電子病歷的構(gòu)成及在門(mén)診中的應(yīng)用探討

郗群 李睿

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州，730030

電子病歷的構(gòu)成及在門(mén)診中的應(yīng)用探討

郗群 李睿

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州，730030

摘要電子病歷是對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)、全面的記錄，是教學(xué)、醫(yī)療的重要資源，在查詢工作、看病掛號(hào)、門(mén)診費(fèi)用管理、藥房發(fā)放藥品登記、門(mén)診醫(yī)生看病中發(fā)揮了重要的作用。本文論述了電子病歷的產(chǎn)生、發(fā)展、組成，以及在醫(yī)療方面的應(yīng)用，探討電子病歷存在的不足。我國(guó)在電子病歷的研究與應(yīng)用方面與國(guó)外差距較大，應(yīng)盡快使電子病歷朝著系統(tǒng)化、智能化、集成化、網(wǎng)絡(luò)化、分布化的趨勢(shì)發(fā)展。

關(guān)鍵詞病歷管理；門(mén)診；信息系統(tǒng)

Exploration on the Composition and Application of Electronic Medical Records in Clinic

Xi Qun et al

SecondHospital,LanzhouUniversity,Lanzhou, 730030

AbstractThis paper discusses the generation, development and the composition of electronic medical records, as well as its application in the medical aspects, to explore the existing problems and future development. The electronic medical records can systematically and comprehensively record the processes of occurrence, development and treatment of diseases, which is an important resource for education and medical care. Besides, electronic medical records plays an important role in information query work，making appointment with a doctor, management of medical expenses statistics and verification, the pharmacy drug registration and seeing clinic doctors. However, there are still some problems and deficiencies. Our country's study and application of electronic medical records have a big gap, comparing with that of foreign countries. In the future, the electronic medical records should develop towards a systematic, intelligent, integrated, networked and distributed trend as soon as possible.

Key WordsElectronic Medical Records; Clinic; Information System

電子病歷是隨著信息技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的一種新式病歷，是醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要因素之一。理想的電子病歷具有以下兩個(gè)特征：①患者具有絕對(duì)的權(quán)限管理使用電子病歷，未經(jīng)授權(quán)，任何人包括醫(yī)務(wù)工作者均不得使用患者的電子病歷信息。獲得授權(quán)的人員，可以根據(jù)需要查詢相關(guān)信息，最大限度地獲得患者的完整信息。②電子病歷還可以根據(jù)設(shè)定的閾值對(duì)患者的健康做出反應(yīng)，對(duì)于超出閾值的結(jié)果，則會(huì)報(bào)警提示，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診療活動(dòng)及時(shí)做出調(diào)整。20世紀(jì)90年代，電子病歷在國(guó)外的應(yīng)用已日漸成熟，并且取得不錯(cuò)的成績(jī)。國(guó)內(nèi)對(duì)電子病歷的開(kāi)發(fā)應(yīng)用則是在21世紀(jì)初，最早的電子病歷是在軍隊(duì)醫(yī)院廣泛使用的“軍字一號(hào)”工程[1]。此后，武警福建省總隊(duì)醫(yī)院于2001年8月正式啟用“軍衛(wèi)一號(hào)”，并通過(guò)“軍衛(wèi)一號(hào)”進(jìn)行病歷和醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)；2002年1月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院開(kāi)始使用電子病歷，取得良好的效果。本文對(duì)電子病歷的概念、組成、必要性及在門(mén)診中的應(yīng)用做了簡(jiǎn)要綜述。

1 電子病歷的概念

在不同的地域，電子病歷有不同的稱謂，所反映出來(lái)的相關(guān)內(nèi)容及作用也有所差異。例如美國(guó)稱電子病歷為基于計(jì)算機(jī)的病人記錄(Computer-Based Patient Record，CPR)，定義CPR為記錄個(gè)人的健康情況及相關(guān)醫(yī)療信息，是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、治療的主要信息來(lái)源；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)則稱電子病歷為電子的病人記錄(Electronic Patient Record，EHR)，并定義為通過(guò)電腦將所有健康信息進(jìn)行加工處理而成的信息庫(kù)。PHR的全稱為“Personal Health Record”，譯為個(gè)人健康檔案記錄，是有患者本人建立的所有診療記錄，主要包括個(gè)人的身體狀況和就診記錄。PHR的信息源一方面來(lái)自患者本人的個(gè)人記錄，另一方面來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記載。PHR的所有權(quán)屬于患者本人，未經(jīng)允許，任何機(jī)構(gòu)不得以任何理由查看、使用。在我國(guó)，統(tǒng)一稱電子的醫(yī)療記錄(Electronic Medical Record，EMR)、EPR、CPR為電子病歷，主要用來(lái)記載患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過(guò)程及治療方案。此外，我國(guó)將EHR定義為電子健康檔案，用來(lái)記載每個(gè)人一生中所患的各種疾病、所做的各種檢查及各種保健措施。PHR主要是國(guó)外的稱謂，在我國(guó)幾乎沒(méi)有這種提法。盡管EMR、EPR、CPR統(tǒng)稱為電子病歷，但是包含的內(nèi)容和管理權(quán)限卻不盡相同。一般來(lái)說(shuō)，CPR的管理權(quán)限屬于患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PHR的管理權(quán)限則為患者本人，EHR的管理權(quán)限則屬于政府衛(wèi)生部門(mén)[2]。電子病歷記錄著患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有相關(guān)信息，如果單純進(jìn)行簡(jiǎn)單記錄而不加以整理，則顯得雜亂無(wú)章，毫無(wú)價(jià)值而言。因此，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。電子病歷系統(tǒng)對(duì)電子病歷進(jìn)行加工處理，按照一定的順序記錄患者的相關(guān)信息，從而為臨床醫(yī)生提供參考。

2 電子病歷的構(gòu)成

盡管不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的組成有所差異，但基本都包括患者的首次病程記錄、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等幾個(gè)方面。電子病歷的實(shí)現(xiàn)依賴于電子病歷系統(tǒng)。參照北京大學(xué)首鋼醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，將電子病歷系統(tǒng)的組成劃分為門(mén)診管理子系統(tǒng)、住院管理子系統(tǒng)、兩者的交叉部分3個(gè)部分。

2.1 門(mén)診管理子系統(tǒng)

2.1.1 門(mén)診掛號(hào)部分。主要負(fù)責(zé)門(mén)診病人的掛號(hào)、退號(hào)問(wèn)題，對(duì)第一次來(lái)醫(yī)院進(jìn)行治療的患者進(jìn)行相關(guān)關(guān)信息的登記、錄入，有條件的向患者發(fā)放就醫(yī)卡，并建立患者的初次門(mén)診病歷。

2.1.2 信息查詢部分。信息查詢部分主要由以下幾個(gè)模塊組成：①收費(fèi)人員根據(jù)電子病歷上的檢查項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)的劃價(jià)及確認(rèn)；②藥房發(fā)藥人員根據(jù)患者的收費(fèi)處方在電子病歷上進(jìn)行收費(fèi)情況的查詢，對(duì)有誤的地方及時(shí)與門(mén)診收費(fèi)處進(jìn)行溝通；③患者可以根據(jù)自己的需要，在自助查詢機(jī)上查看電子病歷，了解自己的病情以及相應(yīng)醫(yī)囑。見(jiàn)圖1。

圖1 門(mén)診管理子系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

2.2 住院管理子系統(tǒng)

2.2.1 住院部分。住院處的工作人員根據(jù)電子病歷協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，并對(duì)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行連續(xù)記錄，對(duì)余額不足的患者在電子病歷上進(jìn)行登記備注。此外，還需將住院患者的相關(guān)信息傳送至病案管理和醫(yī)生工作站；進(jìn)行總結(jié)時(shí)，根據(jù)電子病歷進(jìn)行住院人數(shù)的統(tǒng)計(jì)、病床統(tǒng)計(jì)及收入統(tǒng)計(jì)工作等。

2.2.2 病區(qū)管理部分。此部分的主要功能有：①對(duì)住院、出院及轉(zhuǎn)院患者進(jìn)行登記；②為患者提供換床、掛床及包床等服務(wù)；③對(duì)各類醫(yī)囑進(jìn)行劃價(jià)并發(fā)送至相應(yīng)科室；④對(duì)各種住院患者在病區(qū)的常規(guī)費(fèi)用進(jìn)行記錄；⑤記錄患者的身體健康狀況；⑥自動(dòng)統(tǒng)計(jì)患者的費(fèi)用總和，及時(shí)提醒超出押金的患者充值；⑦對(duì)患者的每日用款記錄及護(hù)理清單進(jìn)行輸出打印。見(jiàn)圖2。

圖2 住院管理子系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

2.3 門(mén)診管理子系統(tǒng)與住院管理子系統(tǒng)交叉的部分

2.3.1 檢查科室部分。此部分的主要功能有：①及時(shí)安排好門(mén)診患者和住院患者的檢查事項(xiàng)；②將相應(yīng)的結(jié)果反饋給門(mén)診或者病區(qū)；③提供病歷模板及常用術(shù)語(yǔ)，方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各類結(jié)果的書(shū)寫(xiě)；④病區(qū)患者將費(fèi)用進(jìn)行累計(jì)記錄，持IC卡的門(mén)診患者可進(jìn)行刷卡，扣除檢查費(fèi)用；⑤定期統(tǒng)計(jì)檢查量及費(fèi)用收入情況。

2.3.2 檢驗(yàn)科室部分。此部分的主要功能有：①接收從病區(qū)或者門(mén)診傳送過(guò)來(lái)的申請(qǐng)單；②將數(shù)據(jù)傳送至系統(tǒng)上，病區(qū)或者門(mén)診可登陸查看結(jié)果；③定期對(duì)檢驗(yàn)量及收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。

2.3.3 病案管理和工作量統(tǒng)計(jì)部分。此部分的主要功能有：①對(duì)即將出院的患者進(jìn)行信息整理；②合并患者的多個(gè)病案號(hào)，使一個(gè)患者僅有一個(gè)病案號(hào)；③及時(shí)記錄病案的使用情況；④可根據(jù)用戶的不同需求提供不同的查詢組合；⑤綜合患者的數(shù)量，繪制直觀統(tǒng)計(jì)圖，便于觀察比較。

3 電子病歷的需求分析

3.1 醫(yī)院發(fā)展需求

與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷內(nèi)容更加詳細(xì)、準(zhǔn)確，有模板可以參照，書(shū)寫(xiě)速度快，在提高醫(yī)療效率及減少醫(yī)療差錯(cuò)上具有重要的意義。電子病歷所有操作均在電腦上進(jìn)行，極大的減少了成本支出，并且還可以提供工作量、患者檔案信息的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)提高醫(yī)療管理質(zhì)量、加快醫(yī)院建設(shè)具有重要的意義。在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(304醫(yī)院)中，信息系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，并在處理基礎(chǔ)業(yè)務(wù)中發(fā)揮了巨大的作用。以電子病歷為核心的電子病歷系統(tǒng)，通過(guò)各個(gè)版塊將廣泛的臨床數(shù)據(jù)條理化，解決了醫(yī)院信息化建設(shè)的一大難題。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，使同一醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)以及不同醫(yī)院的患者信息在患者允許的情況下，得以最大限度的共享，使遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)得以實(shí)現(xiàn)[3]。同樣，電子病歷解決了患者轉(zhuǎn)院治療繁雜的問(wèn)題，可以使轉(zhuǎn)診醫(yī)院在最短時(shí)間內(nèi)給患者安排合適的檢查和治療，避免了不必要的檢查，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)院的工作量。

3.2 功能需求

隨著信息技術(shù)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員對(duì)簡(jiǎn)單、有效、條理清晰的數(shù)字環(huán)境的需求越來(lái)越強(qiáng)烈。信息化建設(shè)的醫(yī)院，需要每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都有自己的角色分配，都有屬于自己的系統(tǒng)工作界面。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)，為每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、快捷的登陸界面。如今，臨床患者的數(shù)據(jù)繁多，醫(yī)務(wù)人員需要各式各樣的相關(guān)信息進(jìn)行診療輔助。例如，同一個(gè)患者有多種癥狀，需要進(jìn)行不同的處理，這就需要不同的醫(yī)務(wù)人員在同一臺(tái)電腦上操作，而如果沒(méi)有電子病歷系統(tǒng)，那么操作數(shù)據(jù)將會(huì)無(wú)規(guī)則地記錄在電腦上，想要瀏覽其中的結(jié)果是相當(dāng)困難的。醫(yī)院人員需有一個(gè)系統(tǒng)來(lái)輔助醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)施[4]。盡管有些醫(yī)院建立了信息系統(tǒng)，但是各部分是獨(dú)立運(yùn)行的，造成不同醫(yī)務(wù)人員重復(fù)同一工作，增加了工作量。而事實(shí)上，同一科室來(lái)看病的患者有很多共同癥狀，如果能夠提供一個(gè)模板給醫(yī)生提供參考，則會(huì)減輕醫(yī)生的工作量，縮短患者就診的時(shí)間，提高診治效率[5]。此外，門(mén)診護(hù)士可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)看到相應(yīng)的醫(yī)囑，安排護(hù)理工作，并及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者的情況進(jìn)行登記，提高了護(hù)理工作效率。

3.3 運(yùn)行需求

跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同工作已逐漸成為未來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向，而電子病歷的出現(xiàn)則極大推動(dòng)了跨醫(yī)院協(xié)同工作的進(jìn)程。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、檢查技術(shù)等方面具有一定的權(quán)威性，患者在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，在轉(zhuǎn)入小型醫(yī)院時(shí)可以作為參考，并提供相關(guān)的治療方案，減輕了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量，也為患者轉(zhuǎn)院治療提供了極大的便利。此外，對(duì)于有傳染病的患者，可以進(jìn)行記錄，并將數(shù)據(jù)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提供給衛(wèi)生防疫部門(mén)，及時(shí)做好防疫工作[6]。

4 電子病歷在門(mén)診中的應(yīng)用

4.1 查詢工作

查詢工作的主要操作對(duì)象是患者，包括需要掛號(hào)的科室、看病醫(yī)生的出診時(shí)間等。許多查詢工作需要通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)完成，比如醫(yī)生的簡(jiǎn)介、特長(zhǎng)及出診時(shí)間；而醫(yī)院的總體情況、格局等則不需要數(shù)據(jù)庫(kù)查詢。見(jiàn)圖3。

圖3 查詢工作的流程

4.2 看病掛號(hào)

患者看病掛號(hào)的主要流程是：患者確定自己需要掛的科室或者醫(yī)生，掛號(hào)人員根據(jù)掛號(hào)信息、掛號(hào)類別詢問(wèn)患者是否有IC卡，沒(méi)有IC卡的患者先發(fā)放IC卡。拿到IC卡后，如果患者所掛醫(yī)生或者科室通過(guò)查詢?nèi)杂袙焯?hào)名額，則允許掛號(hào)，沒(méi)有掛號(hào)名額的則不允許掛號(hào)?；颊咴趻焯?hào)處交費(fèi)拿到掛號(hào)條后，將掛號(hào)條交給護(hù)士站，護(hù)士站對(duì)掛號(hào)條進(jìn)行掃碼，確定看病順序。輪到患者看病時(shí)，患者將掛號(hào)條交給門(mén)診醫(yī)生。

4.3 門(mén)診費(fèi)用管理

門(mén)診醫(yī)生根據(jù)病情需要給患者開(kāi)檢查、檢驗(yàn)、處方等單子，患者拿著單子到門(mén)診收費(fèi)處繳納費(fèi)用，門(mén)診收費(fèi)處通過(guò)電子病歷對(duì)各種交費(fèi)單子進(jìn)行審核。患者拿著交完費(fèi)用后的單子到相應(yīng)科室進(jìn)行診療活動(dòng)，或者根據(jù)處方到藥房取藥。

4.4 藥房登記、發(fā)藥

患者拿著處方到藥房給工作人員，工作人員通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行掃碼，發(fā)現(xiàn)未交費(fèi)或者交費(fèi)有誤的處方，則不予發(fā)藥，需到門(mén)診費(fèi)用管理處改正后才可發(fā)藥。對(duì)于交完足量費(fèi)用的處方，則依據(jù)交處方的時(shí)間進(jìn)行排序。

4.5 門(mén)診醫(yī)生看病

患者做完各種檢查、檢驗(yàn)后， 化驗(yàn)單交給醫(yī)生，醫(yī)生通過(guò)電子病歷系統(tǒng)做出診斷，需要住院的打印住院申請(qǐng)單；對(duì)于需要做進(jìn)一步檢查的，則開(kāi)化驗(yàn)單讓患者交費(fèi)；不需要用藥和治療的，則不作任何處理；需要開(kāi)藥的，則填寫(xiě)藥物名稱、劑量、服用方式等并打印。

電子病歷對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等過(guò)程進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的記錄，是教學(xué)、醫(yī)療的重要資源，但是很容易造成患者隱私的泄漏。因此，需對(duì)上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)、定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、建立相關(guān)管理制度等，使電子病歷更好地為醫(yī)療事業(yè)服務(wù)。同時(shí)，與國(guó)外相比，我國(guó)在電子病歷的研究與應(yīng)用方面差距較大，應(yīng)當(dāng)盡快將電子病歷原型系統(tǒng)推向臨床，使電子病歷朝著系統(tǒng)化、智能化、集成化、網(wǎng)絡(luò)化、分布化的趨勢(shì)發(fā)展。

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(收稿日期2015-06-02;編輯程欣)

中圖分類號(hào)R197.323.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.025