動(dòng)脈溶栓治療后循環(huán)急性腦梗死與靜脈溶栓的回顧分析

范百亞，康 靜，賀亞龍，馬世紅

溶栓是治療急性腦梗死最有效的方法，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷進(jìn)步和廣泛開展許多患者接受了動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，而無論是動(dòng)脈溶栓還是靜脈溶栓，都必須要在“時(shí)間窗”之內(nèi)進(jìn)行，這使很多患者錯(cuò)失了溶栓的時(shí)機(jī)。后循環(huán)急性腦梗死為缺血性腦卒中的危重癥，是急性腦血栓形成的重要類型，約占急性腦血栓形成的20%［1］，具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)。有報(bào)道后循環(huán)溶栓治療時(shí)間窗較長，可以延至發(fā)病后12 h，甚至更長［2］，而且后循環(huán)動(dòng)脈溶栓治療效果個(gè)體差異較大，曾有報(bào)道2 例分別發(fā)病72 h 和79 h 后開始溶栓治療，預(yù)后良好［3］。但經(jīng)動(dòng)脈溶栓和經(jīng)靜脈溶栓治療的效果差異尚不明確，為此我們對自2010 年7 月～2015 年1 月的后循環(huán)急性腦梗死患者經(jīng)動(dòng)脈溶栓和經(jīng)靜脈溶栓的療效進(jìn)行回顧性分析比較，旨在探討動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013 年4 月～2015 年1 月在我院采用尿激酶行責(zé)任血管動(dòng)脈溶栓的患者為動(dòng)脈溶栓組(IAT 組)，回顧2010 年7 月～2013 年3 月在我院采用rt-PA行靜脈溶栓的患者為靜脈溶栓組(IVT 組)作為歷史對照。其中，IAT 組39 例，年齡46～71 歲，平均59.1 ±10.8 歲，IVT組34 例，男21 例，女13 例，年齡44～69 歲，平均57.9 ±11.3歲。溶栓納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80 歲;(2)依據(jù)1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀和體征符合后循環(huán)急性腦梗死;(3)NIHSS 評分＞4 分;(4)頭部CT 平掃排除顱內(nèi)出血和新發(fā)低密度灶;(5)發(fā)病前21 d 內(nèi)無消化道、泌尿道等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史，14 d 內(nèi)無外科手術(shù)史，7 d 內(nèi)無腰穿或不可壓迫部位動(dòng)脈穿刺史;(6)無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，實(shí)驗(yàn)室檢查未見出血、凝血障礙;(7)收縮壓≤180 mmHg 或舒張壓≤100 mm-Hg;(8)患者家屬知情同意。

1.2 治療方法 治療前評估:兩組患者均在治療前完成神經(jīng)功能評估、NIHSS 評分、心電圖、血常規(guī)、凝血系列、血生化及頭部CT 等常規(guī)檢查。

IVT 組:應(yīng)用rt-PA 靜脈治療，以0.9 mg/kg 計(jì)算使用總量(最大劑量不超過90 mg)，先給予總量的10%靜脈推注，其余90%在60 min 內(nèi)持續(xù)靜滴輸入。

IAT 組:均在局麻下以Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F 動(dòng)脈鞘，全身肝素化，首先行全腦血管造影，明確責(zé)任血管部位及側(cè)枝循環(huán)情況。然后采用椎動(dòng)脈或微導(dǎo)管局部接觸性溶栓，起始予尿激酶(UK)10 萬U 靜注，再以1 萬U/min 持續(xù)微量泵泵入，總量為75～150 萬U，溶栓過程中造影觀察血管再通情況決定是否繼續(xù)溶栓，必要時(shí)予機(jī)械碎栓(共9 例)。

兩組溶栓結(jié)束后均進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療，同時(shí)接受低分子肝素鈉4000 IU，q12h 抗凝治療3 d。24 h 后復(fù)查頭部CT 或MRI。

1.3 療效判定 治療前、治療后即刻以及治療后3 m進(jìn)行NIHSS 評分，統(tǒng)計(jì)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料方差分析，兩兩比較采用LSD 法。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡以及住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組在性別構(gòu)成比以及高血壓、糖尿病、吸煙等構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IAT 組中有9 例接受機(jī)械碎栓治療。

2.2 兩組NIHSS 評分比較 與治療前比較，IVT 組和IAT 組治療后即刻以及治療后3 m NIHSS 評分均顯著減低，與治療后即刻比較，兩組治療后3 m NIHSS 評分均顯著減低;與IVT 組比較，治療后即刻以及治療后3 m IAT 組NIHSS評分均顯著減低(P 值見表2)。

表1 兩組一般資料比較

表2 溶栓前后NIHSS 比較

2.3 兩組病死率比較 IVT 組34 例患者中16 例(47.1%)于3 m 內(nèi)死亡，IAT 組39 例患者中7 例(17.9%)于3 m內(nèi)死亡，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.008)。

2.4 兩組出血并發(fā)癥比較 IVT 組并發(fā)出血4 例(10.3%)，IAT 組3 例(8.8%)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.836)。

2.5 兩組時(shí)間窗分析 發(fā)病至接受溶栓治療時(shí)間IVT組平均3.1 ±0.4 h，最長不超過6 h，IAT 組平均8.5 ±0.7 h，最長達(dá)37 h。

3 討論

后循環(huán)系統(tǒng)是腦干、小腦、丘腦和枕葉等重要部位的供血?jiǎng)用}，該部位一旦發(fā)生急性血栓形成將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，具有病死率高和致殘率高的特點(diǎn)，病死率可達(dá)75%～86%［4］。而在發(fā)病早期進(jìn)行溶栓治療是急性缺血性腦血管病非常重要的治療手段，可以起到使閉塞血管再通，恢復(fù)半暗帶區(qū)血流灌注，最大程度的降低神經(jīng)細(xì)胞的壞死和功能缺損，以降低患者的病死率和減輕神經(jīng)功能障礙。目前有許多動(dòng)脈溶栓治療的報(bào)道，但與靜脈溶栓相比［5］還沒有確切的結(jié)論。

本研究將兩組后循環(huán)急性腦梗死患者分別應(yīng)用動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓治療進(jìn)行比較，根據(jù)所得結(jié)果顯示，IAT 組3 m內(nèi)病死率17.95%明顯低于IVT 組47.06%，在存活患者中IAT 組神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于IVT 組，這可能與動(dòng)脈溶栓治療時(shí)溶栓藥物直接到達(dá)病變部位，局部藥物濃度高提高了血管的再通率有關(guān)，而且本組患者中動(dòng)脈溶栓時(shí)有9 例采取了機(jī)械碎栓術(shù)也有助于閉塞血管的再通。IAT 組平均溶栓時(shí)間長于IVT 組，而兩組溶栓后出血率沒有明顯差別，這與腦干比大腦皮質(zhì)更能耐受缺血，動(dòng)脈溶栓可以適當(dāng)放寬治療的時(shí)間窗的結(jié)論是一致的［2］。但I(xiàn)AT 組出血中有1 例是頭部CT見左側(cè)小腦半球有小片狀低密度影，發(fā)病27 h 接受治療的，可能與接受溶栓時(shí)間過長有關(guān)，所以筆者認(rèn)為當(dāng)CT 顯示有新鮮低密度灶時(shí)需慎重應(yīng)用溶栓治療。

總之，本研究中IAT 組無論從病死率還是溶栓后即刻及3 m 后神經(jīng)功能評估均優(yōu)于IVT 組，而對于動(dòng)脈溶栓的時(shí)間不應(yīng)僅以傳統(tǒng)的時(shí)間窗為界定標(biāo)準(zhǔn)，可能以急診開展MR 檢查評估半暗帶更為客觀。但該研究中IAT 組溶栓藥物為尿激酶，IVT 組溶栓藥物為rt-PA，雖然溶栓治療結(jié)果對比顯示IAT 組明顯優(yōu)于IVT 組，但缺乏采用不同溶栓方法使用同一種藥物對比分析;另外該樣本量較小，而究竟IAT 和IVT 治療孰優(yōu)孰劣還需在以后的臨床工作中有更多較大樣本的試驗(yàn)證實(shí)。

［1］賈建平，崔麗英，王 偉.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.176.

［2］繆中榮.后循環(huán)急性血栓形成動(dòng)脈溶栓治療的時(shí)間窗究竟有多“寬”［J］.中國腦血管病雜志，2008，1(8):362-365.

［3］Cross DT，Moran CJ，Akins PT，et al.Relationship between clotlocation and outcome after basilar artery thrombolysis.AJNR［J］.1997，18:1221-1228.

［4］黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.11.

［5］Lindsberg PJ，Soinne L，Tatlisumak T，et al.Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion［J］.J Am Med Assoc，2004，292:1862-1866.