1%阿托品眼用凝膠與角膜塑形鏡控制近視眼發(fā)展的1年期療效觀察

趙宏偉，劉　怡,白鳳華

(解放軍第三○六醫(yī)院眼科，北京 100101)

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1%阿托品眼用凝膠與角膜塑形鏡控制近視眼發(fā)展的1年期療效觀察

趙宏偉，劉怡※,白鳳華

(解放軍第三○六醫(yī)院眼科，北京 100101)

摘要：目的分析1%阿托品眼用凝膠與角膜塑形鏡控制兒童近視眼屈光度和眼軸進展的臨床療效。方法選擇2011年1月至2012年1月在解放軍第三○六醫(yī)院就診的近視眼患者86例(170眼)，告知家長方法細則并取得知情同意后采取自愿原則分為3組：框架眼鏡組47例(94眼)、角膜塑形鏡組23例(44眼)、阿托品眼用凝膠組16例(32眼)。觀察1年后各組的屈光度和眼軸變化情況。結(jié)果治療后阿托品組、角膜塑型鏡組屈光度均低于框架眼鏡組(P<0.01)；在治療前后屈光度的差值方面，阿托品組、角膜塑型鏡組均低于框架眼鏡組(P<0.01)。阿托品組治療前后眼軸長度的差值低于框架眼鏡組和角膜塑型鏡組(P<0.01)。結(jié)論1%阿托品眼用凝膠與角膜塑形鏡可有效控制兒童近視眼屈光度進展；在1年觀察期內(nèi)，前者在近視眼軸發(fā)展的控制上效果更佳,而兩者遠期療效的差異尚待進一步觀察。

關(guān)鍵詞：近視眼；阿托品；角膜塑形鏡

中國青少年近視眼發(fā)病率為50%～70%，且發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡逐年提前。因此，近視眼的防治已成為社會普遍關(guān)注的焦點和眼科領(lǐng)域研究的熱點。盡管阿托品治療近視眼機制不明，但Saw等[1]認為阿托品是治療近視眼唯一有效的療法。對于阿托品散瞳后所帶來的不利影響(如畏光、視物不清、調(diào)節(jié)降低，近視力不佳等)以及阿托品使用濃度，頻次和患者依從性之間的平衡尚無統(tǒng)一觀點。而角膜塑形鏡避免了上述阿托品的不利影響，但其在控制近視眼進展方面的報道，尤其是與阿托品的療效比較報道較少見。本研究針對以上問題，主要分析1%阿托品眼用凝膠與角膜塑形鏡控制兒童近視眼屈光度和眼軸進展的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2012年1月在解放軍第三○六醫(yī)院眼科門診就診的近視眼患者86例(170眼)，男39例、女47例，年齡9～14(10.2±2.7)歲。所有患者均經(jīng)過初診檢查并符合以下條件：①所有患者及其監(jiān)護人均詳細閱讀知情同意書，理解阿托品可能帶來的不良反應(yīng)及不利影響，理解角膜塑形鏡可能的感染及其他風(fēng)險并簽字同意；②年齡≥8歲；③無阿托品及角膜塑形鏡治療禁忌證，如眼部急慢性炎癥、干眼癥、圓錐角膜、糖尿病等；④眼壓≤20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑤排除其他器質(zhì)性眼病，如青光眼、視神經(jīng)疾病等。對上述患者采取自愿入組原則分為3組：框架眼鏡組47例(94眼)，男21例、女26例，年齡8～13(10.8±1.8)歲。角膜塑形鏡組23例(44眼)，男12例、女11例，年齡9～13(11.0±1.5)歲。阿托品眼用凝膠組16例(32眼)，男9例、女7例，年齡9～14(11.1±1.6)歲。3組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1初診檢查眼科常規(guī)檢查，包括視力(國際標準對數(shù)視力表)、電腦驗光、角膜染色、眼底檢查、眼軸及眼壓。1%阿托品眼用凝膠，每日3次，連續(xù)5 d后行視網(wǎng)膜檢影驗光。

1.2.2治療方法框架眼鏡組：根據(jù)入組前視網(wǎng)膜檢影結(jié)果，3周后復(fù)驗，配戴單焦點框架眼鏡。角膜塑形鏡組：采用美國E&E高透氧角膜塑形鏡，根據(jù)試戴穩(wěn)定后的裂隙燈角膜染色評估試戴鏡片的定位及活動度，最終達到最佳配適效果。開具鏡片處方訂片。并安排對患者及家屬進行鏡片規(guī)范配戴和護理教育，制訂隨訪計劃。阿托品眼用凝膠組：每周晚用1%阿托品眼用凝膠兩次，并根據(jù)視網(wǎng)膜檢影結(jié)果，配戴多焦點變色眼鏡(部分患者配戴墨鏡)，減輕阿托品散瞳后的不適影響。

1.2.3復(fù)診檢查框架眼鏡組：每半年復(fù)查一次，包括視力、電腦驗光、眼底檢查、眼軸及眼壓。如果矯正視力低于0.8，給予l%阿托品眼用凝膠，每日3次，連續(xù)5 d后行視網(wǎng)膜檢影驗光，根據(jù)驗光結(jié)果給予適當度數(shù)的眼鏡更換。角膜塑形鏡組：患者于戴鏡后次日、1周、1個月隨訪，以后每月隨訪至6個月，之后改為3個月隨訪1次。復(fù)診無需停戴鏡片。常規(guī)角膜染色、電腦驗光、測視力、眼軸。阿托品眼用凝膠組：用藥后1、3、6、12個月復(fù)查。

觀察日期截止后(12個月)，角膜塑形鏡組停戴4周后進行檢查。所有入組患者均行眼軸長度檢測，阿托品散瞳檢影采集等效球鏡屈光度，進行資料分析。

2結(jié)果

2.1各組屈光度變化的比較治療前,各組屈光度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后各組屈光度，以及各組治療前后屈光度差值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。進一步組間兩兩比較結(jié)果顯示：治療后阿托品組、角膜塑型鏡組屈光度均低于框架眼鏡組(P<0.01)；在治療前后屈光度差值方面同樣顯示類似結(jié)果，阿托品組、角膜塑型鏡組治療前后屈光度差值均低于框架眼鏡組(P<0.01)。見表2。

表1　各組近視眼患者屈光度變化比較　±s,D)

a與框架眼鏡組比較，P<0.05

表2　3組近視眼患者治療后屈光度及治療前后屈光度差值兩兩比較

a為3組治療后屈光度兩兩比較值，余為治療前后屈光度差值

2.2眼軸變化比較各組眼軸在治療前、治療后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，各組治療前后眼軸變化的差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。進一步組間兩兩比較結(jié)果顯示：阿托品組治療前后眼軸長度差值低于框架眼鏡組和角膜塑型鏡組(P<0.01)，見表4。

表3　各組近視眼患者眼軸變化比較　±s,mm)

表4　3組近視眼患者治療前后眼軸差值兩兩比較

3討論

近視眼的確切發(fā)病機制尚未闡明。其中有一種學(xué)說為睫狀肌過度調(diào)節(jié)學(xué)說。其原理是:長時間的近距離用眼,導(dǎo)致睫狀肌的持續(xù)痙攣，后者牽拉相鄰鞏膜而使角膜的鞏膜環(huán)縮小，角膜曲率增加，從而使角膜屈光力增加；同時晶狀體懸韌帶的松弛導(dǎo)致晶狀體中央厚度增加，晶狀體屈光度增加；調(diào)節(jié)過強時引起眼后極部玻璃體腔容積減小，眼內(nèi)壓升高，可以使薄弱的鞏膜向后生長；另外看近物時調(diào)節(jié)伴隨著眼外肌機械壓迫也可以使眼軸增長。關(guān)于阿托品可以有效控制近視眼的發(fā)展，國內(nèi)外基本持一致觀點。在假性近視階段，阿托品可以通過放松睫狀肌調(diào)節(jié)達到延緩近視眼發(fā)展的目的。但阿托品對真性近視的控制機制尚不明確。McBrien等[2]在玻璃體腔內(nèi)注射阿托品后發(fā)現(xiàn)能夠抑制形覺剝奪性近視,但不能抑制卡巴膽堿誘導(dǎo)的調(diào)節(jié)作用和光亮引起的瞳孔收縮,說明阿托品是通過非調(diào)節(jié)機制發(fā)揮作用的。破壞了無長突細胞及視網(wǎng)膜上M受體和膽堿酯酶的活性后發(fā)現(xiàn)阿托品仍可以抑制覺剝奪性近視，說明阿托品的抑制作用可能在脈絡(luò)膜或鞏膜上的毒蕈堿乙酰膽堿受體上。目前，學(xué)者認為是通過作用于視網(wǎng)膜外組織的M受體或通過非膽堿能系統(tǒng)抑制眼球生長,而不是通過調(diào)節(jié)途徑抑制近視的[3]。

阿托品的用藥方式是目前臨床上的另一困惑。Fang等[4]給予24例正?；蜉p度近視兒童每日0.025%阿托品眼膏，1年后發(fā)現(xiàn)屈光度增長了(-0.14±0.24) D；而對照組增加了(-0.58±0.34) D,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為每日給予0.025%阿托品眼膏可以有效控制兒童近視眼發(fā)展。Chia等[5]對0.5%、0.1%、0.01%不同濃度的阿托品進行了對比分析，研究結(jié)果顯示：0.01%的阿托品眼膏在控制近視發(fā)展中的效果與0.5%或0.1%阿托品相當，但0.01%的阿托品對調(diào)節(jié)瞳孔大小和近視力方面幾乎沒有影響，該研究一方面提示阿托品是否可以考慮用最小的劑量達到治療效果；另一方面該研究也佐證了阿托品控制近視眼的發(fā)展不是通過改變其調(diào)節(jié)實現(xiàn)的，低濃度的阿托品用藥在避免其不利影響方面顯示了更好的優(yōu)越性。但Galvis等[6]對上述試驗提出了不同的看法，認為提高單次用藥的效果、降低用藥的頻率比降低藥物濃度，提高用藥頻率更好。對此問題Song等[7]曾在對不同濃度阿托品對近視眼控制的Meta分析中指出：只有0.5%和1%濃度的阿托品顯示了能夠延緩屈光度的進展(P值分別為0.071和0.488)，且阿托品的這種效果有劑量依賴性。

從上述研究可知，盡管阿托品對于近視眼的發(fā)展有明確的控制作用，但其機制以及臨床用藥方式尚待近一步研究。該研究在考慮到上述影響因素以及就診兒童的依從性方面，采用了1%的阿托品眼用凝膠，每周2次睡前用藥。在保證單次藥物濃度的基礎(chǔ)上，減少了用藥頻率，從而盡量提高患者的依從性。并且為了避免阿托品散瞳帶來的不適影響，該研究給予了雙焦點變色鏡輔助，從研究結(jié)果來看取得了良好的效果，與對照組比較屈光度和眼軸差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

近視眼形成的另外一種學(xué)說認為：視覺信息通過視網(wǎng)膜局部的調(diào)控機制(中央及周邊視網(wǎng)膜離焦效應(yīng))，通過影響視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜生物遞質(zhì)的生成與傳遞,最終引起鞏膜的伸展。在黃斑處于成像焦點的同時，視網(wǎng)膜周邊部卻處于遠視性離焦狀態(tài)，這種離焦效應(yīng)最終導(dǎo)致鞏膜擴張，眼軸延長，近視發(fā)展。角膜塑形鏡可以顯著提高第2日的裸眼視力。其機制主要是通過對角膜的塑形變化得以實現(xiàn)。但角膜塑形鏡對近視眼發(fā)展的控制機制尚不明確。Nieto-Bona等[8]研究顯示，配戴角膜塑形鏡后，使角膜中央?yún)^(qū)變平坦變薄，中央?yún)^(qū)角膜組織向外周部移行使角膜中周部變厚變陡峭。而角膜基質(zhì)和內(nèi)皮沒有明顯變化，且這種改變是可逆性的，一般停戴1～4周基本可恢復(fù)至原始狀態(tài)。而由于角膜上述中央變薄，扁平，中周部變厚變陡的形態(tài)變化導(dǎo)致了周邊視網(wǎng)膜的近視性離焦狀態(tài)，通過級聯(lián)效應(yīng)，啟動上述所謂局部視網(wǎng)膜調(diào)控機制，進而延緩眼軸發(fā)展。Kang和Swarbrick[9]在一項對16例近視眼兒童自身對照的角膜塑形鏡的3個月觀察中發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡不僅可以降低中央20°區(qū)域的近視度數(shù)，而且可以降低近視眼患者周邊視網(wǎng)膜的離焦狀態(tài)，并通過降低周邊視網(wǎng)膜的遠視性離焦狀態(tài)，延緩眼軸延長。

角膜塑形鏡對近視屈光度的控制效果，不僅與年齡構(gòu)成、屈光度和曲率等因素相關(guān)，與本身驗配技術(shù)、材質(zhì)以及患者依從性均有相關(guān)性。謝培英等[10]研究認為，配戴角膜塑形鏡約增長0.08 D/年，而配戴框架眼鏡增長0.67 D/年。Won等[11]研究結(jié)果認為，配戴角膜塑形鏡約增長(0.25±0.31) D/年，而配戴框架眼鏡增長(0.62±0.39) D/年。本研究得出的結(jié)果與上述研究結(jié)果相近：在1年期屈光度增長了(0.13±0.02) D。角膜塑形鏡對延緩近視眼軸作用的報道結(jié)果尚存爭議。較早期的研究報道如Katz等[12]認為，近視眼患者戴硬性透氧鏡與框架眼鏡相比，其近視眼發(fā)展情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Walline等[13]的研究顯示，硬性透氧鏡片對近視眼發(fā)展是因為角膜曲率半徑發(fā)生變化，眼球軸長并無變化。但郭曦等[14]在一項長達7年的角膜塑形鏡觀察研究中發(fā)現(xiàn)，眼軸長度從(25.59±1.07) mm增加到(26.28±1.44) mm(P=0.00)，顯著低于對照組。Santodomingo-Rubido等[15]對31例角膜塑形鏡和30例框架鏡患者進行對比研究2年后發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組眼軸平均增加0.47 mm，小于框架鏡組的0.69 mm。謝培英等[10]研究表明，青少年配戴2年框架鏡后的眼軸長度增加是對比組角膜塑形鏡的2倍。本研究結(jié)果顯示：角膜塑形鏡組1年眼軸增長(0.46±0.12) mm，與戴鏡組(0.51±0.19) mm比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明角膜塑形鏡在1年期的觀察時間內(nèi)可以控制近視眼屈光度數(shù)的進展，但對于眼軸的控制無明顯效果。分析可能的原因是：觀察時間較短，從國內(nèi)外同類研究報道來看，2年的觀察期是較為普遍的；角膜塑形鏡對近視控制本身初期的作用就是通過對角膜塑形的改變，而對眼軸的影響本身較晚。

以往的研究集中在配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡的比較上，多數(shù)結(jié)果顯示可以延緩近視發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，阿托品組與角膜塑形鏡組在控制近視眼屈光度進展方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在眼軸控制方面阿托品組顯著優(yōu)于角膜塑形鏡組。但因為考慮到阿托品藥物濃度、用藥方式、不適影響、角膜塑形鏡材質(zhì)、驗配技術(shù)、患者依從性以及觀察時間等因素的影響，對于阿托品是否在控制近視眼方面優(yōu)于角膜塑形鏡還應(yīng)持謹慎的態(tài)度。另外，該研究為克服阿托品引起的畏光，看近模糊以及適當?shù)目催h，阿托品組配戴了多焦變色鏡，盡管避免了阿托品引起的不適，但可能增加了沾染效應(yīng)。且本研究未對兩治療組的非治療效應(yīng)進行分析，如不良反應(yīng)和依從性。對于更為長期的觀察和非治療效應(yīng)將在后續(xù)的研究中報道。

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Comparative Study on the 1-year Efficacy of 1% Atropine Sulfate Eye Gel and Orthokeratology in Preventing Myopia

ZHAOHong-wei,LIUYi,BAIFeng-hua.

(DepartmentofOphthalmology,No. 306Hospitalofpeople′sLiberationArmy,Beijing100101,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of 1% atropine sulfate eye gel and orthokeratology in controlling development of diopter and axial length in children myopia.MethodsA total of 86 children(170 eyes) with myopia admitted in No. 306 Hospital of PLA from Jan.2011 to Jan.2012 were selected as objects,getting informed consent by the parents,the children were voluntarily divided into three groups,children in atropine group(16 cases,32 eyes) were treated with 1% atropine sulfate eye gel,children in orthokeratology group(23 cases,44 eyes) were treated with orthokeratology and children in glasses group(47 cases,94 eyes) were treated by wearing glasses.After 1 year,the changes of diopter and axial length of the three groups were observed.ResultsAfter treatment,diopters of children in atropine group and orthokeratology group were lower than those of children in glasses group(P<0.01).The diopter differences between before and after treatment of atropine group and orthokeratology group were lower than that of the glasses group(P<0.01).The axial length difference between before and after treatment of atropine group was lower than those of orthokeratology group and glasses group(P<0.01).ConclusionBoth 1% atropine sulfate eye gel and orthokeratology can effectively control the progress of diopter in children myopia,while the former has better effect on controlling the progress of axial length.The long-term effects of the two therapies still need further investigation.

Key words:Myopia; Atropine; Orthokeratology

收稿日期：2013-09-22修回日期：2014-05-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.069

中圖分類號：R778.11

文獻標識碼：A

文章編號:1006-2084(2015)01-0166-04