大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式及補(bǔ)償效果分析
——以L市為例

項(xiàng) 莉 羅會(huì)秋 潘 瑤 李 聰 張 穎

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 湖北武漢 430030

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·醫(yī)療保障·

大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式及補(bǔ)償效果分析
——以L市為例

項(xiàng) 莉 羅會(huì)秋 潘 瑤 李 聰 張 穎

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 湖北武漢 430030

目的：分析西部L市農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式及補(bǔ)償效果，為完善和推廣科學(xué)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式提出可行性建議。方法：對(duì)補(bǔ)償模式進(jìn)行政策分析，運(yùn)用受益率、患者自付費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等指標(biāo)分析大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果。結(jié)果：2013年L市大病醫(yī)療保險(xiǎn)受益率為3.2%，基金使用率為92%，不同區(qū)縣基金使用率差異較大。實(shí)行大病保險(xiǎn)后患者自付費(fèi)用下降明顯，該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合累計(jì)實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到84.8%，其中新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比已達(dá)68.9%，但同時(shí)新農(nóng)合基金出現(xiàn)赤字。結(jié)論與建議：科學(xué)設(shè)置起付線、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償范圍，取消封頂線，完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方案；采取措施減少大病醫(yī)療保險(xiǎn)地市統(tǒng)籌帶來(lái)的各區(qū)縣之間的不公平；實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式和新農(nóng)合補(bǔ)償模式的有效銜接。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)； 補(bǔ)償模式； 補(bǔ)償效果

大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。截至2013年底，我國(guó)已有近30個(gè)省份出臺(tái)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，130多個(gè)城市開展了試點(diǎn)，惠及人群已經(jīng)超過(guò)2億人。大病保險(xiǎn)擴(kuò)面在即，但我國(guó)對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)除了原則性的指導(dǎo)文件外，未對(duì)補(bǔ)償模式中的保障對(duì)象、補(bǔ)償比例、封頂線等作明確的界定，導(dǎo)致各地補(bǔ)償模式多元化?，F(xiàn)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式制度設(shè)計(jì)和制度實(shí)施效果如何，迫切需要分析，但由于我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施不久，因此相關(guān)研究多集中于政策解讀和分析，全面評(píng)估大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的研究尚未見報(bào)導(dǎo)。本文選取西部貴州省2013年第一批開始試點(diǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的地級(jí)市L市進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，通過(guò)典型案例分析，為完善和推廣科學(xué)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

2014年7月，通過(guò)對(duì)貴州省L市進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，從該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中收集了4個(gè)區(qū)縣農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用情況、補(bǔ)償人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償情況。利用Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，運(yùn)用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。搜集L市大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策文件，對(duì)主要利益相關(guān)者進(jìn)行訪談。從起付線、補(bǔ)償比例、封頂線和補(bǔ)償范圍等維度對(duì)補(bǔ)償模式進(jìn)行系統(tǒng)的政策分析，運(yùn)用受益率、患者自付費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等指標(biāo)分析大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果，構(gòu)建定性資料分析框架，用NVivo8對(duì)相關(guān)定性資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式分析

該市2012、2013年農(nóng)民年人均純收入分別為5 182元、5 934元，于2013年4月在新農(nóng)合基礎(chǔ)上開始啟動(dòng)農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋人群為個(gè)人年度單次或累計(jì)自付的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到5 000元。補(bǔ)償比例較高，達(dá)到了70%，封頂線也較高，已達(dá)到10萬(wàn)元，補(bǔ)償范圍中涉及的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用局限于符合新農(nóng)合規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。該市在新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)中還針對(duì)特定重大疾病病種提高了保障水平(表1)。

2.2 大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式實(shí)施效果分析

2.2.1 大病醫(yī)療保險(xiǎn)受益率和基金使用率

2013年L市大病醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平為28元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償10 435人，占新農(nóng)合住院補(bǔ)償人次的3.2%，全市大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率為91.78%。各區(qū)縣大病醫(yī)保占參合人數(shù)比例、大病醫(yī)保占住院補(bǔ)償人數(shù)比例、大病醫(yī)?；鹗褂寐示町愝^大。其中，A縣大病醫(yī)?；鹗褂寐蕛H為43.73%，而B縣已超支(表2)。

表2 2013年L市大病醫(yī)?；颊呤芤媲闆r和基金使用情況

2.2.2 大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平及效果

大病醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療費(fèi)用整體偏高，各區(qū)縣之間存在一定差異，報(bào)銷目錄外費(fèi)用所占比例整體并不高，但個(gè)別區(qū)縣達(dá)到了8%。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和報(bào)銷目錄外費(fèi)用所占比例相關(guān)性分析，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.166，P<0.001，醫(yī)療費(fèi)用和報(bào)銷目錄外費(fèi)用所占比例呈弱的正相關(guān)。該市新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大病患者實(shí)際補(bǔ)償比較高，已經(jīng)達(dá)到了68.9%，較高的實(shí)際補(bǔ)償比導(dǎo)致大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償前大病患者平均自付費(fèi)用并不高，為1 100.58元。大病保險(xiǎn)后患者自付費(fèi)用出現(xiàn)了較大比例的下降，平均僅有5 353.7元，該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)實(shí)際補(bǔ)償比已經(jīng)達(dá)到了84.8%(表3)。

2.2.3 大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施基礎(chǔ)分析

大病醫(yī)療保險(xiǎn)以新農(nóng)合為基礎(chǔ)，為了更好地分析該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果，我們對(duì)該市新農(nóng)合基金使用率和住院補(bǔ)償情況進(jìn)行了分析。2013年該市4個(gè)區(qū)縣新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平均較高，實(shí)際補(bǔ)償比已達(dá)到70%以上，但新農(nóng)合基金全面出現(xiàn)赤字。隨著新農(nóng)合保障水平的提高，該市住院補(bǔ)償受益率出現(xiàn)了不合理的增長(zhǎng)，各縣之間差異很大，B縣高達(dá)18.6%，D區(qū)只有9.0%。盡管新農(nóng)合補(bǔ)償政策一致，各區(qū)縣住院費(fèi)用和自付費(fèi)用水平差異較大，A縣低于其他各區(qū)縣，特別是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于D區(qū)(表4)。

表3 2013年L市大病醫(yī)保患者補(bǔ)償情況

表4 2013年L市新農(nóng)合住院患者補(bǔ)償情況

3 討論

3.1 L市大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式科學(xué)性分析

3.1.1 起付線設(shè)置

根據(jù)該市2013年大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，累計(jì)自付的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到5 000元，就可以獲得大病醫(yī)療保險(xiǎn)，該標(biāo)準(zhǔn)低于該市農(nóng)民年人均純收入(5 934元)。國(guó)家明確指出從災(zāi)難性衛(wèi)生支出角度出發(fā)，根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入確定農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線。但相關(guān)學(xué)者對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)提出了異議。有學(xué)者指出根據(jù)農(nóng)民人均純收入確定的災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于家庭非食品消費(fèi)支出40%的標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致大病保險(xiǎn)實(shí)際受益人群有限，風(fēng)險(xiǎn)分散效果不足。[1]也有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)槭杖氤势珣B(tài)分布，以人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)，意味著將有很大比例患者面臨疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。該市起付線稍低于農(nóng)民人均純收入，覆蓋人群相對(duì)比較充分，即使在新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較高，同時(shí)還對(duì)特定重大疾病病種住院患者提高了保障水平的基礎(chǔ)上，大病醫(yī)?；颊哒甲≡貉a(bǔ)償人數(shù)比例仍達(dá)到了3.2%。

但該市在確定大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償額度時(shí)，大病患者合規(guī)自付費(fèi)用僅扣除了1 000元的起付線, 并不是超過(guò)了5 000元以上的合規(guī)自付費(fèi)用按照70%比例補(bǔ)償，這樣雖然會(huì)進(jìn)一步提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際補(bǔ)償比，但會(huì)誘導(dǎo)住院患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，因?yàn)橐坏┳愿顿M(fèi)用超過(guò)5 000元，會(huì)得到較多數(shù)額的大病補(bǔ)償，造成“懸崖”效應(yīng)，給大病醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)較大的資金壓力。

3.1.2 大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例

該市實(shí)行統(tǒng)一補(bǔ)償比例70%，大病患者往往醫(yī)療費(fèi)用水平差異較大，合規(guī)自付費(fèi)用最高達(dá)129.3萬(wàn)元，與平均值差異很大。如果對(duì)自付費(fèi)用越高的患者實(shí)行越高的補(bǔ)償比例，能夠更好地降低其自付費(fèi)用，有利于改善大病保險(xiǎn)制度的公平性。同時(shí)適當(dāng)調(diào)低低費(fèi)用段的補(bǔ)償比例，可以使有限的基金更多用于高費(fèi)用的大病患者，改善基金的使用效率。

3.1.3 補(bǔ)償范圍的界定

該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)合規(guī)住院自付費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，未把門診慢性病造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)考慮進(jìn)去，與我國(guó)目前大部分地區(qū)如湖北、吉林等地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍一致，僅有重慶等少數(shù)地區(qū)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的住院和門診慢性病自付費(fèi)用都能再次補(bǔ)償。災(zāi)難性衛(wèi)生支出多發(fā)于慢性病患者家庭[2]，目前該市和我國(guó)大多數(shù)地區(qū)一樣，新農(nóng)合慢性病門診補(bǔ)償水平較低，不納入門診慢性病費(fèi)用，可能影響大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障效應(yīng)，同時(shí)由于慢性病門診和住院補(bǔ)償水平差距加大，可能會(huì)加劇患者不合理住院現(xiàn)象的發(fā)生，降低衛(wèi)生資源配置效率。

該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)從補(bǔ)償效率出發(fā)，補(bǔ)償范圍并未擴(kuò)展為“合規(guī)費(fèi)用”，國(guó)家指出的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超越了基本醫(yī)保補(bǔ)償范圍，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，但我國(guó)目前僅見江蘇省大病醫(yī)療保險(xiǎn)超出新農(nóng)合報(bào)銷目錄。通常新農(nóng)合報(bào)銷目錄比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)小，難以滿足大病患者的實(shí)際需求[3]，即使在西部地區(qū)，該市某區(qū)縣大病患者報(bào)銷目錄外費(fèi)用所占比例達(dá)8%，而且前述結(jié)果表明醫(yī)療費(fèi)用越高的患者，報(bào)銷目錄外費(fèi)用所占比例越大，導(dǎo)致了沉重的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4]。

3.1.4 封頂線

該市只有3例大病醫(yī)療保險(xiǎn)患者需要補(bǔ)償?shù)念~度超過(guò)封頂線10萬(wàn)元/年，封頂線本是為了防范基金風(fēng)險(xiǎn)的一種做法，但同時(shí)會(huì)導(dǎo)致個(gè)別高費(fèi)用患者超過(guò)了封頂線以外的費(fèi)用需要全部自付，這種患者是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重，最需要獲得更好補(bǔ)償?shù)幕颊?。同時(shí)這種患者例數(shù)極少，造成的基金風(fēng)險(xiǎn)也非常有限，通過(guò)共付，已經(jīng)約束了大額醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，所以封頂線設(shè)置并無(wú)必要。

3.2 L市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果及推廣性分析

3.2.1 大病醫(yī)療保險(xiǎn)顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由于該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償僅扣除起付線1 000元，補(bǔ)償比例也較高，同時(shí)報(bào)銷目錄外費(fèi)用所占比例并不高，所以大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比較高。該市大病患者在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中不僅能夠享受到普通保障，同時(shí)部分特定重大疾病病種可以享受到較高的保障水平，導(dǎo)致該市大病患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平雖然仍低于全部患者，但是差距已經(jīng)較小，保障水平已較高。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的累加效應(yīng)使該市大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效減輕。

3.2.2 不同區(qū)縣間大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率差異較大

各區(qū)縣大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率差異較大，主要由于大病醫(yī)保占參合人數(shù)比例、占住院補(bǔ)償人數(shù)比例均差異較大，同時(shí)由于經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的自付費(fèi)用差異較大，導(dǎo)致人均補(bǔ)償額度差異也較大。2013年四個(gè)區(qū)縣農(nóng)民人均收入分別為5 404、5 828、5 576和7 653元，A縣由于經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)低下，同時(shí)相對(duì)偏遠(yuǎn)，尤其是該縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直注重醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，其醫(yī)療費(fèi)用水平一直低于其他區(qū)縣。其大病醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)所占比例低，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)低下，其基金使用率遠(yuǎn)低于其他各區(qū)縣。如果按縣為統(tǒng)籌層次實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)，與現(xiàn)行模式相比，A縣能較大幅度提高補(bǔ)償水平或者降低大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平。由于L市除了D區(qū)接近城區(qū)外，其余各區(qū)縣差異本身并不太大，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)水平的不斷提高和交通的不斷改善，各區(qū)縣醫(yī)療費(fèi)用的差異將逐步縮小，由于大病醫(yī)療保險(xiǎn)地市統(tǒng)籌帶來(lái)的區(qū)縣之間的不公平將得到有效控制。

3.2.3 L市大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式籌資需求較高，缺乏推廣性

L市大病患者通過(guò)參加新農(nóng)合已經(jīng)獲得了較高的保障水平，其自付費(fèi)用已經(jīng)有效降低，減輕了該市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基金壓力，但造成了該市新農(nóng)合基金的全面赤字。同時(shí)該市年初尚未完全啟動(dòng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年中實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)后，雖然對(duì)2013年啟動(dòng)前的本年度大病患者進(jìn)行了追溯補(bǔ)償，但仍有少數(shù)患者不知曉政策，又無(wú)法聯(lián)系上，未能實(shí)施大病補(bǔ)償。同時(shí)啟動(dòng)之初，由于政策尚未完全知曉，大病患者保險(xiǎn)因子并未完全釋放。在這些因素的影響下，L市2013年大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率已經(jīng)超過(guò)了90%。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平相對(duì)低下的地區(qū)，特別是并未充分實(shí)施重大疾病病種保障的地區(qū)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)患者所占比例、自付費(fèi)用水平將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于該市，如果按照該市補(bǔ)償模式，大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資需求將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)28元，帶來(lái)較大的籌資壓力。

4 建議

4.1 完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方案

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的提高，可以逐步把大病醫(yī)療保險(xiǎn)患者起付線從當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入適當(dāng)下調(diào)到收入中位數(shù)的水平，該起付線不僅是確定大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)象的依據(jù)，也是計(jì)算大病補(bǔ)償額度時(shí)應(yīng)扣除的費(fèi)用基值。可以根據(jù)患者自付費(fèi)用分段實(shí)行不同的補(bǔ)償比例，可以從50%開始，自付費(fèi)用越高，補(bǔ)償比例越高。取消大病醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線。同時(shí)除了住院自付費(fèi)用外，可以逐步把慢性病門診自付費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。合規(guī)費(fèi)用可以進(jìn)行適當(dāng)拓展，大病醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用可以按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍拓展或者設(shè)立不能補(bǔ)償?shù)那鍐?，通過(guò)排除法擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。

4.2 采取措施減少大病醫(yī)療保險(xiǎn)地市統(tǒng)籌帶來(lái)的各區(qū)縣之間的不公平

各區(qū)縣同步加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制，減少由于費(fèi)用控制力度不同帶來(lái)的各區(qū)縣醫(yī)療費(fèi)用水平和經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的自付費(fèi)用水平不同。如果地區(qū)內(nèi)差異確實(shí)很大，短期內(nèi)還難以克服，在實(shí)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金地市統(tǒng)籌管理時(shí)，各區(qū)縣大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線可以適當(dāng)有所區(qū)別，經(jīng)濟(jì)水平低的縣可以起付線稍低，以克服地區(qū)間的不公平。

4.3 實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式和新農(nóng)合補(bǔ)償模式的有效銜接

新農(nóng)合補(bǔ)償水平的不同決定了大病患者所占比例、大病患者自付費(fèi)用水平，大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式應(yīng)在新農(nóng)合基本醫(yī)保補(bǔ)償水平基礎(chǔ)上合理地確定起付線、補(bǔ)償比例，通過(guò)多重防線共同降低大病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平也應(yīng)隨著當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)償水平和大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平的變化而動(dòng)態(tài)調(diào)整。

[1] 朱銘來(lái), 宋占軍. 大病保險(xiǎn)對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(12): 4-7.

[2] Scheil-Adlung X, Carrin G, Juetting J, et al. What is the impact of social health protection on access to health care, health expenditure and impoverishment? A comparative analysis of three African countries[R]. 2006.

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[4] 鄭秉文， 張興文. 一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新:大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”分析[J]. 行政管理改革, 2013(6): 21-29.

(編輯 薛云)

Analyze compensation patterns and compensation effects of catastrophic disease insurance in L City

XIANGLi,LUOHui-qiu,PANYao,LICong,ZHANGYing

TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: This paper designs to analyze compensation patterns and compensation effects of catastrophic disease insurance in L City, and put forward feasible suggestions to improve the compensation patterns of catastrophic disease insurance. Methods: We combined the relevant policy documents to analyze compensation patterns, and used benefit rate, OOP and The effective reimbursement rate to analyze compensation effects of catastrophic disease insurance. Results: Catastrophic disease insurance benefit rate in L city in 2013 was 3.2%; Rates of NCMS fund unilization was 92%, which diversed from county to county. Patients’ OOP decreased significantly after reimbursement of catastrophic disease insurance; Catastrophic disease insurance and NCMS total effective reimbursement rate reached 84.8%; The NCMS compensation rate reached 68.9%, while fund incurred a financial deficit at the same time. Conclusion: Set deductibles, compensation rate and compensation range scientifically, and cancel ceiling level, improve the program of catastrophic disease insurance. Take measures to reduce the unfair between the districts and counties at city level. Establish effective link-up between catastrophic disease insurance and NCMS.

Catastrophic disease insurance; Compensation patterns; Compensation effects

國(guó)家自然科學(xué)基金(71203068); 湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策科研項(xiàng)目(ZC2012-3)

項(xiàng)莉，女(1972年—)，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策、醫(yī)療保障。E-mail：xllyf@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.006

2015-01-04

2015-01-22