B超引導(dǎo)下對(duì)外周中心靜脈置管術(shù)后無菌性靜脈炎的影響

劉敏 白潔 鄭嬌雪

B超引導(dǎo)下對(duì)外周中心靜脈置管術(shù)后無菌性靜脈炎的影響

劉敏 白潔 鄭嬌雪

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下應(yīng)用塞丁格技術(shù)與常規(guī)行外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)對(duì)無菌性靜脈炎的影響。方法75例行PICC術(shù)的乳腺癌患者, 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組, 對(duì)照組(40例)行常規(guī)PICC置管, 實(shí)驗(yàn)組(35例)于超聲引導(dǎo)下應(yīng)用塞丁格技術(shù)行PICC置管, 觀察兩組行PICC術(shù)后無菌性靜脈炎的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組無菌靜脈炎發(fā)生率為0, 患者舒適度提高；對(duì)照組無菌靜脈炎發(fā)生率為15%。兩組無菌性靜脈炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論無菌性靜脈炎的發(fā)生與插管不暢、反復(fù)送管、攜管期間插管側(cè)上臂活動(dòng)度過大、維護(hù)期敷料選擇有關(guān)。超聲引導(dǎo)下應(yīng)用塞丁格技術(shù)行PICC置管, 可以減少無菌性靜脈炎的發(fā)生, 提高置管成功率, 增加患者舒適度, 保證治療有效進(jìn)行。

置管方式；外周中心靜脈置管術(shù)；無菌性靜脈炎

外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)為腫瘤患者提供了安全可靠的化療藥物輸注通道, 但據(jù)報(bào)道[1], 患者在接受PICC置管術(shù)后, 靜脈炎發(fā)生率較高, 臨床上多為無菌性靜脈炎。傳統(tǒng)的PICC置管方式穿刺點(diǎn)在肘關(guān)節(jié)下2～3 cm, 術(shù)后插管側(cè)上肢活動(dòng)受限、患者舒適度低、上肢的伸屈對(duì)置管血管壁易造成損傷, 非計(jì)劃拔管率增加。給患者帶來痛苦, 影響臨床護(hù)理工作, 本科自2011年7月開始對(duì)PICC置管采取不同的置管方式, 由PICC門診護(hù)士專人負(fù)責(zé)換藥, 探索和觀察乳腺癌化療間歇期無菌性靜脈炎的發(fā)生率及相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年7月～2012年7月本科收治的乳腺癌患者75例, PICC術(shù)后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組, 實(shí)驗(yàn)組35例, 均為女性乳腺癌患者, 年齡28～68歲；對(duì)照組40例,均為女性乳腺癌患者, 年齡30～65歲, 兩組患者的年齡、性別、病種、穿刺原因及靜脈炎程度等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 材料75例PICC導(dǎo)管均選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC產(chǎn)品, 長60 cm,4Fr單腔導(dǎo)管。導(dǎo)管固定選用施樂輝IV3000的10 cm×12 cm自粘性無菌輔料。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 ①對(duì)照組行常規(guī)PICC置管術(shù)：患者取平臥位, 手臂外展與軀干成90°, 首選貴要靜脈, 測量預(yù)插管長度及上臂臂圍。常規(guī)消毒, 以30°靜脈穿刺見回血后降低角度再向前推進(jìn)少許, 拔出針芯, 緩慢均勻送管至預(yù)插管長度,見回血后連接肝素帽固定。拍X片確定PICC導(dǎo)管尖端位置。②實(shí)驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)：患者取平臥位, 上肢外展90°, 用探頭探查肘關(guān)節(jié)上血管橫截面,首選貴要靜脈為靶向血管, 選擇合適導(dǎo)針器安放在探頭的導(dǎo)針槽上, 左手固定探頭位置, 右手持針穿刺, 見回血后分離穿刺針和導(dǎo)針器；右手植入導(dǎo)絲, 將置管鞘從導(dǎo)絲尾端穿過,自置管鞘置入導(dǎo)管, 調(diào)整至所需長度。予紗塊加壓, 無菌貼膜無張力固定導(dǎo)管, 術(shù)后拍攝X片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄。

1.3.2 PICC觀察及維護(hù)方法 兩組患者均于化療間歇期在PICC門診換藥, 由PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)：詳細(xì)詢問患者的感受,觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫及分泌物, 判斷有無全身或局部感染, 測量導(dǎo)管在體外的長度, 判斷導(dǎo)管位置, 對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚先用75% 的酒精消毒3 次, 再用 0.5% 碘伏消毒3 次, 消毒范圍為10 cm×10 cm, 待干后給予施樂輝IV3000的10 cm×12 cm自粘性無菌透明敷貼后連接新肝素帽。用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管及正壓封管, 并記錄導(dǎo)管情況[2]。

1.4 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)將靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛, 紅或腫, 靜脈無條索狀改變, 未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛, 紅或腫, 靜脈有條索狀改變, 未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛, 紅或腫, 靜脈有條索狀改變, 可觸及硬結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)觀察比較兩組無菌性靜脈炎發(fā)生率：對(duì)照組無菌性靜脈炎發(fā)生率為15%, 而實(shí)驗(yàn)組無菌性靜脈炎發(fā)生率為0,兩組無菌性靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.71, P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者靜脈置管無菌性靜脈炎發(fā)生率 (n, %)

3 討論

靜脈炎包括機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎,和輸入液體對(duì)患者血管內(nèi)皮損傷和細(xì)菌感染、血栓的形成有很大關(guān)系。PICC置管不同原因都會(huì)引起血栓, 如多次穿刺導(dǎo)致靜脈壁的損傷, 使導(dǎo)管和血管內(nèi)壁產(chǎn)生摩擦, 使正常血流受到阻斷, 使血栓成為血流感染原因。通過超聲導(dǎo)引可以提高穿刺的成功率, 降低肘彎對(duì)導(dǎo)管造成的不良影響, 使血管的內(nèi)皮損傷得到有效的減輕, 降低靜脈炎與血栓發(fā)生幾率。

PICC置管在長期靜脈治療及輸注高滲性、有刺激性的藥物治療如腫瘤化療、腸外高營養(yǎng)等方面應(yīng)用廣泛。無菌性靜脈炎是PICC置管術(shù)后常見的并發(fā)癥, 但不同的置管方式對(duì)外周中心靜脈置管術(shù)后無菌性靜脈炎的影響大為不同。對(duì)照組采用常規(guī)PICC置管術(shù),40例觀察者中有6例發(fā)生無菌性靜脈炎, 靜脈炎的發(fā)生率為15%, 其中發(fā)生Ⅰ級(jí)靜脈炎有1例, 經(jīng)熱敷后外涂喜療妥軟膏好轉(zhuǎn)；Ⅱ級(jí)靜脈炎有2例, 出現(xiàn)Ⅲ級(jí)靜脈炎的有3例, 均采用熱敷、50%硫酸鎂濕敷、靜脈炎處涂抹中藥制劑好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管術(shù), 無一例發(fā)生無菌性靜脈炎。本研究顯示使用B超引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)PICC置管術(shù)后的無菌性靜脈炎發(fā)生率。

對(duì)照組采用常規(guī)PICC置管術(shù), 術(shù)中采用盲穿, 穿刺成功與否與靜脈可見度、充盈度、護(hù)士穿刺技術(shù)有關(guān)。穿刺的準(zhǔn)確率得不到保證, 可能出現(xiàn)插管不暢、送管困難而致反復(fù)送管, 造成靜脈內(nèi)膜物理性損傷, 激發(fā)靜脈壁發(fā)生靜脈炎癥反應(yīng)。盲穿時(shí)對(duì)血管的選擇有限, 無菌性靜脈炎的發(fā)生與穿刺血管的選擇有關(guān)。據(jù)報(bào)道[4], 頭靜脈穿刺靜脈炎的發(fā)生率顯著高于貴要靜脈所致靜脈炎的發(fā)生率。究其解剖原因, 是因?yàn)轭^靜脈位于上臂外側(cè), 靜脈前粗后細(xì), 與腋靜脈有夾角,且其靜脈瓣較多；而貴要靜脈位于上臂內(nèi)側(cè), 靜脈較粗、直,靜脈瓣少。同時(shí), 穿刺點(diǎn)位于肘關(guān)節(jié)下方, 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度相對(duì)較大, 導(dǎo)管對(duì)血管的摩擦較多, 且患者出汗較多, 舒適度受到影響, 尤其是在夏天, 患者不得不穿上長袖衣服來掩蓋PICC置管部位, 影響患者美觀。

實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管術(shù),35例患者中無一例發(fā)生無菌性靜脈炎。B超引導(dǎo)下行PICC置管, 護(hù)士在可視B超下直觀地了解患者血管解剖位置, 提高了一針穿刺成功率。置管首選貴要靜脈, 穿刺部位在肘關(guān)節(jié)上方, 其貴要靜脈較粗、直, 靜脈瓣較少, 導(dǎo)管對(duì)血管的摩擦較少, 發(fā)生無菌性靜脈炎的幾率較少。肘關(guān)節(jié)上方可避開活動(dòng)關(guān)節(jié), 易于固定, 患者可根據(jù)自己的喜好著裝, 增加了患者的舒適度, 提高了患者的滿意度。

現(xiàn)階段, PICC穿刺術(shù)包括了傳統(tǒng)穿刺、改良賽丁格技術(shù)和超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)等方式。臨床中很少單獨(dú)應(yīng)用超聲引導(dǎo)或者改良賽丁格技術(shù), 多聯(lián)合應(yīng)用能有效提高穿刺成功率與置管成功率, 還能減少滲血、感染及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叽┐厅c(diǎn)發(fā)生增生和異化的可能性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)穿刺。不過, PICC置管操作與超聲引導(dǎo)都限定于患者肘上完成, 肘下仍選擇盲穿的方式, 所以, 造成了患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)來進(jìn)行肘上置管, 盲穿完成肘下置管。通過研究發(fā)現(xiàn), 超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)可以由視覺的輔助, 使穿刺技術(shù)的穿刺成功率得到提高, 大大降低了穿刺點(diǎn)的滲血情況, 但是, 患者置管位置發(fā)生感染或者靜脈炎、導(dǎo)管意外等并發(fā)癥和穿刺技術(shù)、部位有直接關(guān)系。傳統(tǒng)盲穿只是基本穿刺技術(shù), 遇過于肥胖或者局部血管環(huán)境差患者需要更長的時(shí)間, 還會(huì)使患者局部組織承受較大的損傷。通過超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)可以使工作人員提高對(duì)血管的辨識(shí), 提高穿刺與置管的成功率。

本次研究中, 對(duì)比兩組患者無菌性靜脈炎發(fā)生率, 對(duì)照組無菌性靜脈炎發(fā)生率為15%, 實(shí)驗(yàn)組無菌性靜脈炎發(fā)生率為0, 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用B超引導(dǎo)下對(duì)外周中心靜脈置管術(shù)后無菌性靜脈炎的影響明顯小于對(duì)照組。研究結(jié)果表明, B超引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行靜脈置管可以有效提高穿刺與置管的成功率,減少穿刺出血與感染發(fā)生。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管, 可以減少無菌性靜脈炎的發(fā)生, 提高了一針穿刺成功率, 減輕患者的痛苦, 增加患者舒適度, 保證治療有效進(jìn)行, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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Influence of B ultrasound-guided peripherally inserted central catheter on postoperative sterile phlebitis

LIU Min, BAI Jie, ZHENG Jiao-xue. Deparment of Galactophore, Shenzhen Affiliated Maternal and Child Health Care Hospital of Southern Medical University, Shenzhen518000, China

ObjectiveTo investigate influence of B ultrasound-guided Seldinger technique and conventional peripherally inserted central catheter (PICC) on sterile phlebitis.MethodsA total of75 breast cancer patients receiving PICC were randomly divided into two groups, as control group (40 cases) received conventional PICC and experimental group (35 cases) received ultrasound-guided Seldinger technique for PICC. Incidences of sterile phlebitis after PICC were observed in the two groups.ResultsThe experimental group had incidence of sterile phlebitis as 0, with high comfort degree in patients. Incidence of sterile phlebitis was15% in the control group, and the difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05).ConclusionOccurrence of sterile phlebitis is related with blocked catheter, repeated intubation, over forearm activity during intubation, and dressing choice in maintenance period. Implement of ultrasound-guided Seldinger technique for PICC can reduce occurrence of sterile phlebitis, and improve success rate of intubation and patients’comfort degree. It can guarantee effective progress in treatment.

Catheterization method; Peripherally inserted central catheter; Sterile phlebitis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.131

2015-04-01]

518000 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院乳腺科