腰椎融合術對脊柱-骨盆矢狀面平衡及療效的臨床觀察

羅江洪，李　偉，陸庭盛　(成都市第六人民醫(yī)院骨科,四川 成都 610051)

腰椎融合術對脊柱-骨盆矢狀面平衡及療效的臨床觀察

羅江洪，李偉，陸庭盛(成都市第六人民醫(yī)院骨科,四川 成都 610051)

[摘要]目的探討腰椎退變性疾病采用腰椎融合術治療對脊柱-骨盆矢狀面平衡及臨床療效分析。方法收集2009年6月至2012年6月我院骨科接受腰椎內(nèi)固定融合手術的92例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，術后2年內(nèi)隨訪患者，對比腰椎前凸角(LL)、腰椎矢狀垂直軸(SVA)、骨盆入射角(PI)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)等參數(shù)數(shù)值，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、視覺模擬評分法(VAS)及日本骨科學會(JOA)評分，評估術后療效。結果脊柱骨盆參數(shù)SVA、LL、SS及PT手術后均較術前有明顯改變，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后隨訪VAS、ODI及JOA 評分，均較術前有明顯改善，治療前后統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。結論腰椎融合手術可以恢復腰椎生理前凸，對于維持脊柱-骨盆矢狀面平衡和提高手術療效，改善術后癥狀有積極意義。

[關鍵詞]腰椎融合術；脊柱-骨盆矢狀面平衡；腰椎退變性疾病；療效

正常的脊柱和骨盆形態(tài)曲線能使身體處于最佳平衡和最小的能量消耗狀態(tài)，一旦脊柱-骨盆矢狀面力線發(fā)生改變，這種平衡狀態(tài)將被打破，導致腰椎在矢狀面失衡使能量消耗增加，進而加速腰椎退行性改變。既往的研究表明，脊柱畸形及腰椎退行性疾病患者的脊柱-骨盆矢狀面力線均有不同程度的變化。循證醫(yī)學已證明脊柱-骨盆矢狀面平衡重建是成人脊柱疾病矯形治療后影響患者生活質量的重要因素之一[1-2]。近年來，在治療成人脊柱疾病的研究中，由于手術技術的不斷發(fā)展，融合術是腰椎外科最常用的術式之一，為許多患者解決了病痛[3]。脊柱-骨盆矢狀面平衡分析則是一個全新的概念，它對腰椎退變性疾病治療預后的影響逐漸受到學者的重視，現(xiàn)目前循證醫(yī)學已證明其失衡常會導致腰椎疾患，使患者產(chǎn)生持續(xù)性腰背部疼痛。椎間融合技術主要目的在于重建脊柱的總體平衡，緩解疼痛癥狀，提高患者的生活質量[4]。本文通過對本院92例腰椎退行性病變患者術前及術后的臨床資料進行分析對比，評價腰椎融合術對于脊柱-骨盆矢狀面平衡及臨床療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年6月至2012年6月我院骨科接受腰椎內(nèi)固定融合手術的腰椎退行性疾病患者92例為研究對象，其中男58例，女34例，年齡29～69歲，平均(46.82±6.76)歲，病程8～236個月，平均(74.82±16.66)個月。單純腰椎間盤突出56例，單純腰椎管狹窄19例，腰椎間盤突出合并狹窄10例，退變性滑脫7例，峽部裂滑脫8例。病變共計141節(jié)段，主要集中在 L2～S1，其中 L2～L3有9例，L3～L4有15例，L4～L5有72例，L5～S1有45例。納入標準：①術前X片等臨床病例資料確診腰椎退行性疾病，術前及術后隨訪均行站立側位X線檢查；②下腰痛癥狀明顯，保守治療3個月以上療效不明顯；③年齡18～70歲。排除標準：①既往有任何脊柱手術史；②有骨盆、髖部及下肢骨科病史；③腰椎內(nèi)有腫瘤、結核等病變者；④雙下肢不等長；⑤存在心、肝、腎、腦血管病等嚴重內(nèi)科疾病影響療效觀察者；⑥既往有精神障礙或服用控制精神類藥物者。

1.2手術方法

完善術前相關檢查，全身麻醉成功后取俯臥位，后正中常規(guī)入路。C型臂透視條件下，確定病變節(jié)段，根據(jù)腰椎內(nèi)病變節(jié)段選擇適當范圍切口，剝離雙側骶棘肌，充分顯露融合固定范圍內(nèi)椎板及關節(jié)突。咬骨鉗除去病變椎板后，用骨刀切除病變側的上位椎體的下關節(jié)突，解除神經(jīng)根壓迫，操作中注意保護好硬膜及神經(jīng)根。分離黏連組織后，充分顯露椎間盤，切開纖維環(huán)后，用各型刮匙、軟骨鑿、咬骨鉗徹底切除椎間盤，在椎間隙內(nèi)置入融合器。對于椎間盤滑脫者，實施復位術，于椎弓根上置入上下2組4枚螺釘，使用連接器配合提拉復位套筒從左右兩側同時提拉滑脫椎體。操作過程中注意，在堅強融合前提下，盡量保證完全復位。平臥，給予補液、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)及抗感染常規(guī)治療，3 d后可在床上直腿抬高訓練，防止神經(jīng)根粘連，1周內(nèi)可支具輔助下適度下地活動，3個月后可獨立無支具活動，并逐漸增加活動量。分別于術后 1、3個月及 1、2、3、4、5年復查腰椎 X線攝片隨訪。

1.3觀察指標

術后2年內(nèi)隨訪患者，術前及術后隨訪時拍攝的站立側位全段脊柱X片，并測量前后2組脊柱-骨盆矢狀面平衡參數(shù)，包括腰椎矢狀垂直軸(SVA)、腰椎前凸角(LL)、骶骨傾斜角(SS)，骨盆傾斜角(PT)及骨盆入射角(PI),見圖1。對手術療效則采用視覺模擬評分法(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)及日本骨科學會(JOA)指標，對治療前后2組癥狀評分進行比較。VAS主要用于評估患者主觀下腰痛情況，分數(shù)為0～10分，分數(shù)越高疼痛越劇烈；ODI主要評價下腰痛對于患者十個日常生活方面的影響，每個方面分值0～5分，分數(shù)越高表示影響越大；JOA主要通過患者主訴和醫(yī)師體格檢查評價腰椎功能，每個方面分值0～15分，分數(shù)越高表示腰椎功能越好。

PI：骨盆入射角；SS：骶骨傾斜角；PT：骨盆傾斜角；VRL：經(jīng)股骨頭中心垂線；HRL：水平線

圖1脊柱骨盆矢狀力線參數(shù)示意圖

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對術前及術后隨訪的SVA、LL、SS、PT、VAS、ODI、JOA等參數(shù)進行配對t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

本組患者腰椎矢狀面序列均得到良好重建,平均隨訪 30個月(24～40個月) ,隨訪期間腰椎矢狀面序列矯正度數(shù)及椎間隙高度無明顯丟失。術前脊柱-骨盆參數(shù)SVA為(1.82±5.03)°，LL為(34.62±16.11)°，SS為(25.26±9.43)°，PT為(22.23±8.84)°，術前評分VAS為(5.32±2.11)分、ODI為(46.45±17.09)分，JOA為(8.07±2.34)分。術后脊柱-骨盆參數(shù)數(shù)值為SVA為(0.24±2.44)°，LL為(41.22±11.84)°，SS為(29.46±10.36)°，PT為(17.93±7.67)°，術后療效評分為VAS(2.32±1.23)分，ODI為(14.63±7.14)分，JOA為(13.54±1.76)分，術前較術后脊柱-骨盆矢狀面平衡及療效評分統(tǒng)計學差異性顯著(P<0.05)。

3討論

脊柱矢狀面平衡參數(shù)主要有SVA和LL。SVA屬于線性測量，其平衡性與生活質量呈線性負相關，近年來許多學者認為脊柱的畸形矯正手術主要目的就是重建平衡的SVA。LL是維持重力狀態(tài)下人類直立行走的關鍵結構，是影響生存質量最為重要的脊柱矢狀面平衡指標，恢復LL的正常參數(shù)是腰椎退行性病變手術的主要目的之一。骨盆矢狀面參數(shù)主要分為解剖學參數(shù)和姿勢相關性參數(shù)兩類，解剖學參數(shù)主要包括骨盆投射角，該參數(shù)不受體位和姿勢的影響，具有個體特異性，與腰椎前凸有密切關系，且手術無法改變，但是可以預測術中需達到的理想腰椎前凸值，為手術成功提供參考意義。PT和SS參數(shù)隨著人體姿勢的變化而變化，常用于描述骨盆的空間位置，PT參數(shù)與生存質量密切相關，高PT則表明骨盆處于后旋的代償狀態(tài)，患者的生存質量下降[5-6]。

下腰痛發(fā)病與性別、體型、脊柱活動、職業(yè)等許多因素相關，機制不明。在外科學上，下腰痛最常見的發(fā)病原因為外傷、骨折、腰椎管狹窄等，而腰椎退行性病變原因是最為常見的病因，雖然發(fā)病過程呈良性和自限性，但是嚴重影響患者的生存質量。近年來，有研究[7]報道脊柱-骨盆矢狀面失平衡與脊柱-骨盆參數(shù)有明顯相關性，相關參數(shù)的改變在腰椎退行性病變的發(fā)生中有重要作用。Barrey等[8]發(fā)現(xiàn)退行性腰椎滑脫患者較骨盆入射角匹配相當?shù)膶φ战M骶骨傾斜角小，骨盆傾斜角增大，腰椎前凸減小，胸椎后凸角無差別，脊柱-骨盆矢狀面平衡前移。Vialle等[9]將發(fā)育性腰椎滑脫癥與正常人相比發(fā)現(xiàn)，發(fā)育性腰椎滑脫患者骶骨傾斜角增大，骨盆傾斜角增大，腰椎前凸增大，胸椎后凸角減小，結果表明隨滑脫程度的加大，骨盆入射角增大，骨盆傾斜角逐漸加大，胸椎后凸角逐漸減小，腰椎前凸逐漸增大。腰椎融合手術自從1911年首次應用以來，為眾多患者解除了病痛之苦，手術主要通過改變脊柱-骨盆的相關參數(shù)，恢復腰椎正常的生理前凸，從而重建脊柱-骨盆的整體平衡性，緩解臨床癥狀。

本研究通過對92例腰椎退行性病變引起下腰痛癥狀的患者施行TLIF手術，術后隨訪VAS、ODI及JOA評分，觀察手術對于重建脊柱-骨盆參數(shù)的意義和臨床療效，結果顯示，脊柱-骨盆參數(shù)SVA、LL、SS及PT手術后均較術前有明顯改變，且差異有統(tǒng)計學意義，術后隨訪2組VAS、ODI 及 JOA 評分，均較術前有明顯改善，評分治療前后統(tǒng)計學差異顯著，說明腰椎融合手術可以恢復腰椎生理前凸，對于維持脊柱-骨盆矢狀面平衡和提高手術療效，改善術后癥狀有積極意義[10]。我們認為本組病例術中攝像定位對術中構建術后腰椎前屈曲度與骶椎傾斜度的一致性有積極意義,同時對避免術后固定節(jié)段下方鄰近節(jié)段的醫(yī)源性退變有主導作用。上述結果也進一步提示腰椎前凸角度的改變與術前的腰痛及功能障礙關系密切，且隨著術后時間的延長，患者胸腰段的代償調(diào)整與骶骨前傾角度的代償也有一定的關系，故在手術過程中，除堅強的融合及內(nèi)固定之外，腰椎前凸的重建也十分重要。

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(編輯：楊穎)

Clinical observation and efficacy on lumbar interbody fusion for spine pelvic sagittal balance

LUO Jiang-hong,LI Wei,LU Ting-sheng(Department of Orthopedics，Sixth People’s Hospital of Chengdu City，Chengdu Sichuan 610051,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical therapeutic effect of lumbar fusion in the treatment of lumbar degenerative diseases in the spine pelvic sagittal balance. MethodsFrom June 2009 to June 2012,the clinical data of 92 cases with lumbar degenerative diseases accepted lumbar spinal fusion operation in our hospital was collected.The contrast lumbar lordosis (LL),lumbar sagittal vertical axis (SVA),pelvic incidence angle (PI),sacral inclination angle (SS),pelvic tilt angle (PT) and other numerical parameters,using the Oswestry disability index (ODI),visual analogue scale (VAS) and the Japan Society of Department of orthopedics (JOA) score were followed up two years after operation,and the postoperative effect was evaluated. ResultsThe spinal pelvic parameters SVA,LL,SS and PT after surgery were changed obviously,and the difference was statistically significant(P<0.05).The postoperative follow-up of VAS,ODI and JOA score were better than that of preoperation,the difference was significant(P<0.05). ConclusionLumbar fusion operation can restore lumbar lordosis,to maintain the spine pelvic sagittal balance and improve the effect of operation,and have positive significance to improve the postoperative symptoms.

Keywords:lumbar interbody fusion operation;spine pelvic sagittal balance;lumbar degenerative disease;clinical effect

[收稿日期]2015-04-01[修回日期] 2015-04-24

doi:10.11659/jjssx.01E015025

[中圖分類號]R681.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0408-03