經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折療效觀察

曹正品，黃俊濤，蘇士奎，李　斌　(巢湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 巢湖 238000)

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經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折療效觀察

曹正品，黃俊濤，蘇士奎，李斌(巢湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 巢湖 238000)

[摘要]目的探討后路經(jīng)傷椎椎弓根短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法對(duì)21例胸腰椎骨折采用后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定手術(shù),測(cè)量手術(shù)前后X線片上后凸角度的糾正及椎體高度恢復(fù)的情況。結(jié)果隨訪6～20個(gè)月，均取得良好的復(fù)位效果，影像學(xué)測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前Cobb’s為(26.4±7.3)°,骨折椎體前緣高度(56.1±12.5)%，與術(shù)后及末期隨訪比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而手術(shù)后和隨訪末期的Cobb’s和骨折椎體前緣高度比較，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末期隨訪骨折均達(dá)到臨床愈合。結(jié)論后路經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,能很好地恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形,增加固定椎的牢靠性,是一種有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎;傷椎；椎弓根螺釘;內(nèi)固定

胸腰椎骨折后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(short segment pedicle instrumentation,SSPI)是目前治療胸腰段骨折脫位最常用的手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是切口小、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、運(yùn)動(dòng)節(jié)段損失減少，但術(shù)中容易出現(xiàn)復(fù)位質(zhì)量欠佳、術(shù)后容易出現(xiàn)斷釘斷棒、復(fù)位丟失、遲發(fā)性的后凸畸形，甚至遲發(fā)性脊髓損傷。手術(shù)固定節(jié)段的長(zhǎng)短是其中一個(gè)爭(zhēng)議較多的問題[1-3]。短節(jié)段固定的手術(shù)創(chuàng)傷較小、保留更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，但傷椎的承載及抗屈曲能力大部分通過釘棒承擔(dān)，術(shù)后釘棒受應(yīng)力大，容易出現(xiàn)斷釘及內(nèi)固定松動(dòng)。長(zhǎng)節(jié)段固定可以獲得更強(qiáng)的穩(wěn)定性，但會(huì)犧牲更多的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段、增大手術(shù)創(chuàng)傷。2010年1月至2014年2月我們采用經(jīng)后路傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折21例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者21例，男17例，女4例；年齡28～65歲，平均37歲。骨折脫位損傷節(jié)段：T112例，T125例,L17例，L26例，L31例。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷6例，重物砸傷2例。合并傷：胸部損傷2例，四肢骨折4例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～8 d，按Frankel脊髓損傷分級(jí)：A級(jí)11例，B級(jí)6例，C級(jí)3例，D級(jí)1例。所有患者術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視下定位，后正中切口，顯露傷椎及傷椎相鄰節(jié)段椎體椎板和小關(guān)節(jié)突。在正常椎體按人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，髓核鉗取出進(jìn)針點(diǎn)皮質(zhì)，開口，探針穿刺，探針球頭探感四壁為骨性，證明釘?shù)勒_。后置入合適長(zhǎng)度椎弓根釘螺釘均為固定釘，傷椎椎弓根釘選擇細(xì)釘短釘萬向釘，深度以出椎弓根未進(jìn)入椎體骨折處為宜。傷椎必須緩慢攻絲后植入椎弓根釘，根據(jù)患者術(shù)前X線片及CT確定傷椎螺釘長(zhǎng)度及方向。胸腰段是胸段后凸腰段前凸移行部，一般呈輕度前凸，縱桿應(yīng)稍折彎利于生理曲度的恢復(fù)。將患者頭側(cè)適當(dāng)抬高，按住病椎棘突或病椎雙側(cè)椎弓根螺釘，利用體位結(jié)合縱向撐開力量恢復(fù)椎體高度，C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)復(fù)位滿意為止。對(duì)術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者，行椎板減壓和橫突間植骨。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抗生素預(yù)防感染，引流管放置48～72 h，術(shù)后2周傷口拆線，對(duì)于椎管減壓患者同時(shí)應(yīng)用脫水藥加糖皮質(zhì)激素3～5 d，后續(xù)注意脊髓神經(jīng)功能的康復(fù)治療，臥床4～6周后戴支具下床活動(dòng)。

1.4影像學(xué)測(cè)量

分別在手術(shù)前及手術(shù)后X線側(cè)位片上測(cè)量骨折椎體上位椎體上終板延長(zhǎng)線及下位椎體下終板延長(zhǎng)線之間的夾角,代表骨折節(jié)段的后凸角度(Cobb’s角)。骨折椎體前緣高度除以上下節(jié)段椎體前緣高度的均值,代表骨折椎體相對(duì)高度(以百分比表示)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)手術(shù)前后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析采用配對(duì)t檢驗(yàn),采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況及影像學(xué)結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間60～120 min,平均90 min，術(shù)中出血量300～900 mL,平均350 mL。本組傷口均一期愈合,術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，所有骨折均達(dá)到臨床骨性愈合。術(shù)后無切口感染、深部感染，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪Frankel分級(jí)平均提高1～2級(jí)，術(shù)后影像學(xué)檢查提示內(nèi)固定位置良好、骨折椎椎體高度恢復(fù)，后凸畸形得到糾正(圖1)。

a、b：術(shù)前CT和MRI示L1椎體骨折，部分骨折塊突入椎管內(nèi);c、d:術(shù)前X線片 L1椎體壓縮性骨折，骨折壓縮程度約1/2，后凸畸形;e、f:術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好、骨折椎椎體高度恢復(fù)，后凸畸形糾正

圖1椎體骨折手術(shù)前后影像學(xué)檢查

2.2椎體情況

測(cè)量手術(shù)前、后及末期隨訪傷椎椎體前緣壓縮百分比及矢狀面Cobb’s角顯示，與手術(shù)前比較，手術(shù)后及末期隨訪的2個(gè)指標(biāo)(Cobb’s角和傷椎高度比)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而手術(shù)后與末期隨訪比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后末期隨訪傷椎高度比(%) 56.1±12.594.2±8.7*93.7±7.9*矢狀面Cobb’s角(°)26.4±7.35.7±2.9*5.9±3.1*

*:與術(shù)前比較，P<0.05

3討論

3.1胸腰椎骨折手術(shù)選擇

后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的臨床療效已得到絕大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，如何實(shí)施有效固定又兼顧減少脊柱運(yùn)動(dòng)單元喪失是不可回避的問題。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(SSPI)是目前治療胸腰段骨折脫位最常用的手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是切口小、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、運(yùn)動(dòng)節(jié)段損失減少，尤其是下腰椎骨折更適于采用后路短節(jié)段固定，可避免由術(shù)后腰椎前凸丟失而導(dǎo)致的平背畸形缺點(diǎn)，但是在控制脊柱的旋轉(zhuǎn)和抗屈曲力量方面，則顯得力量不足。文獻(xiàn)報(bào)道的短節(jié)段固定失敗率較高，達(dá)到9%～54%[4]。文獻(xiàn)顯示[5-6]，對(duì)于不穩(wěn)定的脊柱骨折脫位，長(zhǎng)節(jié)段固定可以防止術(shù)后高度丟失和對(duì)后凸畸形的矯正，患者可早期離床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥等，但是不可避免有運(yùn)動(dòng)節(jié)段的喪失。Shen等[7]首先報(bào)道經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，認(rèn)為該手術(shù)方法可減少固定節(jié)段，且有更好的復(fù)位和維持復(fù)位能力。Anekstein等[8]和Mahar等[9]證實(shí)傷椎固定能夠增加脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，有利于骨折復(fù)位和畸形矯正。

3.2傷椎椎弓根置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)

由于人體的重力線在脊柱前方通過，因此正常脊柱的前柱承受壓縮應(yīng)力，而后柱承受牽張應(yīng)力[10-11]，臨床胸腰椎骨折后路釘棒系統(tǒng)是通過軸向韌帶撐開復(fù)位，由于后柱受小關(guān)節(jié)囊和棘間韌帶等結(jié)構(gòu)的限制，不能無限伸展，因此經(jīng)常出現(xiàn)后方小關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)明顯增大，但前柱和中柱的恢復(fù)仍不滿意的情況。而對(duì)于B1型、B2型、C2型合并前后縱韌帶及傷椎相鄰椎間盤損傷,經(jīng)傷椎上下鄰近的正常椎體椎弓根螺釘(4釘)、短節(jié)段內(nèi)固定,對(duì)傷椎的復(fù)位原理是間接復(fù)位,縱向撐開力量傳遞差異更易導(dǎo)致傷椎復(fù)位不佳[12-13]。傷椎置釘已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可,短節(jié)段固定結(jié)合傷椎固定有以下優(yōu)點(diǎn)：①傷椎置釘形成支點(diǎn),通過預(yù)彎連接棒的推擠和提拉,更容易使骨折脫位病椎復(fù)位,矯正后凸畸形及恢復(fù)脊柱的序列。②能很好地控制旋轉(zhuǎn)移位,避免了四邊形效應(yīng)。③改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布,分散了作用在每個(gè)螺釘上的應(yīng)力,內(nèi)固定系統(tǒng)堅(jiān)固性更好,減少術(shù)后椎體高度丟失[14]。Orchowski等[15]認(rèn)為，增加螺釘?shù)臄?shù)量有助于分散內(nèi)置物應(yīng)力，在不增加脊柱固定長(zhǎng)度的前提下,經(jīng)骨折椎置釘成為主要選擇。④降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng),抵消上、下椎體前緣距離趨于減少而中間骨折椎趨于后移,從而易產(chǎn)生節(jié)段性后凸畸形的生物力學(xué)效應(yīng)[16]，同時(shí)起到保護(hù)損傷的椎間盤和椎體的作用,有利于骨組織、韌帶、纖維環(huán)及椎間盤的修復(fù)。

3.3手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為手術(shù)要點(diǎn)如下：①重視體位復(fù)位，患者應(yīng)該正常俯臥位，這更利于術(shù)中對(duì)復(fù)位效果的判斷，恢復(fù)正常生理情況下前后韌帶張力，由于前柱的壓縮，復(fù)位時(shí)可以適當(dāng)抬高頭側(cè)，利于腹側(cè)張開；②術(shù)前需檢查脊柱正、側(cè)位X線片、MR片和CT片,以明確病椎椎弓根有否骨折、椎管情況、前縱韌帶及后PLC情況，對(duì)于有椎弓根斷裂病例，置釘要在進(jìn)針點(diǎn)確定后，用絲攻緩慢攻絲后置釘，以防椎弓根移位形成椎管內(nèi)骨性占位，病椎釘選用萬向釘，釘長(zhǎng)度一般30～35 mm；③金屬棒安裝前應(yīng)進(jìn)行預(yù)彎,符合胸腰段正常生理曲度；④術(shù)后4～6周臥床，由于前柱在復(fù)位后仍然處于不能承載正常應(yīng)力的狀態(tài)，如果早期負(fù)重，勢(shì)必影響后路固定的張力帶效應(yīng)。因此在術(shù)后均采用了臥床4～6周的處理。

綜上所述，后路經(jīng)傷置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,能很好地恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形,增加固定椎的穩(wěn)定性，減少術(shù)后內(nèi)固定失效和脊柱運(yùn)動(dòng)單元喪失，是一種有效的治療方法。

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(編輯：周小林)

Short segment fixation in combination of pedicle screw in injured vertebrae for thoracolumbar fractures

CAO Zheng-pin,HUANG Jun-tao,SU Shi-kui,LI Bin(Department of Orthopaedics，Second People’s Hospital of Chaohu,Chaohu Anhui 238000,China)

Abstract:ObjectiveTo assess the clinical outcome of short segment fixation in combination of pedicle screw in injured vertebrae for thoracolumbar fractures. MethodsTwenty-one cases of thoracolumbar fractures received short segment fixation combined with pedicle screw in injured vertebrae surgery.The protruding after angle correction and vertebral body height recovery situation were measured by X-ray film before and after surgery. ResultsAll the patients were followed up for 6～20 months,achieved good reduction effect.The imaging measurement results found that before the operation Cobb’s angle was (26.4±7.3),fracture fanterior flange height was (56.1±12.5)%.Compared with after the operation and the end of follow-up of Cobb’s and fracture fanterior flange height,the difference had statistical significance (P<0.05).But between after the operation and the end of the follow-up of Cobb’s and fracture fanterior flange height,the difference had no statistical significance (P>0.05). ConclusionShort segment fixation in combination of pedicle screw in injured vertebrae can restore the height of vetebra，rectify protrusion deformity,which is an effective method for thoracolumbar fracture.

Keywords:thoracolumbar spine;injured vertebrae;pedicle screw;internal fixation

[收稿日期]2014-09-12[修回日期] 2014-09-24

doi:10.11659/jjssx.09E014001

[中圖分類號(hào)]R683.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)02-0143-03