聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

羅中兵，張燕輝，宋曉陽，阮劍輝，程 南，秦明哲，談世剛，陶 軍

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科，武漢430070）

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）[1]。雖然其手術(shù)時間不長，但術(shù)中存在體位的變動、大量液體的灌洗、術(shù)中出血和氣胸等并發(fā)癥，其麻醉有一定的特點[1]。常見的麻醉方式有連續(xù)硬膜外麻醉、聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）、全身麻醉（以下簡稱全麻）、局部麻醉等[2-8]。本院2010年開展PCNL以來，采用CSEA和全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）兩種麻醉方法，2010～2012年對PCNL患者治療大部分選擇CSEA麻醉，2012年有1例患者術(shù)中發(fā)生大出血后，大多數(shù)患者選擇TIVA。為觀察TIVA和CSEA麻醉用于PCNL的優(yōu)缺點和選擇合適的麻醉方法，本文觀察對比了這兩種麻醉方法的優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院行PCNL患者64例，分為CSEA組和TIVA組，每組32例，兩組患者診斷均為腎結(jié)石。CSEA組患者平均（52.4±11.8）歲，其中男17例，女15例；左側(cè)腎結(jié)石13例，右側(cè)腎結(jié)石19例；TIVA組患者平均（50.0±11.4）歲，其中男14例，女18例；左側(cè)腎結(jié)石15例，右側(cè)腎結(jié)石17例。納入要求：入室收縮壓（SBP）＜180mm Hg或舒張壓（DBP）＜110mm Hg；無嚴(yán)重的心肺疾病史；無肝腎功能衰竭；無精神病史；年齡20～80歲之間；ASA分級1～2級。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者麻醉前30min常規(guī)肌注苯巴比妥納0.1g。入室開放靜脈后，適量補平衡液（勃脈力A）。CSEA組入室后鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～3L／min，選擇手術(shù)側(cè)臥位，頭高位15°～20°，T10～11椎間隙行硬膜外穿刺，頭向置入硬膜外導(dǎo)管2～3cm，然后L3～4椎間隙行腰部麻醉（以下簡稱腰麻）穿刺給予重比重0.5%布比卡因10～12mg。根據(jù)麻醉平面，硬膜外先給予2%利多卡因5mL試驗劑量，排除硬膜外導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔后，給予0.375%布比卡因5～10mL／次，維持麻醉平面在T7～8左右，靜脈給予少量右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜，如果椎管內(nèi)麻醉失敗，改全麻。TIVA組患者選擇TIVA，入室后給予長托寧0.25～0.50mg，誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05～0.10mg／kg、依托咪酯0.2～0.3mg／kg、舒芬太尼0.6～1.0 μg／kg、羅庫溴銨0.6～0.8mg／kg，使用加強型氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管。麻醉維持丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1聯(lián)合瑞芬太尼0.25～0.50μg·kg-1·min-1，間斷30～40min給予順式阿曲庫銨0.1mg／kg維持肌松，手術(shù)結(jié)束前給予舒芬太尼10 μg，注射用帕瑞昔布鈉40mg。術(shù)中兩組患者持續(xù)輸注平衡液（勃脈力A）或膠體液（佳樂斯）補充容量，如果SBP低于90 mm Hg給予麻黃堿5～10mg／次，心率（HR）低于50次／分鐘，給予阿托品0.5mg。CSEA組患者手術(shù)結(jié)束后，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸良好，麻醉平面低于T7，送回病房；TIVA組患者手術(shù)結(jié)束后入恢復(fù)室觀察，血流動力學(xué)穩(wěn)定，肌肉松弛恢復(fù)良好，呼吸良好，清醒后氣管拔管，拔管觀察15～30min送回病房。

1.2.2 監(jiān)測和觀察指標(biāo) 用Datex-ohmida cardiocap／5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，監(jiān)測SBP、DBP、平均動脈壓（MAP）、HR、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓和心電圖等，Datex-Ohmida／S5麻醉機監(jiān)測潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓力、呼吸頻率等。記錄兩組入手術(shù)室時（基礎(chǔ)值，t0）、改變體位為俯臥位或半側(cè)臥位時（t1）、切皮時（t2）、出手術(shù)室時（t3），以及 CSEA 組腰麻后15 min時（tSA 15min）和 TIVA組氣管插管時（ti）的SBP、DBP、HR等。觀察麻醉效果、輸液量、術(shù)中使用麻黃堿和阿托品、CSEA組局麻藥用量、手術(shù)時間、手術(shù)期間或出室時患者不適發(fā)生率，以及不良事件等?；颊卟贿m發(fā)生率：術(shù)中俯臥位或腰肋懸空半側(cè)位時，以及術(shù)后患者存在呼吸受限、疼痛、惡心、寒顫、腰背部疼痛或不適、尿管留置疼痛、寒顫、惡心、頭暈等不適反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，兩組間總輸液量、年齡、手術(shù)時間等比較采用獨立樣本t檢驗，血流動力學(xué)參數(shù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，患者舒適滿意度和麻黃堿使用例數(shù)組間采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均安全完成手術(shù)，CSEA組沒有改全麻的病例，無不良事件發(fā)生。兩組患者在年齡、手術(shù)時間、總輸液量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CSEA組使用麻黃堿患者例數(shù)有6例，而TIVA組只有2例；TIVA組有2例患者使用了阿托品0.5mg；俯臥位或半側(cè)位期間患者不適發(fā)生率CSEA組高于TIVA組（P＜0.05），CSEA組患者術(shù)中出現(xiàn)不適的患者主要是俯臥位時間大于60min的患者；t3時患者舒適滿意度CSEA組高于TIVA組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

兩組在t0時的SBP、DBP、MAP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；t1和t2時CSEA組SBP和 HR均高于TIVA組，而t3時CSEA組SBP和DBP均低于TIVA組（P＜0.05），見表2。

表2 患者血流動力學(xué)變化（±s，n＝32）

表2 患者血流動力學(xué)變化（±s，n＝32）

-：無數(shù)據(jù)；a：P＜0.05，與t0時比較；b：P＜0.05，與CSEA組比較。

t0 t1 t2 t3 tSA 15min ti SBP（mm Hg） CSEA組 142.1±15.6 132.1±18.0a 127.8±19.4a 128.9±17.6a項目 組別135.7±19.7 -TIVA組 133.8±10.3 115.1±12.5ab 114.2±16.5ab 140.9±11.7ab - 127.3±17.4 DBP（mm Hg） CSEA組 83.6±8.0 73.0±11.8a 71.9±12.6a 74.8±12.9a 75.8±11.9 -TIVA 組 77.8±8.1 72.3±10.1a 72.5±9.9a 84.1±8.5ab - 77.6±11.3 MAP（mm Hg） CSEA組 102.1±8.8 92.7±10.9a 90.6±11.9a 92.8±12.4a 95.8±11.6 -TIVA 組 96.8±8.2 85.6±10.5a 85.5±11.8a 102.2±9.2ab - 93.8±10.4 HR（次／分鐘） CSEA組 71.8±9.6 80.6±17.0a 75.8±15.5 80.4±11.8a 77.3±14.8 -TIVA 組 71.9±7.3 64.9±8.4ab 62.0±6.9ab 79.0±10.1 - 72.8±10.2

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)先截石位下行患側(cè)輸尿管插管，留置5F或6F輸尿管導(dǎo)管，然后擺俯臥位或半側(cè)位，于腋后線附近11肋間至12肋下之間區(qū)域成水平方向穿刺入腎盂[9]。體表穿刺點感覺平面在T10左右，腎交感神經(jīng)由T8～L1脊神經(jīng)支配；輸尿管由交感神經(jīng)T10～L2和副交感神經(jīng)S2～S4支配；膀胱由交感神經(jīng)T11～L2和副交感神經(jīng)S2～S4支配[10]。而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)涉及尿道、膀胱、輸尿管和腎等部位，所以要取得良好的麻醉效果需要麻醉阻滯自主神經(jīng)范圍在T8～S4，腰麻平面在T8左右可以滿足手術(shù)需求。CSEA麻醉方式可以較好滿足這種麻醉范圍較廣的需求。CSEA麻醉中使用重比重布比卡因，取頭高腳低位調(diào)整麻醉平面在T7以下，麻醉平面不足可以硬膜外追加低濃度局麻藥控制，防止CSEA麻醉平面過高在俯臥位時對呼吸運動的影響。麻醉范圍廣，麻醉前應(yīng)適量補液，麻醉后加快輸液，大部分患者可以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，部分患者短時間內(nèi)需要血管活性藥物維持血壓。

PCNL采用全麻國內(nèi)外均有報道，是一種安全有效的麻醉方法[3-5，7]。全麻期間患者無意識，不存在不適感覺。全麻期間平臥位換成俯臥位期間，可能出現(xiàn)氣管導(dǎo)管、輸液通路的脫落。俯臥位期間增加了氣道壓力，增加了肺殘氣量，但氧分壓是增加的[1]。本研究中，TIVA組在術(shù)中的SBP、DBP和 HR較CSEA組低，可能是PCNL患者丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用使血管擴張、HR減慢導(dǎo)致，對于需要適度降低HR的患者，如冠心病患者，可能使用這種方法較好。雖然手術(shù)結(jié)束前常規(guī)給予舒芬太尼和特耐鎮(zhèn)痛，但TIVA組患者t3時的血壓高于入室時，主要還是患者穿刺部位和腎區(qū)疼痛、腰背部不適、留置導(dǎo)尿管刺激、咽部不適等導(dǎo)致。CSEA組患者t3時血壓低于t0時，可能的原因是術(shù)后患者疼痛或不適發(fā)生率低、椎管內(nèi)麻醉的擴血管作用還存在效應(yīng)有關(guān)。

CSEA組患者俯臥位或半側(cè)位期間的感覺不適，主要和處于該體位的時間有關(guān)系，超過1h患者感覺不適明顯增加，另外部分手術(shù)時間延遲，灌洗液的時間和劑量增加，患者發(fā)生寒顫的概率也增加。PCNL手術(shù)平均時間為55～65min，包括放置輸尿管導(dǎo)管、轉(zhuǎn)換體位和穿刺區(qū)消毒，實際俯臥位和半側(cè)位平均時間為30～40min。所以結(jié)石較小，手術(shù)時間短的患者采用CSEA麻醉可能較好，而結(jié)石較多，手術(shù)復(fù)雜且時間長的患者采用全麻可能較好。

有研究觀察，腰麻或全麻均可安全用于PCNL，但腰麻組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、出血量和鎮(zhèn)痛藥物使用劑量均顯著少于全麻組[11]。但也有研究證明，這兩種麻醉方式對PCNL手術(shù)時間和患者住院時間無顯著影響，但腰麻組患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量顯著降低[12]。本研究中，沒有評估出血量，因為術(shù)中手術(shù)部位大量給予灌洗液，很難準(zhǔn)確評估出血量。但兩組的手術(shù)時間、輸液量無顯著差異，可能出血量差異不大。TIVA組患者由于需要麻醉恢復(fù)，所以監(jiān)測和治療時間增加，在麻醉科的停留時間更長。本研究中TIVA組患者手術(shù)結(jié)束時需要常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物，且部分患者還存在手術(shù)部位疼痛，而CSEA組患者手術(shù)結(jié)束時沒有給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物，但患者無手術(shù)部位疼痛，這也是CSEA組患者術(shù)后滿意度高的原因之一。

總之，CSEA用于PCNL時，患者術(shù)中俯臥位時舒適度比TIVA低，術(shù)后舒適度比全麻高，且麻醉費用更少。所以結(jié)石小、手術(shù)時間短、一般情況好的患者可能適合采用CSEA，而結(jié)石大、手術(shù)時間長，但術(shù)中可能出現(xiàn)大出血的風(fēng)險，患者合并其他較重系統(tǒng)疾病的患者采用TIVA可能較好。

[1] Duty B，Okhunov Z，Smith A，et al.The debate over percutaneous nephrolithotomy positioning：a comprehensive review[J].J Urol，2011，186（1）：20-25.

[2] Chen S，Zhu L，Yang S，et al.High-vs low-power Holmium laser lithotripsy：aprospective，randomized study in patients undergoing multitract minipercutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2012，79（2）：293-297.

[3] Li R，Louie MK，Lee HJ，et al.Prospective randomized trial of three different methods of nephrostomy tract closure after percutaneous nephrolithotripsy[J].BJU Int，2011，107（10）：1660-1665.

[4] Elkoushy MA，Shahrour W，Andonian S.Pulsed fluoroscopy in ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2012，79（6）：1230-1235.

[5] Kawahara T，Ito H，Terao H，et al.Ureteroscopy assisted retrograde nephrostomy：a new technique for percutaneous nephrolithotomy（PCNL）[J].BJU Int，2012，110（4）：588-590.

[6] 謝紅，張曉東，楊天德.72例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的麻醉管理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（1）：71-73.

[7] 李虎林，劉春曉，徐啊白，等.局麻下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石1 363例報告[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（8）：525-527.

[8] 李國才，李向宇，麥少瓊.椎管內(nèi)麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（3）：173.

[9] 潘鐵軍，張加橋，李功成，等.腰肋懸空仰臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（1）：11-13.

[10] Ronald D，Miller MD.Miller anesthesia[M].Fifth Edition.London：Churchill Livingstone，2000：1935.

[11] Movasseghi G，Hassani V，Mohaghegh MR，et al.Comparison between spinal and general anesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J].Anesth Pain Med，2013，4（1）：e13871.

[12] Gonen M，Basaran B.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：spinal versus general anesthesia[J].Urol J，2014，11（1）：1211-1215.