口外三角瓣聯合口輪匝肌解剖復位矯正大口畸形的臨床應用

楊　偉，代天均，陳　亮，李曉格　(.江油市人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 江油 6700；.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科,重慶 400038)

口外三角瓣聯合口輪匝肌解剖復位矯正大口畸形的臨床應用

楊偉1，代天均1，陳亮2，李曉格2(1.江油市人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 江油 621700；2.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科,重慶 400038)

[摘要]目的探討一種美觀、有效的大口畸形矯正的手術方法。方法2010年8月至2013年7月共收治15例大口畸形患者，針對大口畸形患者采用口外白唇皮膚設計對偶三角瓣、口輪匝肌重新排布的方法進行手術治療，觀察手術效果。結果15例患者大口均得到矯正，口角和健側基本對稱，在靜態(tài)和動態(tài)下外形良好，口角瘢痕不明顯。結論該方法改善大口畸形效果顯著，外觀良好，解剖復位，符合口裂生理美學，是一種較好的修復大口畸形的方法。

[關鍵詞]面橫裂；一二鰓弓綜合征；大口畸形；皮瓣

面橫裂是發(fā)生在唇部的一種常見的先天性畸形，程度較輕僅累及口角者也稱為口角裂或大口畸形，可以單獨發(fā)生，也可作為第一、二鰓弓綜合征的畸形之一。大口畸形不僅嚴重影響患者的美觀和口腔功能，還會對患者及家屬造成巨大的心理負擔，影響患者的身心健康。傳統(tǒng)的手術方法如直線縫合法、Z 成形術等,一般只注重口裂外形大小的修復,術后在口角處留下明顯瘢痕，張口及微笑時口角的對稱性不佳，唇的動態(tài)效果較差[1]。筆者于2010年8月至2013年7月對15例大口畸形的患者采用口外三角瓣聯合口輪匝肌解剖復位矯正大口畸形，取得良好的手術效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集整理在我科行大口畸形矯正的15例患者資料，其中男9例，女6例；年齡為4個月至27歲。其中7例曾在外院做過手術，手術效果欠佳，8例未做任何治療。均為單側面橫裂，患側面部均伴有輕度至重度的畸形，部分伴有頜骨發(fā)育異常并有同側附耳。

1.2手術方法

1.2.1術前設計均采用口外三角瓣聯合口輪匝肌解剖復位矯正大口畸形。確定口角位置，單側面橫裂患者參照健側口角位置，即患側新口角位置到患側唇峰的距離與健側口角到健側唇峰的距離相等。患側口角高度與健側口角高度在同一水平線上。若為雙側面橫裂患者以自瞳孔向下的垂直線與唇水平線交點為新的口角的位置。標記患側口角A，及新口角位置B,CD兩點分別位于上下唇口內位置(圖1),需AB=AC,AD=AB。在患側口角上下皮膚處各設計一個三角形皮瓣a、b，方向相反。

1.2.2手術要點術區(qū)注射1∶200 000腎上腺素的鹽水或利多卡因以減少術區(qū)出血，沿標記線在口角上下切開皮膚、皮下，游離皮下形成2個皮瓣a、b,然后切開紅唇形成上下紅唇瓣，充分暴露口輪匝肌，將口輪匝肌縱向切開，上下唇口輪匝肌斷端交叉對位，5-0可吸收線間斷縫合，把上下方表情肌用3-0絲線間斷縫合，并在新口角處與口輪匝肌縫合固定，使口輪匝肌解剖復位。下方的唇黏膜與上方口輪匝肌縫合，上方的紅唇瓣向下旋轉覆蓋、包繞口角。皮瓣a和b交錯交換位置包繞口角，6-0、7-0絲線分別間斷縫合皮下、皮膚。對于患側組織缺損較大者，可二期行自體脂肪填充;伴下頜骨發(fā)育不良者，可待成人后行自體骨移植、Medpor充填整復。

a:術前口角畫線示意圖；b:沿標記線切開后口輪匝肌處理示意圖

圖1術前設計圖

2結果

2.1手術結果

本組患者15例，傷口無裂開，手術均一期愈合。7例外院手術患者術中同時修復上次術后遺留的瘢痕，手術效果滿意，無論靜態(tài)還是動態(tài)均得到自然、對稱的良好外形，并且患側口角功能與健側基本對稱，術后隨訪1～6個月，手術瘢痕均不明顯，整形美容效果良好。

2.2典型病例

患者，女,12歲，于10歲時在外院做過大口畸形矯正術，采用直接縫合方法，手術效果不理想，患側面部軟組織及下頜骨發(fā)育不良，雙側面部不對稱，口角瘢痕明顯，口角較健側低約0.5 cm并靠近外側約1 cm。入院行常規(guī)檢查,無手術禁忌證，在全麻下行大口畸形矯正術及面部凹陷脂肪填充，采用內外兼修的方法進行矯正，對于口角的凹陷將c瓣去部分表皮填塞到b瓣下方。術后口角基本恢復正常位置，與健側基本對稱，靜態(tài)及動態(tài)口角弧度自然,效果滿意(圖2)。

3討論

大口畸形是一種較少見的面頜部先天性畸形，又稱巨口癥, 是由胚胎發(fā)育時期上頜突與下頜突部分或全部未融合引起，是面裂的一種，可有單側裂或雙側裂之分，多為單側，發(fā)病率為1∶40 000～1∶50 000[2]，以男性多見，裂隙一般多終止于頰部，嚴重者形成面橫裂。此外第一及第二鰓弓畸形也可致大口畸形，但并非真正的巨口癥,而是由于軟組織的缺失，使口角斜向患側，常同時伴有頜骨發(fā)育不良和外耳畸形[3]。

口周由口輪匝肌、頰肌、提上唇肌、降下唇肌、提口角肌、降口角肌、顴大肌和顴小肌等8塊肌肉組成，它們的舒縮活動形成了豐富的面部表情，保證了正常的咀嚼及發(fā)音功能。大口畸形患者由于口角肌肉的發(fā)育異常以及解剖位置的錯位，使得提升口角肌群、降口角肌群及將口角拉向外側的肌群的作用力失去平衡，導致面部表情活動嚴重障礙，雙側不對稱，甚至影響患者的咀嚼和發(fā)音功能[4-11]。

大口畸形均需要手術治療，其治療目的是整復畸形，恢復功能，傳統(tǒng)的手術方法如直線縫合法、Z成形術等[12-13],一般只注重口裂外形大小的修復, 對口輪匝肌止點異常的重建未作進一步處理，正如前面典型病例中所見，直接縫合往往達不到理想的效果，口角位置仍然明顯和對側不對稱，仍較健側低并沒有回到正常位置，在口角處留下明顯瘢痕，張口及微笑時唇的弧度更加難看。當然也有文獻報道在處理較輕微的大口畸形中應用直線縫合的方法取得了較好的療效，但是對于明顯的大口畸形筆者還是不主張采用直線縫合的方法，這也是基于筆者診治的15例患者中其中7例經過了直線縫合，手術效果不佳而得到的結論。目前常規(guī)的手術方法有直接在口角設計2個三角瓣，兩者交換位置，既可將口角微微上提，又可改變切口方向，避免直線瘢痕攣縮將口角向外牽拉，但是如果不處理口輪匝肌，只是將口輪匝肌平行縫合，靜態(tài)時唇的弧度良好，在張口時肌束收縮時口角較健側銳利，弧度不自然。所以筆者在本組15例患者中均采用了患側口角上下對偶三角瓣的方法，將對偶三角瓣交錯縫合可以彌補患側口角偏低的問題，同時將口輪匝肌縱向切斷反轉縫合，并將口角上下的表情肌對位縫合，盡最大可能使口周肌肉解剖復位，最大程度恢復口周肌肉的生理功能，使得雙側表情肌活動對稱，紅唇組織根據對位情況適度修剪覆蓋創(chuàng)面與相對的口輪匝肌縫合，可以避免術后口角銳利，這樣在靜態(tài)和動態(tài)外觀及口角功能恢復方面都取得了良好的手術效果[14]。

a:術前正位照;b:術前側位;c:術中按美蘭標記線切開皮膚;d:術后即刻;e:術后張口照;f:術后1周拆線后

圖2典型病例手術效果

總之，理想的大口畸形的治療效果是口角雙側對稱，口唇動態(tài)及靜態(tài)弧度自然，無明顯畸形，術后瘢痕不明顯，并且口角功能最大程度的恢復，雙側基本對稱[15]。應用患側口角皮膚三角瓣交錯縫合、口輪匝肌解剖對位縫合、口內唇黏膜瓣折返覆蓋口輪匝肌能取得上述效果，是一種理想的修復大口畸形的手術方法。

[參考文獻]

[1] 蔣崇檳, 賈志宇，王維麗.下唇矩形瓣法修復先天性面橫裂[J].現代口腔醫(yī)學雜志,2004,18(4):382.

[2] 丁磊，袁華，程杰,等.第一鰓弓綜合征合并唇腭裂病例報告及文獻回顧[J].口腔醫(yī)學,2012,32(3):176-178.

[3] 王瑋.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999:614

[4] 陳建兵, 王順榮, 崔杰,等.大口畸形整復術的體會[J].中國美容整形外科雜志,2007,18(1):57-58.

[5] 杜曉巖, 宋任游.第一二鰓弓綜合征之大口畸形的整復體會[J].中國美容醫(yī)學，2005，14(3):330-390.

[6] 鄒升帆,彭君強,蔣煜青,等.特殊大口畸形整復手術方法探討[J].中國美容醫(yī)學，2009，18(5):637-638.

[7] 杜文秀,曾俊.3L小敷貼在唇裂修補術中的應用[J].局解手術學雜志,2008,17(2):132.

[8] 劉坤祥,薛黔,劉永,等.口周圍肌的應用解剖[J].解剖學雜志,2007,30(4):477-479.

[9] Sowande OA,Anyanwu LJ,Ademuyiwa AO,et al.Macrostomia:a report of three cases[J].Ann Plast Surg,2011,66(4):354-356.

[10] Conte C,D’Apice MR,Rinaldi F,et al.Novel mutations of tcof1 gene in European patients with Treacher Collins syndrome[J].BMC Med Genet，2011，12:125.

[11] Kallish S,McDonald-McGinn DM,van Haelst MM,et al.Ablepharon-Macrostomia syndrome--extension of the phenotype[J].Am J Med Genet A,2011,155A(12):3060-3062.

[12] Yu CC,Goh RC,Lo LJ,et al.Surgical repair for macrostomia: significance of Z-plasty limb directions[J].Ann Plast Surg，2010，64(6):751-754.

[13] Makhija LK,Jha MK,Bhattacharya S,et al.Transverse facial cleft:A series of 17 cases[J].Indian J Plast Surg，2011，44(3):439-443.

[14] 張勇,楊育生,吳憶來,等.直線法修復30例面橫裂的效果評價[J].中國口腔頜面外科雜志，2011，9(6):494-496.

[15] 沈德武，萬延俊，張紅闖，等.面橫裂的功能性整復[J].組織工程與重建外科雜志,2012,8(4):213-214.

(編輯：周小林)

Evalution of triangular flap combined orbicularisoris muscles anatomical reduction for repairing macrostomia

YANG Wei1,DAI Tian-jun1,CHEN Liang2,LI Xiao-ge2(1.Department of the Burn and Plastic Surgery,People’s Hospital of Jiangyou,Jiangyou Sichuan 621700, China;2.Department of Plastics and Aesthetic Surgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Obstract: ObjectiveTo explore a more short and effective surgical treatment for macrostomia. MethodsFrom August 2010 to July 2013,the data of 15 patients with macrostomia were collected.Macrostomia were treated by triangular flap combined orbicularis oris anatomical aeduction.The surgical effect was observed. ResultsFifteen cases were treated with satisfactory static and dynamic results. ConclusionThe method for macrostomia correction was success,which has the advantange of minimal visible scar with satisfying results in both esthetics and functional aspects.

Keywords:transverse facial cleft;the first branchial arch syndrome;macrostomia;flap

[收稿日期]2015-03-10[修回日期] 2015-04-16

doi:10.11659/jjssx.11E014007

[中圖分類號]R782.25

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0384-03