不同術(shù)式治療創(chuàng)傷性腰椎滑脫48例臨床研究

湯　華，聶水生，林坤波，姚玉冰　(東莞市鳳崗醫(yī)院骨一科,廣東 東莞 523695)

不同術(shù)式治療創(chuàng)傷性腰椎滑脫48例臨床研究

湯華，聶水生，林坤波，姚玉冰(東莞市鳳崗醫(yī)院骨一科,廣東 東莞 523695)

[摘要]目的探討創(chuàng)傷性腰椎滑脫的手術(shù)治療策略和臨床療效。方法對(duì)我院2011年6月到2014年3月間收治的創(chuàng)傷性腰椎滑脫患者48例進(jìn)行回顧性分析，其中行椎間及后側(cè)360°植骨融合術(shù)34例，行后外側(cè)植骨融合術(shù)14例。所有患者于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，評(píng)價(jià)滑脫復(fù)位及植骨融合情況，應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果48例患者手術(shù)切口均I期愈合，并獲得有效隨訪。CT檢查顯示患者植骨融合良好，融合率100%，融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均(4.7±0.7)個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月患者滑脫Meyerding分度與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，患者術(shù)后1個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.01)，但術(shù)后12個(gè)月VAS、ODI評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)后路椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可以改善創(chuàng)傷性腰椎滑脫患者神經(jīng)功能，降低疼痛，安全有效。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷性腰椎滑脫；植骨融合內(nèi)固定；后路椎管減壓

創(chuàng)傷性腰椎滑脫是臨床上較為少見的急性腰椎損傷，患者因腰椎承受過度力量，發(fā)生腰椎滑脫[1]。該病易發(fā)生在L4或L5椎體，由于L4及L5椎體是維持脊柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，因此患者一旦出現(xiàn)腰椎滑脫將嚴(yán)重影響脊柱功能[2]。目前，由于創(chuàng)傷性腰椎滑脫的治療報(bào)道較少，臨床上對(duì)于其治療仍沒有統(tǒng)一結(jié)果[3]。近年來，我院2011年6月至2014年3月48例創(chuàng)傷性腰椎滑脫患者采用手術(shù)治療取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者48例，年齡22～68歲，平均(37.7±6.2)歲。致傷原因：交通事故傷17例、重物砸傷6例、高處墜落傷25例。所有患者均為首次腰椎手術(shù)，受傷時(shí)間2 d至10年，中位治療時(shí)間22 d。腰椎滑脫部位30例L4，18例L5。所有患者均存在多發(fā)橫突骨折，單側(cè)22例，雙側(cè)26例。Meyerding分度：Ⅰ度16例，Ⅱ度18例，Ⅲ度8例，Ⅳ度6例。39例患者出現(xiàn)骨折塊壓迫馬尾神經(jīng)癥狀。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：E級(jí)9例，D級(jí)16例，C級(jí)14例，B級(jí)9例。

1.2治療方法

患者俯臥位全身麻醉，常規(guī)后路正中切口，使患處雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及腰椎橫突等充分暴露。首先在C臂X線透視下于受傷椎體部位植入提拉螺釘，鄰近椎體則植入GSS椎弓根螺釘。根據(jù)患者術(shù)前X線檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行減壓操作。本組患者34例行椎間及后側(cè)360°植骨融合術(shù)，14例行后外側(cè)植骨融合術(shù)；39例行雙側(cè)椎板切除減壓術(shù)治療，9例患者未進(jìn)行減壓術(shù)治療。常規(guī)沖洗后逐層關(guān)閉切口，放置引流管，術(shù)后2～3 d視引流液體情況拔出引流管。術(shù)后臥床休息6～8周，佩戴支具3個(gè)月，門診復(fù)查融合情況，指導(dǎo)患者脫除支具。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括X線評(píng)估Meyerding分度，CT三維重建復(fù)查植骨融合情況，并應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)治療效果。應(yīng)用Frankel分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析(SNK法)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)中情況分析

手術(shù)時(shí)間88～155 min，平均(128.6±22.6) min，術(shù)中出血量240～1 500 mL，平均(526.4±52.3) mL，6例患者進(jìn)行成分輸血，2例患者輸全血，輸血比率16.7%

2.2患者治療效果分析

48例患者手術(shù)切口均I期愈合，并獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，術(shù)后無傷口出血、感染等并發(fā)癥，無死亡。5例患者術(shù)后腰痛，經(jīng)檢查，2例再次手術(shù)修復(fù)治療，3例保守治療后好轉(zhuǎn)，CT檢查顯示40例術(shù)后獲得完全復(fù)位，術(shù)后融合良好，融合率100%，融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均(4.7±0.7)個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月患者滑脫Meyerding分度與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。神經(jīng)功能Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，見表1?；颊咝g(shù)后1個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.01)，但術(shù)后12個(gè)月VAS、ODI評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表1　患者治療前后X線滑脫Meyerding分度和神經(jīng)功能Frankel分級(jí)變化

*：與術(shù)前比較，P<0.05

*：與術(shù)前比較，P<0.01

3討論

創(chuàng)傷性腰椎滑脫是臨床上較為罕見的疾病，患者致傷原因多為高能量損傷，一旦發(fā)生則表明腰椎正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)已發(fā)生極大破壞，需進(jìn)行治療[4]。目前，對(duì)于創(chuàng)傷性腰椎滑脫的治療方法臨床上仍存在一定爭(zhēng)議。以往有研究報(bào)道該類疾病可以采取手法復(fù)位、支具固定等保守治療方法，但這些病例大多缺乏有效的隨訪，且很多報(bào)道是在脊柱內(nèi)固定沒有開展之前的報(bào)道[5]。隨著脊柱內(nèi)固定器的廣泛應(yīng)用，外科手術(shù)治療腰椎滑脫成為可能，尤其是近年來手術(shù)治療創(chuàng)傷性腰椎滑脫的呼聲日益增高，并在臨床治療中取得了一定療效。

本組患者行椎間及后側(cè)360°植骨融合術(shù)及后外側(cè)植骨融合術(shù)，通過12個(gè)月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者植骨融合良好，術(shù)后12月患者滑脫Meyerding分度與術(shù)前顯著改善，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯提高。這與國(guó)外Palmanovich等[6]報(bào)道基本一致，表明外科手術(shù)治療可以有效地恢復(fù)滑脫關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。從術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較來看，患者術(shù)后1個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，證實(shí)外科手術(shù)治療腰椎滑脫可以有效地緩解患者臨床癥狀。由于創(chuàng)傷性腰椎滑脫時(shí)腰椎正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)已發(fā)生極大破壞，往往出現(xiàn)滑脫節(jié)段的韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)和前方椎間盤結(jié)構(gòu)同時(shí)破壞，手術(shù)治療可以恢復(fù)脊柱神經(jīng)、血管解剖位置，從而降低血管高張力危險(xiǎn)[7]。即使不能達(dá)到解剖復(fù)位，也可以有效的減壓，起到緩解患者疼痛，恢復(fù)神經(jīng)功能的作用[8]。

在術(shù)中是否應(yīng)進(jìn)行椎板切除減壓治療，則視患者是否存在椎管占位癥狀、神經(jīng)功能缺損情況決定[9]。如患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，則在手術(shù)早期應(yīng)行椎板切除，為患者日后神經(jīng)功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)[10-11]。如患者存在滑脫嚴(yán)重，X線顯示滑脫節(jié)段過度后凸畸形，則提示患者椎管容積顯著減少，可能存在脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀，此時(shí)進(jìn)行椎板切除減壓術(shù)可以降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果[12-13]。本組患者39例行雙側(cè)椎板切除減壓術(shù)治療，9例未進(jìn)行減壓術(shù)治療，均取得了較好的臨床效果，患者術(shù)后Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯提高，有效降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于腰椎滑脫的患者如何重建腰椎節(jié)段是治療的關(guān)鍵，在本組行椎間及后側(cè)360°植骨融合術(shù)及后外側(cè)植骨融合術(shù)患者操作中，筆者認(rèn)為前柱重建能更好的分散后椎弓根螺釘應(yīng)力負(fù)荷，有效避免內(nèi)固定失效。

綜上所述，經(jīng)后路椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可以有助改善創(chuàng)傷性腰椎滑脫患者神經(jīng)功能，降低疼痛，治療創(chuàng)傷性腰椎滑脫安全有效。

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(編輯：楊穎)

Clinical analysis of different surgical approaches for 48 patients with traumatic spondylolisthesis

TANG Hua,NIE Shui-sheng,LIN Kun-bo,YAO Yu-bing(Department of Orthopedics,Feng Gang Hospital in Dongguan,Dongguan Guangdong 523695,China)

Abstract:ObjectiveTo study the surgery strategies and clinical curative effect for treating traumatic spondylolisthesis. Methods The data of 48 patients with traumatic spondylolisthesis in our hospital from June 2011 to March 2014 were retrospectively analyzed,of which 34 cases accepted intervertebral bone graft fusion and posterior approach 360° fusion,14 cases received posterolateral fusion.All patients with regular follow-up postoperative 1,3,6,12 months,the slippage reset and bone graft fusion, visual analogue scale(VAS) and Oswestry disability index (ODI) were evaluated. ResultsThe operative incision of 48 patients were healing during the first stage,and obtain effective follow-up.CT examination showed good bone graft fusion of patients,the fusion rate was 100%.The fusion time was 3～6 months,the average was (4.7±0.7)months.The Meyerding degree of slippage with postoperative 12 months was statistically significant compared with that before operation(P<0.05),and neural function Frankel classification was improved obviously (P<0.05),VAS and ODI score 1 month after surgery significantly improved compared with that before operation(P<0.01).But there was no significant difference of VAS and ODI scores between 12 months and 1 month after operation(P>0.05). ConclusionThe posterior vertebral canal decompression,bone graft fusion and internal fixation surgery can improve neural function in patients with traumatic spondylolisthesis,reduce pain,which is safe and effective.

Keywords：traumatic spondylolisthesis;bone graft fusion and internal fixation;posterior vertebral canal decompression

[收稿日期]2014-10-19[修回日期] 2014-11-24

doi:10.11659/jjssx.10E014037

[中圖分類號(hào)]R681

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0419-03