骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折人工肱骨頭置換與內(nèi)固定的療效觀察

張玉興，房曉彬，王亞平，顧鵬先，沈成華

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院外三科 556000）

肱骨近端骨折是包括肱骨頭、大小結(jié)節(jié)與肱骨干近端等解剖結(jié)構(gòu)的骨折，發(fā)病率占外科骨折4%～5%，骨折發(fā)生與老年骨質(zhì)疏松緊密相關(guān)[1]。骨質(zhì)疏松性骨折是隨著年齡的增加，骨量明顯減少與骨顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著異常后可因輕微外力的作用下發(fā)生的骨折，常發(fā)生于肱骨近端。骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折占肱骨近端骨折的20%，而骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折的臨床治療具有一定難度，治療的方法各不一樣，療效具有顯著的差異[2-3]。因此，本研究將對人工肱骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折的療效及術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月到2012年8月期間骨科住院部骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折患者72例。入選標準[4]：完善相關(guān)檢查確診為骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，按Neer分類標準，符合NeerⅣ型肱骨頭陳舊性脫位[4]；骨折病程少于2周，并在2周內(nèi)行手術(shù)治療。排除標準[5]：具有手術(shù)禁忌證；伴有甲亢、糖尿病、心肺不全與肝腎衰竭而不能耐受的患者；患有神經(jīng)或肌肉性疾病導致不能進行肩關(guān)節(jié)的正?；顒?；精神性疾病患者?；颊叻譃閮山M，固定組：40例，男26例，女14例；年齡47～75歲，平均（61.4±1.7）歲；其中摔傷32例，交通意外5例，其他損傷3例；NeerⅣ型40例；肱骨骨密度值（0.707±0.128）g／cm2。置換組：32例，男21例，女11例；年齡：48～76歲，平均（62.7±1.9）歲；其中摔傷25例，交通意外4例，其他損傷3例；NeerⅣ型32例；肱骨骨密度值（0.724±0.413）g／cm2。兩組患者在性別、年齡、病情與病程等情況上的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 全部患者術(shù)前均進行X線片檢查、骨密度檢查（測量儀購于America GELUNAR公司）及其相關(guān)檢查。

1.2.1 固定組行切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 固定組患者全身麻醉成功后，在肩部前外側(cè)作弧形切口，切口范圍為肩峰-前三角肌-上臂上方，逐層分離皮膚直至暴露胸大肌與三角肌，切開三角肌內(nèi)側(cè)并分離至三角肌深部，暴露肱二頭肌腱，T形切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折斷端，保留肩袖，消除血腫，骨折塊與大小結(jié)節(jié)的復位，檢查結(jié)節(jié)間溝是否平整，骨折的復位必要時可用克氏釘作臨時固定。選取合適的鎖定鋼板放置于肱二頭肌肌腱的外側(cè)，如發(fā)現(xiàn)具有明顯的骨質(zhì)疏松可予以植骨治療，先植入磷酸鈣粉劑，肱骨骨松質(zhì)局部釋放鈣質(zhì)，加快成骨，后植入異體凍干小塊骨，修補肩袖部肌肉損傷，對于關(guān)節(jié)陳舊性脫位合并的關(guān)節(jié)囊松弛進行關(guān)節(jié)囊的緊縮及成形，沖洗傷口并進行徹底止血，放置引流管進行引流，逐層縫合傷口。

1.2.2 置換組行人工肱骨頭置換術(shù) 置換組患者采用全身麻醉，患者取30°半臥位，患肢懸空，使患肩放置于手術(shù)臺邊緣，胸大肌、三角肌間隙入路，外牽引開三角肌，內(nèi)牽引開肌腱，在肱二頭肌長頭腱處的大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)的間溝作一標志為旋轉(zhuǎn)標志。暴露骨折斷端，清除游離的碎骨塊，手術(shù)操作中嚴密注意保護較大骨塊、肌肉與大小結(jié)節(jié)，行截骨，肱骨干縱軸與截骨線呈35°；肱骨頭直徑大小作為選取假體的標準，使用髓腔銼進行擴髓，確定并選取后傾角度35°～45°，插入試模柄進行骨折試復位，待人工關(guān)節(jié)植入后采用10號絲線進行環(huán)扎固定，保持周圍肌肉的肌張力。經(jīng)術(shù)前多重確認假體模版復位，并在術(shù)中骨性標記等作為假體高度恢復的基準，假體試模復位成功后可進一步調(diào)整并確定后傾角度，保證無肩峰下撞擊，檢查滿意后取出試模，在髓腔內(nèi)放置骨栓與低黏度骨水泥，放置假體柄，碎骨塊放置于假體缺損處，肩關(guān)節(jié)復位后進行肌肉的間斷縫合，重建肩袖功能與完整性。術(shù)中進行攝床旁X線片檢查顯示假體位置良好，安放引流管，逐層縫合切口并進行肩關(guān)節(jié)活動與其穩(wěn)定性的檢查。人工肱骨頭置換術(shù)的關(guān)鍵是恢復肱骨頭的后傾角與高度，大小結(jié)節(jié)復位良好，假體的安裝穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)嚴密注意肩關(guān)節(jié)假體的高度與后傾角的正確把握，維持肱骨頭后傾角30°左右。

1.2.3 術(shù)后處理 患肢進行三角巾懸吊，術(shù)后2d進行引流管的拔除與肩部收縮肌的訓練，術(shù)后3d進行肩關(guān)節(jié)被動活動、輔助下適當?shù)闹鲃踊顒优c加強性的主動活動，前屈角7°～20°，術(shù)后1周進行健側(cè)輔助下的加強性肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋和外旋活動的訓練，每次10～15min，3～4次／天，訓練中避免引起關(guān)節(jié)的疼痛與拉傷。術(shù)后0.5個月進行傷口的拆線，1.5個月去除三角巾，加強主動活動訓練，避免關(guān)節(jié)的過度活動，定期進行復查。

1.2.4 療效觀察 全部患者進行為期1年的隨訪，隨訪結(jié)束后進行臨床療效的評定。（1）美國加州洛杉磯關(guān)節(jié)成形改良評分 系 統(tǒng) （scoring system-modification for hemiar throplasty，SSMH）標準[6]：評估范圍包括功能、肌力、疼痛與活動范圍等4項內(nèi)容，其中27分以上評定為優(yōu)，23～27分評定為良，14～22分評定為中，低于14分評定為差。（2）美國肩肘外科醫(yī)師（american shoulder and elbow surgeons′form，ASES）評分[7]：美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會制定，包括疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性和肌力等4個方面進行評估，滿分100分，分數(shù)越高，臨床療效越好。（3）視覺模擬（VAS）評分：疼痛程度采用VAS評分進行評估，輕度為1～4分，中度為5～8分，重度為8分以上。（4）Mallet評分：采用Mallet評分標準對術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能評價[8]，總分15分。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 置換組患者術(shù)后優(yōu)良率顯著高于固定組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。置換組患者ASES評分、VAS評分、Mallet評分均顯著優(yōu)于固定組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 置換組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血與術(shù)后引流量均顯著低于固定組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；不同手術(shù)方式患者術(shù)后骨密度值之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率及各評分比較（分）

表2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標之間的差異（±s）

表2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標之間的差異（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)中輸血（U） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后骨密度值（g／cm2）.729±0.140固定組 72.6±21.6 549.9±168.4 3.2±1.9 116.19±28.6 0.709±0.513 t 4.28 5.67 2.81 3.69 0.87 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05置換組 48.9±14.3 265.8±105.7 1.5±1.6 75.21±17.13 0

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 固定組患者術(shù)后復位不滿意且出現(xiàn)肱骨頭的脫位與肩關(guān)節(jié)僵硬，無內(nèi)固定失效出現(xiàn)；置換組患者無血管與神經(jīng)損傷、感染、肩關(guān)節(jié)脫位與肩袖損傷、假體周圍骨折與松動、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 討 論

肱骨近端骨折是橈骨遠端骨折與髖部骨折最常見的并發(fā)性骨折，好發(fā)于老年人。當為骨質(zhì)疏松性骨折或粉碎性骨折時，臨床上各種治療方法均有應(yīng)用，但臨床療效不一[9]。肱骨近端骨折隨著年齡增長而導致的骨折的發(fā)病率逐漸增高，骨質(zhì)疏松性骨折的特征主要為受傷部位板層的骨形成能力遲緩、骨痂質(zhì)量差與成熟能力遲緩、骨膠原纖維排列與骨痂的愈合重建紊亂、破骨細胞形成能力活躍、骨小梁纖細，其增加了臨床治療上的骨折復位及內(nèi)固定穩(wěn)固的難度，延長患肢的康復時間?；贾c脫鈣的癥狀使老年骨質(zhì)疏松癥惡化，高齡患者術(shù)后機體代償功能低下，肱骨近端粉碎性骨折的保守治療與手術(shù)治療都具有很多的爭論，高齡患者術(shù)后與創(chuàng)傷后機體代償能力與體能低下，進一步延遲康復過程，導致并發(fā)癥高發(fā)生率與高病死率；對于骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折的臨床治療顯得特別困難[10-12]。鎖定鋼板的出現(xiàn)為肱骨近端粉碎性骨折的治療提供了技術(shù)支持，該鋼板通過減低對骨膜的損傷達到保護骨折處的血運，在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折中具有良好的臨床療效。而人工肩關(guān)節(jié)的出現(xiàn)為骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折的臨床治療提供一種新的治療方式，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)滿足了復雜肱骨近端骨折患者合并骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性或類風濕性關(guān)節(jié)炎等嚴重關(guān)節(jié)炎、伴隨關(guān)節(jié)劇烈疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，骨折合并骨關(guān)節(jié)腫瘤患者的需要；且對關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)軟骨嚴重受損，關(guān)節(jié)疼痛達中重度以上，經(jīng)多種治療方式難以改善關(guān)節(jié)功能或達到疼痛緩解的治療目的，因此，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折具有一定的適應(yīng)證。但是人工肱骨頭置換術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折的一種有效的治療方式，能更有效地緩解疼痛[13]。人工肱骨頭置換術(shù)治療關(guān)鍵是恢復肩關(guān)節(jié)功能，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復在臨床骨折治療中具有重要的臨床價值[14]。研究表明，鎖定鋼板內(nèi)固定是治療青年肱骨近端骨折患者的最佳選擇；人工肱骨頭置換術(shù)是治療嚴重粉碎性老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的最佳選擇[15]。本研究通過比較鎖定鋼板內(nèi)固定與人工肱骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折的療效及術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復情況差異，旨在探討人工肱骨頭置換術(shù)的優(yōu)勢。

本研究表明，人工肱骨頭置換術(shù)后優(yōu)良率，ASES評分與VAS評分顯著優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定患者；鎖定鋼板內(nèi)固定患者術(shù)后復位不滿意且出現(xiàn)肱骨頭的脫位與肩關(guān)節(jié)僵硬，無內(nèi)固定失效出現(xiàn)；人工肱骨頭置換術(shù)患者無血管與神經(jīng)損傷、感染、肩關(guān)節(jié)脫位與肩袖損傷、假體周圍骨折與松動、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。人工肱骨頭置換術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血與術(shù)后引流量均顯著低于鎖定鋼板內(nèi)固定；術(shù)前術(shù)后骨密度值之間比較差異無統(tǒng)計學意義，另外，人工肱骨頭置換術(shù)后的肩關(guān)節(jié)恢復情況更佳。研究揭示了：人工肱骨頭置換術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折中的臨床療效中具有良好的優(yōu)勢。

綜上所述，在骨質(zhì)疏松性復雜肱骨近端骨折的治療中，選擇適合的手術(shù)方式、規(guī)范的手術(shù)方案與精準的手術(shù)操作，結(jié)合常規(guī)的術(shù)后處理與術(shù)后康復治療可獲得滿意的治療效果，人工肱骨頭置換的療效更佳，手術(shù)創(chuàng)傷小，肩關(guān)節(jié)恢復情況更佳。

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