP：中心靜脈壓力；MAP：平均動(dòng)脈壓力；HR：心率. 與T1比較，□：P<0.05；同一時(shí)間點(diǎn)與Ⅱ組比較，△:P<0.05.

由于單腔氣管導(dǎo)管操作簡(jiǎn)單，插管花費(fèi)時(shí)間明顯低于雙腔管。有研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與氣管導(dǎo)管的周徑大小相關(guān)[2]。本研究應(yīng)用的雙腔支氣管導(dǎo)管周徑是35 F或37 F，而單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為7.5或8.0 mm，相當(dāng)于或小于周徑34 F，且雙腔管本身材質(zhì)較硬，術(shù)中體位的變動(dòng)也會(huì)加重導(dǎo)管本身對(duì)患者咽喉部、聲門及氣管壁黏膜的損傷，這些都是應(yīng)用單腔氣管導(dǎo)管患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生率較低的主要原因。本研究結(jié)果顯示，2種單肺通氣方式在外科術(shù)野暴露程度上無明顯差別，均能夠滿足手術(shù)的需要，其中Ⅰ組中有2例術(shù)野暴露較差，原因是人工氣胸時(shí)漏氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力不足所致，經(jīng)調(diào)整后都能取得良好的手術(shù)視野；而Ⅱ組中有5例術(shù)野暴露較差，后經(jīng)纖支鏡觀察發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置脫出，重新調(diào)整位置精確定位后術(shù)野暴露滿意，考慮可能是體位變動(dòng)時(shí)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管位置改變所致。另外，從公式R=8ηL/πr4中可以看出，在氣管長(zhǎng)度一定的情況下，導(dǎo)管半徑越小，氣道阻力越大。相關(guān)研究認(rèn)為，體型瘦小者行單肺通氣時(shí)，雙腔支氣管導(dǎo)管越細(xì)，氣道阻力也會(huì)相應(yīng)增加，不利于術(shù)側(cè)肺血流向健側(cè)肺的再分布及提高氧合[3]。因此，在對(duì)體型瘦小患者行單肺通氣時(shí)，單腔氣管導(dǎo)管比雙腔支氣管導(dǎo)管更有優(yōu)勢(shì)。

常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行機(jī)械通氣，在單肺通氣前(T1)2組患者的SpO2、PETCO2和Paw均在正常范圍。單肺通氣時(shí)Ⅰ組PETCO2明顯高于Ⅱ組,原因可能是人工氣胸時(shí)大量CO2被吸收導(dǎo)致二氧化碳分壓明顯升高，而PETCO2和二氧化碳分壓二者在腔鏡手術(shù)中具有良好的相關(guān)性[4]，PETCO2也相應(yīng)隨之升高;膨肺后恢復(fù)雙肺通氣時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，PETCO2在一段時(shí)間后可逐漸降至正常值。較長(zhǎng)時(shí)間的CO2人工氣胸有可能造成皮下氣腫、蘇醒延遲及增加氣栓的風(fēng)險(xiǎn)?？s短單肺時(shí)間，必要時(shí)暫停手術(shù)和人工氣胸行雙肺通氣，可以很好地降低這些風(fēng)險(xiǎn)。單肺通氣開始后，2組的Paw均較前升高，考慮雙腔支氣管導(dǎo)管的通氣管腔橫截面積在單肺通氣時(shí)只有雙肺通氣時(shí)的二分之一，根據(jù)氣流速度與導(dǎo)管橫截面積成反比，此時(shí)Paw比雙肺通氣時(shí)明顯增加；單腔氣管道導(dǎo)管的橫截面積雖然沒有變化，但人工氣胸時(shí)胸腔內(nèi)壓力持續(xù)維持在8～10 mmHg，Paw比雙肺通氣時(shí)明顯增加。本研究中，2組患者的SpO2比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Wong等將胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)的手汗癥患者分為單腔氣管導(dǎo)管組和雙腔支氣管導(dǎo)管組，發(fā)現(xiàn)前者并未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，而后者術(shù)中的氧合情況不如前者穩(wěn)定[5]。

由于人工氣胸的建立，胸腔內(nèi)存在一定壓力，不僅存在著氣栓、皮下氣腫及縱膈氣腫等風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生一定的影響[6]，對(duì)術(shù)者操作要求較高。據(jù)Wolfer報(bào)道，當(dāng)胸腔注入氣體、胸腔內(nèi)壓力<10 mmHg時(shí)，患者CVP增加而動(dòng)脈壓和HR均保持穩(wěn)定[7]。Ohtsuka等在微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)患者中采用CO2建立人工氣胸，在充氣速度2～3 L/min、胸內(nèi)壓8～10 mmHg的條件下，通過監(jiān)測(cè)循環(huán)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過程中，除了CVP、MAP、肺毛細(xì)血管楔壓輕微升高外，動(dòng)脈壓、HR、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果均無明顯變化[8]。在充氣流速2 L/min、維持胸內(nèi)壓8～10 mmHg的條件下，建立人工氣胸對(duì)機(jī)體造成的改變不影響其安全性，這在本研究中也得到證實(shí)。嚴(yán)格控制人工氣胸的流速、壓力及良好的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)能夠很好地預(yù)防和避免不良并發(fā)癥。

當(dāng)外科醫(yī)生在行淋巴結(jié)清掃時(shí)，由于單腔管的位置淺，對(duì)氣管隆突旁淋巴結(jié)無遮擋，使得左側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)暴露更充分，更有利于外科手術(shù)操作[9]。另外，單腔氣管導(dǎo)管較雙腔支氣管導(dǎo)管的價(jià)格便宜，在滿足手術(shù)需求的同時(shí)亦減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，單腔氣管導(dǎo)管行單肺通氣時(shí)，當(dāng)分泌物或出血量較多時(shí)，不能進(jìn)行有效的雙肺隔離和患側(cè)肺吸引，故不適用于肺內(nèi)操作，更適合于肺外胸腔鏡手術(shù)。由于人工氣胸對(duì)容量不足、左心功能不全等危重患者循環(huán)系統(tǒng)影響較大，甚至造成死亡等嚴(yán)重后果，因此對(duì)此類患者尤為慎用。

綜上所述，對(duì)于心肺功能正常的患者，在全腔鏡食管癌根治術(shù)使用單腔氣管導(dǎo)管配合人工氣胸行單肺通氣是安全有效的，與雙腔支氣管導(dǎo)管比較，具有插管時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率少等優(yōu)勢(shì),具有臨床推廣意義。

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(編輯:張慧茹)

Different Ways of Single-lung Ventilation

in Thoracoscopic-laparoscopic Radical Esophagectomy

ZHANG Yuan, LIAO Jinghua

Department of Anesthesiology, Fujian Provincial Cancer Hospital, Fuzhou 350014, China

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the application of single-lumen endotracheal tube matched with artificial pneumothorax and double-lumen endobronchial tube in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer.MethodsTo collect 100 patients with full endoscopic esophagus cancer, who are randomly divided into group Ⅰ (single-lumen endotracheal tube group) and group Ⅱ (double-lumen endobronchial tube group).In group Ⅰ, the carbon dioxide is steadily transmitted to achieve the single-lung ventilation through a single-lumen endotracheal intubation and artificial pneumothorax.In group Ⅱ, the single-lung ventilation is conducted through double-lumen endobronchial intubation.To compare the two groups patients’ intubation time, surgical satisfaction, postoperative sore throat, blood oxygen saturation (SpO2) in one hour that is separately before (T1) and after (T2) the single-lung ventilation and the end of single-lung ventilation (T3), end-expiratory carbon dioxide partial pressure (PETCO2), airway pressure (Paw), central venous pressure (CVP), heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP).ResultsThe intubation time and postoperative pharyngalgia in group Ⅰ was significantly lower than that of group Ⅱ (P <0.05).The visible range in operation has no significant difference.At the time point of T2and T3, the PETCO2and CVP in group Ⅰ were significantly higher than that of group Ⅱ (P <0.05).At the time point T1, the PETCO2and CVP difference between two groups has no statistical significance.The difference of SpO2, Paw, HR and MAP between the two groups at each time point has no statistical significance.ConclusionThe single-lumen endotracheal tube with artificial pneumothorax and double-lumen endobronchial tube, both of two single-lung ventilation modes are able to be effectively and safely used in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer, but the single-lumen endotracheal tube has many advantages, such as simple intubation, short needed time, less postoperative pharyngalgia rate and other advantages, therefore, it can be promoted in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer.

KEY WORDS:one lung ventilation； carbon dioxide artificial pneumothorax； a single-lumen bronchial tube； double-lumen endobronchial tube； radical treatment of full endoscopic esophagus cancer

作者簡(jiǎn)介:張?jiān)?1983-)，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email: qlzhy@163.com

收稿日期:2015-07-07

中圖分類號(hào):R319.1； R332.2； R655； R656； R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-4194(2015)05-0313-04