18例肉芽腫性多血管炎的耳部表現(xiàn)及分析

張濱 張瑩 周卉 李明

18例肉芽腫性多血管炎的耳部表現(xiàn)及分析

張濱 張瑩 周卉 李明

目的總結(jié)18例肉芽腫性多血管炎(GPA)患者耳部癥狀并分析, 提高對本病的認(rèn)識。方法回顧18例有耳部癥狀的GPA患者的臨床資料, 分析其臨床表現(xiàn)及治療。結(jié)果18例患者以耳部表現(xiàn)起病者7例(38.9%), 病程中累及耳部的11例。10例患者進行了病理活檢, 其中經(jīng)皮肺穿刺活檢1例,為壞死性炎癥改變伴肉芽腫性炎；鼻病變活檢9例,為壞死性肉芽腫和血管炎改變。18例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療, 其中12例聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療, 癥狀均有明顯緩解。結(jié)論GPA的診斷依賴于臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查, 血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)對診斷有輔助作用。對于有耳部癥狀者,多學(xué)科共同診治, 有助于早期診斷和早期治療。

肉芽腫性多血管炎；耳部表現(xiàn)；診斷

肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)原稱為韋格納肉芽腫, 是一種壞死性肉芽腫性血管炎, 累及全身多系統(tǒng), 癥狀缺乏特異性, 首發(fā)癥狀多種多樣, 部分患者常以耳部癥狀為第一主訴。本研究通過對18例確診GPA患者的耳部癥狀進行分析和總結(jié), 以加強對該病的認(rèn)識, 做到早期正確診斷及合理治療?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

收集2004～2014年于濰坊市人民醫(yī)院確診為GPA的37例患者資料, 診斷均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者初發(fā)癥狀﹑病程中出現(xiàn)癥狀﹑實驗室檢查結(jié)果﹑治療方案, 對耳部癥狀進行詳細(xì)記錄。37例患者中出現(xiàn)耳部癥狀18例(48.6%), 其中男10例, 女8例。發(fā)病年齡14～69歲, 平均發(fā)病年齡51歲, 平均發(fā)病6(1～15)個月后確診。

2 結(jié)果

2.1 耳部表現(xiàn) 18例有耳部表現(xiàn)GPA患者中, 以耳部癥狀為首診7例(38.9%), 病程中出現(xiàn)耳部癥狀11例。見表1。

表1 18例GPA患者耳部癥狀及其發(fā)生率(n, %)

2.2 其他表現(xiàn) 7例以耳部癥狀為首診患者在病程中均出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：鼻塞﹑膿涕7例, 嗅覺減退5例, 鞍鼻1例,咳嗽﹑咳痰5例, 聲音嘶啞1例。

2.3 實驗室檢查 18例患者中, 血沉升高者16例,占88.9%；白細(xì)胞升高者8例,占44.4%；C反應(yīng)蛋白升高者13例,占72.2%；貧血發(fā)生者9例,占50.0%；腎功能異常(血肌酐或尿素氮升高)者2例,占11.1%；ANCA陽性者15例, 占83.3%。

2.4 影像學(xué)檢查 10例鼻竇冠狀位CT掃描顯示鼻竇內(nèi)息肉樣病變﹑鼻竇炎癥,胸部CT檢查顯示多發(fā)性或單發(fā)性結(jié)節(jié)狀陰影或腫塊者9例,胸腔積液2例。

2.5 病理檢查 10例患者進行了病理活檢, 其中經(jīng)皮肺穿刺活檢1例,為壞死性炎癥改變伴肉芽腫性炎；鼻病變活檢9例,為壞死性肉芽腫和血管炎改變。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 18例患者均給予糖皮質(zhì)激素治療, 其中12例聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療, 耳痛﹑耳鳴癥狀均有明顯改善。13例聽力減退患者中有11例在3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀緩解, 2例經(jīng)系統(tǒng)診治后聽力未見明顯改善。血沉﹑C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)不同程度下降, 10例患者胸部CT顯示雙肺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病變有不同程度的吸收。3例重癥患者累及肺腎接受大劑量甲潑尼龍沖擊治療, 1例病情控制激素逐漸減量, 2例因嚴(yán)重的肺部感染死亡。

3 討論

GPA最常的受累器官為上﹑下呼吸道和腎臟［1］, 但首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣, 故首診科室亦涉及廣泛,增加了診斷難度,延長了確診時間。文獻報道19%～61%的GPA患者病程中出現(xiàn)耳部癥狀［2］, 為首發(fā)者約33%［3］。其中最常累及中耳, 最常見的耳部癥狀為耳痛﹑耳鳴﹑聽力下降, 嚴(yán)重者耳聾；體征有外耳道分泌物﹑鼓膜增厚﹑鼓膜充血甚至穿孔［4,5］。而本組18例患者中, 最常見的癥狀為聽力減退和耳痛, 分別占72.2%和33.3%, 最常見的體征是外耳道流膿, 占22.2%。這些癥狀和體征缺乏特異性, 且耳部病變的組織病理常為慢性非特異性炎癥, 與常見的中耳炎的臨床表現(xiàn)相同, 因此增加了診斷的難度。但GPA患者的中耳炎多繼發(fā)于鼻部病變引起的咽鼓管阻塞, 聽力下降的機制尚不清楚, 推測可能與免疫介導(dǎo)有關(guān), 可能是中耳部存在肉芽組織或液體及聽骨改變引起傳導(dǎo)性障礙, 再者由于中耳血管炎﹑神經(jīng)炎發(fā)生也引起神經(jīng)性聽力障礙。故如不經(jīng)明確診斷, 癥狀多反復(fù)發(fā)作, 經(jīng)積極抗感染治療仍無效。這種情況應(yīng)警惕GPA的可能。此外,有文獻報道2.8%～43.0%患者累及內(nèi)耳, 可發(fā)生感音神經(jīng)性耳聾, 8%～10%的患者發(fā)生面神經(jīng)麻痹［2］。

GPA的診斷賴于臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查。本組7例以耳部癥狀為首診的患者最終確診均根據(jù)鼻腔﹑肺部等其他部位癥狀及活檢結(jié)果。另外, ANCA在本組的陽性率達83.3%, 文獻報道的陽性率為78%～100%［6］, 而c-ANCA的滴度與病情活動度相關(guān), 故ANCA可作為GPA診斷與治療觀察的參考指標(biāo)。因此, 當(dāng)耳部癥狀是本病的首發(fā)表現(xiàn)時, 尤其是反復(fù)發(fā)作﹑抗炎治療無效者, 應(yīng)盡早行ANCA的檢測和胸部影像學(xué)檢查, 并檢查鼻腔和鼻咽, 行病理活檢, 必要時進行肺或腎活檢, 有利于GPA的早期診斷。這樣可以改變病程, 有效減少破壞性改變, 降低疾病的活動度, 同時改善預(yù)后。

與其他自身免疫病相同, GPA目前尚無根治辦法, 當(dāng)前的治療觀點是以糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑為主。文獻報道應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療70%～90%可臨床緩解［7］。而本組患者確診后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療, 病情長期維持緩解。早期應(yīng)用上述治療, 可以提高聽力, 改善面神經(jīng)麻痹。對危重癥可應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。另外, 對于標(biāo)準(zhǔn)的治療方案療效不佳﹑病情持續(xù)活動者, 可應(yīng)用生物制劑如利妥昔單抗治療。影響預(yù)后的主要不良因素是高齡及不可逆的腎損害［8］, 本組2例死亡患者均為高齡并有肺腎等多臟器損害。

綜上所述, 臨床醫(yī)師特別是耳科醫(yī)師需提高對GPA的認(rèn)識,碰到有一系列耳部癥狀的患者時需考慮到有GPA的可能, 尤其是反復(fù)發(fā)作的中耳炎的患者, 可聯(lián)系風(fēng)濕?？漆t(yī)師會診, 明確有無其他系統(tǒng)表現(xiàn), 對同時出現(xiàn)鼻咽﹑肺﹑腎損害的患者早期進行ANCA﹑病理學(xué)等檢測協(xié)助診斷,以期早診斷,早治療, 只要及時確診, 并行積極合理的個體化治療,仍可有效地控制病情進展。

［1］Wieczorek S, Holle JU, Epplen JT. Recent progress in the genetics of Wegener’s granulomatosis and Churg-Strauss syndrome. Current Opinion in Rheumatology, 2010, 22(1):8-14.

［2］Takagi D, Nakamaru Y, Maguchi S, et al. Otologic manifestations of Wegener’s granulomatosis. Laryngoscope, 2002, 112(9):1684-1690.

［3］Alfio F, Devaney KO, Matti A, et al. Otological Wegener’s granulomatosis at the time of initial presentation: a potential diagnostic dilemma. Acta Oto-Laryngologica, 2003, 123(6):675-677.

［4］Abraham-Inpijn L. Wegener’s granulomatosis, serous otitis media and sinusitis. Journal of Laryngology & Otology, 1980, 94(7): 785-788.

［5］Calonius IH, Christensen CK. Hearing impairment and facial palsy as initial signs of Wegener’s granulomatosis. Journal of Laryngology & Otology, 1980, 94(6):649-657.

［6］Bakthavachalam S, Driver MS, Cox C, et al. Hearing Loss in Wegener’s Granulomatosis. Otology & Neurotology, 2004, 25(5): 833-837.

［7］Dufour JF, Le Gallou T, Cordier JF, et al. Urogenital manifestations in Wegener granulomatosis: a study of 11 cases and review of the literature. Medicine, 2012, 91(2):67-74.

［8］Mahr A, Girard T, Agher R, et al. Analysis of factors predictive of survival based on 49 patients with systemic Wegener’s granulomatosis and prospective follow-up. Rheumatology, 2001, 40(5):492-498.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.025

2015-08-25］

261041 濰坊市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(張濱 周卉李明)；濰坊市婦幼保健院(張瑩)