微血管減壓術(shù)與伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果比較

周國平 余碧娟

1.江西省撫州市公安局刑科所，江西撫州 344000；2.江西省撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西撫州 344000

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指無明確原因引起的三叉神經(jīng)感覺根分布區(qū)陣發(fā)性疼痛，為臨床常見病、多發(fā)病，典型表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性“閃電樣”或“刀割樣”疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法眾多[1]。當(dāng)前外科治療效果不佳，藥物治療包括MVD 或針對三叉神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)的幾種姑息性破壞性措施，但只有短暫的緩解作用[2-3]。伽瑪?shù)蹲鳛檩^新的方法用來治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛已有多篇報(bào)道[4-6]。微血管減壓術(shù)已成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療的方法之一被廣泛探討[7-9]，而對于微血管減壓術(shù)與伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的研究較少，特別是國內(nèi)的研究鮮有報(bào)道。本研究通過綜合效果和安全性分析微血管減壓術(shù)與伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的差異，旨在為患者手術(shù)方法的選擇和流程管理提供更為科學(xué)的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2013 年12 月本院收治的82例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)MRI 檢查排除其他疾病繼發(fā)的三叉神經(jīng)痛。按照治療情況將入選患者分為微血管減壓術(shù)組（40 例）和伽瑪?shù)督M（42 例）。微血管減壓術(shù)組中，男14 例，女26 例；年齡為（59.2±13.4）歲；BMI 為（23.6±6.4）kg/m2；癥狀持續(xù)時(shí)間為（6.2±3.2）年；非典型綜合征特征占7%；左側(cè)16 例，右側(cè)24 例。伽瑪?shù)督M中，男15 例，女27 例；年齡為（60.2±11.4）歲；BMI 為（23.7 ±8.6）kg/m2；癥狀持續(xù)時(shí)間為（5.9±4.2）年；非典型綜合征特征占8%；左側(cè)17 例，右側(cè)25 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

伽瑪?shù)督M采用美國GE 1.5T MRI 定位，行1.5 mm層厚無間距軸位掃描，范圍為丘腦下部至延髓上部以顯示三叉神經(jīng)根部。選擇病灶的側(cè)三叉神經(jīng)根與橋腦連接處的前外2 mm 位置作為治療靶點(diǎn)，并且根據(jù)神經(jīng)根的檢查情況，選用1～2 個(gè)治療靶點(diǎn)，采用7BB 準(zhǔn)直器，周邊劑量38～45 Gy，靶區(qū)中心劑量75～90 Gy，等劑量曲線50%包繞，腦干邊緣劑量＜30，劑量12%左右。

微血管減壓術(shù)取健側(cè)臥位，在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，頸部略曲，使患側(cè)乳突與手術(shù)臺面大致平行并位于最高位置，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約10°，頭頂向下垂約15°，枕下乙狀竇后入路，耳后發(fā)際內(nèi)乙狀竇下豎切口，長為4～5 cm，并于乙狀竇后方鉆顱骨骨孔，直徑約為2.5 cm，“T”形剪開硬膜并懸吊，顯微鏡下挑開橋前池及枕大池蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，將小腦半球輕輕牽開，沿橋腦小腦角探查，仔細(xì)辨認(rèn)血管與神經(jīng)的關(guān)系，確定責(zé)任血管，顯微剪刀銳性分離蛛網(wǎng)膜，將血管游離推移，檢查無責(zé)任血管遺漏，無血管過度牽張、扭曲成角或形成新的壓迫后，嚴(yán)格止血，溫鹽水沖洗，縫合硬腦膜并關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)

以視覺模擬評分法（VAS）評估治療前及治療后1周和2 個(gè)月的疼痛程度，即在0～100 mm 長的直尺兩端分別以0 mm 表示“無疼痛”，以100 mm 表示“劇烈疼痛”，囑患者根據(jù)所感受的疼痛程度，在直尺上某一點(diǎn)作出標(biāo)記。

1.4 隨訪

患者術(shù)后的隨訪工作采取電話隨訪，隨訪時(shí)間12 個(gè)月，詳細(xì)記錄患者的癥狀及并發(fā)癥情況。

1.5 療效評定

依據(jù)Brisman 等[10]對三叉神經(jīng)痛的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，具體內(nèi)容如下。治愈：術(shù)后疼痛完全消失，疼痛緩解；顯效：術(shù)后疼痛緩解，偶爾服用藥物；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或服藥量減少，以及多支疼痛術(shù)后僅單支疼痛；無效：術(shù)后疼痛同術(shù)前，無緩解。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，緩解率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈率與緩減率的比較

微血管減壓術(shù)組的治愈率顯著高于伽瑪?shù)督M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.352，P=0.015）。兩組的緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.225，P=0.751）（表1）。

表l 兩組治愈率與緩減率的比較（n）

2.2 兩組治療后疼痛情況的比較

兩組治療后1、3 個(gè)月的疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微血管減壓術(shù)組治療后6、9、12個(gè)月的疼痛評分顯著低于伽馬刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后疼痛情況的比較（分，±s）

表2 兩組治療后疼痛情況的比較（分，±s）

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要特點(diǎn)是突然短暫的、嚴(yán)重的和經(jīng)常性的在一個(gè)或多個(gè)顱內(nèi)神經(jīng)的分支分布疼痛，通常由觸發(fā)因素誘發(fā)，如洗漱、剃須、刷牙等，典型的疼痛是最重要且直接有力的診斷依據(jù)[11]。Jannetta于20 世紀(jì)60 年代后期開創(chuàng)了微血管減壓術(shù)，相關(guān)研究[12]已證實(shí)其是針對病因行之有效的治療方法。微血管減壓術(shù)因其不損傷顱神經(jīng)，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是最接近病因的治療方法[13]，但由于受微血管減壓術(shù)術(shù)野的限制，其并發(fā)癥仍不容忽視，且責(zé)任血管的來源判斷有一定困難，常因術(shù)中責(zé)任血管的認(rèn)定錯(cuò)誤或遺漏而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，甚至導(dǎo)致手術(shù)無效。隨著神經(jīng)影像技術(shù)立體定向以及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，伽瑪?shù)兜闹斡蔬_(dá)到了44%～56%，緩解率更是達(dá)到了87.3%～91.0%[14-15]。盡管伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛起效慢，停藥時(shí)間長，但憑借其特有的非侵襲性、安全性和良好的緩解率也已成為三叉神經(jīng)痛的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的療效主要取決于靶點(diǎn)的選擇、定位的準(zhǔn)確性以及照射劑量的大小等，這已經(jīng)成為共識[16]。伽瑪?shù)兜姆派渲委焺┝渴窃诏熜c并發(fā)癥之間進(jìn)行選擇，多數(shù)醫(yī)生和學(xué)者認(rèn)為給予中心劑量70～90 Gy 是合理的治療劑量范圍，繼續(xù)加大照射劑量其有效率沒有明顯增加，但并發(fā)癥有增加趨勢[17-20]。對于發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈血管壓迫、搏動(dòng)刺激致典型三叉神經(jīng)痛者，行微血管減壓術(shù)是一種有效方法[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，微血管減壓術(shù)組的治愈率（80.0%）明顯高于伽瑪?shù)督M（47.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗(yàn)的積累，微血管減壓術(shù)疼痛緩解率已高達(dá)85%～99%，治愈率高達(dá)81%～98%[23-25]。血管壓迫已被證明是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要原因之一，特別是當(dāng)無致病誘因發(fā)現(xiàn)或重復(fù)治療未能達(dá)到滿意療效時(shí)[26-27]。研究顯示，壓縮血管有助于降低MVD 手術(shù)失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，因?yàn)楦鶕?jù)動(dòng)脈、靜脈大小和部位的不同，手術(shù)方法模式和外科手術(shù)過程各不相同[28-30]。兩組治療后1、3 個(gè)月的疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而6、9、12 個(gè)月的疼痛情況比較，差異具有顯著性意義，提示微血管減壓術(shù)比伽瑪?shù)吨委熜g(shù)后止痛效果更佳，經(jīng)過為期一年的隨訪證實(shí)，其止痛效果也是更為理想的方式。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要指出的是，術(shù)前面部有感覺損害者，術(shù)后長期止痛效果不佳[31]。微血管減壓術(shù)已得到公認(rèn)能夠緩解持續(xù)的疼痛和較低的術(shù)后發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，但是，微血管減壓術(shù)并不總是成功，仍然需要適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。一?xiàng)隨訪時(shí)間為6.2 年納入1204 例患者的研究顯示，術(shù)后無疼痛且無需任何藥物治療患者約為70%[2]。

本研究也同樣存在許多限制因素，具體如下。①由于醫(yī)院原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的例數(shù)限制，無法進(jìn)行大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)分析，接下來應(yīng)開展多中心、多學(xué)科的協(xié)作研究深入探討相關(guān)機(jī)制。②出院后患者的術(shù)后生存情況未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生存率的影響因素未探討。③患者入院前可能的干擾情況未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括是否治療后并發(fā)癥有相關(guān)的癥狀影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能受研究者主觀因素的影響。

綜上所述，微血管減壓術(shù)療效優(yōu)于伽瑪?shù)吨委?，且比伽瑪?shù)吨委熜g(shù)后止痛效果更佳。經(jīng)過隨訪證實(shí)，患者滿意度更高，可作為年輕患者治療的首選方法，但是，對于基礎(chǔ)情況差的高齡患者、不能耐受微血管減壓手術(shù)或全身麻醉的患者或并發(fā)癥狀嚴(yán)重的其他患者，伽瑪?shù)吨委熑允禽^好的姑息治療方式。

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