腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸癌Miles術(shù)患者1例(附視頻)

腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸癌Miles術(shù)患者1例(附視頻)

喬天宇王貴玉

王貴玉副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤中心副主任，結(jié)直腸腫瘤外科副主任。主要學(xué)術(shù)兼職：中國醫(yī)師協(xié)會外科分會大腸癌專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會青年委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會肝轉(zhuǎn)移學(xué)組委、中國醫(yī)療保健國際交流促進會健康產(chǎn)業(yè)專業(yè)委員會大腸癌肝轉(zhuǎn)移業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會臨床協(xié)作專業(yè)委員會青年委員、黑龍江省醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會委員兼秘書、黑龍江省腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會委員、黑龍江省民族醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會青年委員會主任委員。并兼任：《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》通訊編委、《中華胃腸外科雜志》通訊編委、《中華臨床醫(yī)師雜志》審稿專家、《腫瘤研究與臨床雜志》審稿專家。發(fā)表核心期刊論文30余篇，其中SCI收錄10篇。曾獲第一屆“中華腫瘤” 明日之星、中國抗癌協(xié)會科技獎三等獎、黑龍江省科技進步二等獎、黑龍江省高?？茖W(xué)技術(shù)獎一等獎、黑龍江省自然科學(xué)三等獎，黑龍江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步獎二等獎、黑龍江省衛(wèi)生廳新技術(shù)一等獎。主持教育部博士點新教授基金、衛(wèi)生部科技發(fā)展中心課題、黑龍江省自然基金、黑龍江省衛(wèi)生廳課題、黑龍江省教育廳、黑龍江省博士后啟動基金及哈爾濱醫(yī)科大學(xué)伍連徳青年基金。參與編著人民衛(wèi)生出版社出版衛(wèi)生部視聽教材4部。

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所

多原發(fā)癌是指每個大腸腫瘤均經(jīng)病理學(xué)活檢證實為惡性，并排除局部浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能。同時性多原發(fā)癌要求所有大腸癌為同時診斷或診斷的間隔時間在6個月內(nèi)；而間隔時間在6個月以上者稱為異時性多原發(fā)癌。每個腫瘤有各自獨特的病理學(xué)特征和特有的轉(zhuǎn)移途徑。并且排除家族性結(jié)腸息肉病和潰瘍性結(jié)腸炎癌變的結(jié)腸癌[1]。哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤外科近期收治了一名同時伴有升結(jié)腸癌、直腸癌的患者，針對患者病情，需同時行右半結(jié)腸切除及腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，考慮患者年齡、病灶位置、病灶局部情況及術(shù)后恢復(fù)等多方面情況，最終經(jīng)過科室討論后，擬行腹部無輔助切口的標(biāo)本經(jīng)會陰切口取出的腹腔鏡下右半結(jié)腸切除聯(lián)合直腸癌Miles術(shù)?，F(xiàn)將患者情況及手術(shù)過程匯報如下。

一、一般資料

女患，65歲，主因“便血伴腹脹4月余”入院，既往伴有高血壓病病史，糖尿病病史，6年前曾行左乳癌根治術(shù)，腸鏡提示直腸距離肛門7 cm可見潰瘍型病灶，占據(jù)腸腔3/4周，長度大約5×5 cm，病理示腺癌；升結(jié)腸處可見隆起型腫物，大小約5×5 cm，病理示粘膜內(nèi)癌變；另見結(jié)腸多枚息肉，大小約0.3 cm~0.5 cm不等，已于腸鏡下切除。腹部查體：未觸及明顯包塊，無明顯壓痛及反跳痛。肛診：呈胸膝位，進指4cm可觸及質(zhì)硬腫物，占據(jù)腸腔3/4周，活動度差，腸腔狹窄，手指無法通過，退指指套染血。CT提示直腸壁增厚，考慮占位性病變；升結(jié)腸起始段軟組織密度腫塊，突向腸腔。由于患者宮內(nèi)曾留置節(jié)育器，故無法行直腸MRI檢查?；颊咝g(shù)前診斷為低位直腸癌，結(jié)腸癌。經(jīng)過術(shù)前討論，決定給予患者行腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸癌Miles術(shù)。

二、手術(shù)過程

患者全麻后，取頭高足低分腿平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，術(shù)者站于病人左側(cè)，第一、二助手站位于病人右側(cè)及兩腿中間，在臍孔處置入10 mmTrocar放置30°斜面腹腔鏡鏡頭，在臍左5 cm偏上置入12 mmTrocar為主操作孔，在右下腹鎖中線位置置入12 mmTrocar,于左右上腹鎖中線各置入5 mmTrocar，氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg。探查腹腔未見遠處轉(zhuǎn)移及種植，結(jié)腸腫瘤位于升結(jié)腸近回盲部，未侵出腸壁，大小約3×3×2cm3，直腸腫瘤位于腹膜返折處，大小約5×5×4 cm3，質(zhì)硬，活動度差，與陰道后壁關(guān)系密切，直腸腫瘤位置低，需行Miles術(shù)，按原定手術(shù)方案先行右半結(jié)腸切除，再行Miles術(shù)，將結(jié)腸標(biāo)本經(jīng)會陰切口取出。

右半結(jié)腸切除及吻合：沿腸系膜上動靜脈走行打開結(jié)腸系膜，依次解剖出回結(jié)腸血管，在血管根部裸化1~2 cm血管，用血管夾夾閉并切斷，沿十二指腸表面，Toldt’s筋膜間隙，向外上分離，分離至胰頭表面于根部切斷右結(jié)腸動靜脈，進一步處理末端回腸系膜至預(yù)切線，在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜右動靜脈弓向十二指腸、胰頭游離，清掃第6組淋巴結(jié)至胃網(wǎng)膜右動靜脈根部，沿結(jié)腸外側(cè)自結(jié)腸肝曲至髂窩，切開后腹膜，將升結(jié)腸從腹后壁游離。進一步分離大網(wǎng)膜，處理結(jié)腸中動靜脈右支，分離系膜至橫結(jié)腸預(yù)切線處，以腔鏡下直線切割閉合器分別閉合回腸預(yù)切線和橫結(jié)腸預(yù)切線，將回腸殘端及橫結(jié)腸殘端各開一小口，經(jīng)此口置入腔鏡下直線切割閉合器，行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，再以直線切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸殘端封閉。以可吸收縫線加固縫合吻合口。至此完成右半結(jié)腸切除及吻合。

直腸癌Miles術(shù)：更換腹腔鏡方向，于左右髂血管分叉處用超聲刀先切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，向下切開至直腸腹膜返折處，轉(zhuǎn)而向上切開游離，顯露腸系膜下動脈，在其根部，即距離腹主動脈起始處1~2 cm骨骼化清掃血管根部，用血管夾夾閉并切斷，同法處理腸系膜下靜脈。沿腹主動脈及左側(cè)髂血管表面向左側(cè)處理后腹膜的疏松結(jié)締組織，顯露并保護左側(cè)輸尿管，顯露左側(cè)生殖血管。以超聲刀打開乙狀結(jié)腸外側(cè)系膜，使內(nèi)外側(cè)相通，游離直腸系膜沿骶前間隙向下游離達肛提肌平面，超聲刀切斷直腸側(cè)韌帶，游離直腸前壁，靠近盆壁向下游離直腸，由于腫瘤與陰道后壁關(guān)系密切，故前壁游離較為困難，充分游離直腸后及雙側(cè)壁，達盆底肛提肌平面，至此完成直腸的游離。在腹腔內(nèi)進一步處理乙狀結(jié)腸系膜至預(yù)切線處，用直線切割閉合器切斷閉合乙狀結(jié)腸，將右半結(jié)腸標(biāo)本至于盆底。并于鏡下留置腹腔引流管2枚于肝下，經(jīng)右側(cè)戳卡孔取出。

會陰組及乙狀結(jié)腸造口：肛門行荷包縫合，環(huán)繞肛門行皮膚梭形切口，切開皮膚及皮下脂肪。在兩側(cè)靠臀大肌向直腸上方充分游離至肛提肌，切開肛尾韌帶，進入直腸后骶前間隙，靠近盆壁將肛提肌向兩側(cè)切開擴大，并將已游離、切斷的乙狀結(jié)腸及直腸從骶前拉出。將食指及中指伸入盆腔置于陰道與直腸間，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。并將右半結(jié)腸標(biāo)本沿會陰切口取出，留置引流管一枚于骶前腔，會陰部雙側(cè)縫合。取左下腹戳卡孔，做一直徑2.5 cm的圓形切口，切除皮膚及皮下組織，順肌纖維方向分開腹內(nèi)、外斜肌，切開腹膜，自造口孔將切斷的乙狀結(jié)腸拉出腹腔，將腸壁的脂肪與腹膜、筋膜和皮下組織間斷環(huán)形縫合固定，再以771D可吸收縫線將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周。手術(shù)結(jié)束。

三、術(shù)后結(jié)果

患者手術(shù)用時5小時30分鐘，術(shù)中出血量約100 ml，術(shù)后住院天數(shù)為10 d，患者術(shù)后48 h造口即恢復(fù)排氣，術(shù)后第6日拔除第一根腹腔鏡引流管，第8日拔除第二根腹腔引流管，第10日拔除骶前引流管，會陰區(qū)切口愈合良好，無紅腫及滲出。術(shù)后病理情況：直腸潰瘍型中-低分化腺癌，浸及外膜，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(-)，神經(jīng)侵犯(+)，腸系膜淋巴結(jié)6/18(+)。系膜內(nèi)可見癌結(jié)節(jié)。右半結(jié)腸：管狀腺瘤，局灶癌變(中分化腺癌)，浸及漿膜下，腸系膜淋巴結(jié)0/11。

四、討論

隨著外科學(xué)理念和技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)外科這一理念也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，它的出現(xiàn)大大減輕了患者的術(shù)后疼痛，而且?guī)砹肆钊藵M意的美容效果，縮短了患者的住院時間，大大減輕了患者的心理壓力，并且減少了切口感染等相關(guān)并發(fā)癥[2]。按照傳統(tǒng)治療思路及方式，患者需要接受右半結(jié)腸切除聯(lián)合直腸癌Miles術(shù)，腹部需要至少30 cm的切口才能完成此術(shù)式，而且創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多；但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，使得這類患者可以接受腹腔鏡下的右半結(jié)腸切除聯(lián)合直腸癌Miles術(shù)，減少了手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷。通常腹腔鏡右半結(jié)腸切除需要在上腹部開一6 cm的切口將右半結(jié)腸標(biāo)本取出并完成回腸-橫結(jié)腸的吻合，再行直腸癌Miles術(shù)；隨著結(jié)直腸腹腔鏡類NOTES術(shù)即腹部無輔助切口的標(biāo)本經(jīng)人體自然腔道取出的腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用[3]，使腔鏡下行右半結(jié)腸癌聯(lián)合Miles手術(shù)成為可能。經(jīng)過術(shù)前討論，將類NOTES手術(shù)的理念應(yīng)用到了患者身上，右半結(jié)腸標(biāo)本經(jīng)直腸癌Miles術(shù)的會陰切口取出，最大程度上減少了腹部的可見疤痕，微創(chuàng)理念最大化的應(yīng)用到了臨床中，從而使患者獲得了更大的獲益。

參考文獻

[1]Jiang Z,Muhammad S,Wang X.Retreatment of a patient who presented with synchronous multiple primary colorectal carcinoma: report of a case.Chin J Cancer Res，2013，25(4):482-485.

[2]王錫山.結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2:106-108.

[3]王錫山.關(guān)于結(jié)直腸功能外科與類NOTES技術(shù)的思考.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014,3(4)：231-233.

(本文編輯：馬天翼)

喬天宇，王貴玉.腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸癌Miles術(shù)患者1例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：568-570.

(收稿日期：2015-09-20)

通訊作者：王貴玉，Email：guiywang@gmail.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.31