硬膜外麻醉空氣壓迫脊髓致死亡1例

李熊剛

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院麻醉科 431700）

阻力消失法是確定硬膜外腔的首選方法，而注氣試驗是常被采用的手段之一。臨床上因注氣試驗出現(xiàn)硬膜囊少量積氣的現(xiàn)象并不少見，但出現(xiàn)大量積氣壓迫脊髓甚至死亡的病例非常罕見。本文報道的病例死亡原因與其實施的硬膜外麻醉操作密切相關(guān)，通過原因分析及討論，以期提高對注氣試驗結(jié)果的認識，規(guī)范操作，避免出現(xiàn)嚴重后果。

1 臨床資料

患者，女，29歲，因孕2產(chǎn)1孕37周臨產(chǎn)在當?shù)啬翅t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前檢查無明顯異常。硬膜外麻醉穿刺點為L2、L3腰椎間隙，以空氣阻力消失法判斷穿刺針尖是否進入硬膜外間隙。因穿刺定位困難，反復穿刺5次。為判斷硬膜外穿刺針是否進入硬膜外腔，每次以5mL玻璃注射器推注3mL空氣進行阻力實驗，多達十余次，最終才確定并置管成功，在此過程中患者均無下肢感覺及運動異常。局部麻醉藥為利多卡因、布比卡因混合液（1∶1），麻醉效果滿意，手術(shù)順利。術(shù)后接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液：0.75%布比卡因15mL、芬太尼0.5mg，用生理鹽水稀釋至100mL。術(shù)后1h患者出現(xiàn)呼吸困難，麻醉阻滯平面無減退，甚至有上升趨勢，停止硬膜外鎮(zhèn)痛。術(shù)后9h，急送本院行腰部CT檢查，檢查結(jié)果顯示：硬膜囊及右側(cè)腰大肌內(nèi)多發(fā)積氣（圖1）。行腰部磁共振成像（MRI）檢查提示：椎管積氣，L4、L5椎間盤突出，見圖2。

圖1 腰椎CT檢查結(jié)果

術(shù)后14h，患者呼吸困難加重轉(zhuǎn)入本院。體格檢查：神志清楚，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力0級，雙下肢腱反射消失，右側(cè)胸2平面以下深淺感覺消失，左側(cè)胸4平面以下深淺感覺消失，未引出病理反射。入院診斷：脊髓壓迫癥，硬膜外腔積氣。入院后患者短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)上肢肌力減退，血壓下降，高熱，意識障礙，予以氣管切開、呼吸機輔助呼吸、抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。治療期間，患者血生化檢查基本正常，但意識障礙未能恢復，血壓依靠血管活性藥物維持，入院第6天，患者終因呼吸、循環(huán)衰竭搶救無效死亡。

圖2 腰部MRI檢查結(jié)果

2 討 論

硬膜外阻滯可用于除頭部之外身體其他任何部位的手術(shù)。臨床上常用硬膜外針穿破黃韌帶時有落空感，注氣、注液無阻力，回抽無腦脊液流出，表示針尖已到達硬膜外間隙[1]，其中注氣試驗是一種重要的鑒別手段。有文獻報道硬膜外麻醉后穿刺點附近的硬膜囊內(nèi)積氣可致脊髓受壓而發(fā)生截癱[2-3]。硬膜外腔內(nèi)容物包括血管和神經(jīng)，但主要是脂肪組織，其腔隙呈節(jié)段性分布，各個亞腔之間可以相互自由交通[4]。本例患者術(shù)后腰部CT／MRI均可見被氣體填充、散在腔隙，這種特殊結(jié)構(gòu)導致硬膜外腔穿刺抽吸減壓基本無效，目前主要通過對癥支持治療，待椎管內(nèi)氣體被機體吸收，也很少出現(xiàn)不良預后。本例患者因病情進展迅速，入院后雖未再次行脊髓的影像學復查，但結(jié)合病史及體征，考慮患者脊髓損傷平面的逐步上移，為硬膜外腔積氣由腰段（L2、3間隙）擴散到頸部，壓迫脊髓，造成高位截癱，最終導致呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效死亡。

本例患者硬膜外腔積氣向頸、胸部擴散的原因可能是：硬膜外腔組織解剖結(jié)構(gòu)獨特，其縱向通透性較好；多次反復行空氣注射，導致大量氣體進入硬膜外腔（除阻力實驗外，硬膜外鎮(zhèn)痛泵的故障和連接錯誤也不能排除）；妊娠導致椎管內(nèi)靜脈叢怒張，硬膜外間隙變窄[5]，加上L4、L5椎間盤突出，導致注氣、注液均易向頭端擴散。大量氣體在局部麻醉、鎮(zhèn)痛藥液的推動下不斷前行，其帶來的硬膜外腔高壓不能被機體的自行吸收所緩解，導致高位脊髓直接受壓，出現(xiàn)外周性呼吸衰竭、脊髓缺血（脊髓前動脈綜合征）、脊髓休克，最終搶救無效死亡。

綜上所述，臨床上應盡量采用注射生理鹽水或含有小氣泡生理鹽水（氣泡壓縮試驗）來判斷是否針尖進入硬膜外腔，切忌單純反復大量注射空氣，防止出現(xiàn)硬膜腔高壓而導致脊髓受壓，甚至死亡。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：95.

[2] 陳海濤.硬膜外麻醉空氣壓迫硬膜囊致截癱1例[J].臨床麻醉學雜志，2000，20（12）：589.

[3] 左春梅.硬膜外麻醉后氣腫引起截癱1例[J].中華麻醉學雜志，2001，21（8）：486.

[4] 薛富善.臨床局部麻醉技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：290.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1314.