保留下頜骨及牙列的舌癌根治術的預后評價

夏 超，張 綱

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院口腔科，重慶400037）

舌癌是口腔頜面外科中最常見的一種惡性腫瘤，傳統(tǒng)經(jīng)典術式是舌頜頸聯(lián)合根治術，雖療效確切，但因術中切除組織多，功能破壞大，術后患者的生存質量明顯下降。隨著局部解剖及腫瘤生物學行為的進一步認識，在保證腫瘤根治的前提下，實行保留下頜骨及牙列的舌頸聯(lián)合根治術能最大限度地提高患者術后的生存質量[1-3]，本文通過對本科2009～2011年57例手術治療的舌癌患者進行回顧性調(diào)查分析，旨在研究保留下頜骨及牙列的舌癌根治術對患者預后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2009年1月至2011年1月第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院口腔科舌癌手術患者64例，失訪7例，納入研究對象57例，男45例，女12例，年齡26～73歲，平均年齡51.25歲?；颊呋卦L率為89%，所有回訪舌癌患者病理結果均為鱗狀細胞癌。

1.2 方法 57例舌癌手術患者中有30例實行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術治療（保留下頜骨及牙列組），27例實行下頜骨矩形切除的舌頜頸聯(lián)合根治術的舌癌患者（下頜骨矩形切除組）。詳細記錄患者、生存率、有無復發(fā)、復發(fā)時間和復發(fā)部位，復發(fā)部位分為原發(fā)灶復發(fā)及轉移灶復發(fā)；復發(fā)時間指從手術日起止于復發(fā)日；生存率以舌癌造成死亡為事件終點。同時采用華盛頓大學生存質量量表第4版（UW-QOL）對術后生存質量進行問卷調(diào)查[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對進行統(tǒng)計分析，生存率及復發(fā)率比較采用χ2檢驗，生存質量比較采用t檢驗及方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 保留下頜骨及牙列組患者術前面型左右對稱，咬合關系正常；術中下頜骨頦部正中鋸開完全暴露原發(fā)灶，但保留下頜骨及牙列的完整性；術后患者面型對稱性無明顯改變，且因無牙列缺失，咬合關系同術前基本一致。下頜骨矩形切除組術前面型咬合正常，術中因腫瘤侵犯下頜骨舌側牙齦及骨膜或骨質，而行下頜骨矩形切除；術后患者病灶區(qū)面型塌陷，咬合缺失，見圖1。

2.2 生存率及復發(fā)率 本組病例3年生存率為70.2%，死亡17例。其中保留下頜骨及牙列組生存率為70.0%（21／30），下頜骨矩形切除組的生存率70.4%（19／27）。經(jīng)卡方檢驗χ2＝0.001，P＞0.05，2種術式對患者3年生存率的影響上不存在差異性。隨訪中發(fā)現(xiàn)保留下頜骨及牙列的病例組中，術后3年內(nèi)復發(fā)11例，復發(fā)率約36.7%，其中原發(fā)灶局部復發(fā)約4例，頸部淋巴結轉移復發(fā)7例，但查體中發(fā)現(xiàn)沒有1例復發(fā)病灶與保留的下頜骨骨質及舌側黏骨膜有關；而下頜骨矩形切除組中術后3年復發(fā)13例，復發(fā)率約48.1%，2種術式在腫瘤復發(fā)率上同樣也無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.768，P＞0.05）。

圖1 下頜骨及牙列的舌癌根治術

2.3 骨及牙列的術式與術后生存質量（QOL）的關系 本研究表明，保留下頜骨及牙列與下頜骨矩形切除的患者QOL得分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝4.234，P＜0.05）；咀嚼項及外貌項得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。保留下頜骨及牙列患者的咀嚼功能及面部外形均優(yōu)于下頜骨矩形切除組，見表1。

表1 下頜骨處理方式與QOL得分（分）

3 討 論

3.1 保留下頜骨及牙列的舌癌患者術后生存率及復發(fā)率 隨著舌癌淋巴轉移通道與下頜骨舌側骨膜關系的深入研究及術后患者生存質量要求的進一步提高[5-7]，保留下頜骨及牙列的舌頸聯(lián)合根治術已被越來越多的臨床工作者所接受，但仍有不少學者擔心刻意追求術后生存質量，容易導致患者術后生存率下降及局部復發(fā)率提高。為此本研究隨訪追溯57例經(jīng)手術治療的舌癌患者，發(fā)現(xiàn)保留下頜骨及牙列的舌癌根治術與下頜骨矩形切除的舌癌根治術2種術式在復發(fā)率上差異并無統(tǒng)計學意義。同時在術后3年生存率的分析中，本研究發(fā)現(xiàn)保留下頜骨及牙列與行下頜骨矩形切除方式兩者之間差異不存在明顯的統(tǒng)計學意義。江宏兵等[8]也對80例手術的舌癌患者，按照下頜骨處理方式不同進行術后生存率及局部復發(fā)率分析研究發(fā)現(xiàn)，下頜骨切除方式與病灶的復發(fā)和患者生存率并無相關性。在腫瘤的復發(fā)率和患者生存率上，2種術式并無明顯差異，本研究分析可能與實行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術嚴格的病例選擇有關，本研究采用此種術式的納入標準并非單純根據(jù)腫瘤的臨床分期或者影像學檢查結果而定，同時必須依據(jù)術前檢查癌性原發(fā)灶的邊界與頜舌溝的距離及術中探查骨膜下下頜骨骨質有無破壞，安常明等[9]對49例口腔鱗癌手術患者進行總結，也得出下頜骨完整性的保留與否必須綜合應用臨床檢查、下頜骨X線片、CT、MRI及術中探查。為此本研究得出，只要適應證選擇恰當，保留下頜骨及牙列的舌頸聯(lián)合根治術并不會導致患者術后生存率下降及局部復發(fā)風險的增高。

3.2 保留下頜骨及牙列的舌癌患者生存質量 有關頭頸部惡性腫瘤患者術后生存質量的評估方法，目前主要分為兩大類，即由醫(yī)生完成的醫(yī)學量化分級法和患者自我評價法[10-11]。其中UW-QOL是后者的典型代表方法。本文調(diào)查結果分析顯示，術中保留下頜骨及牙列的舌癌患者的生存質量明顯較行下頜骨矩形切除的患者組要高，兩者差異有統(tǒng)計學意義，其中咀嚼項和外貌面容項在兩者之間有明顯不同。20世紀70年代后，因解剖學及腫瘤生物行為的進一步認識，臨床工作者對舌癌的術式基本不行下頜骨節(jié)段性截除，而是采用下頜骨矩形切除的術式，此種術式保證了腫瘤的有效切除范圍和術后缺損修復的方便簡單[12]，然而患者術后的咀嚼及面型等生存質量指標較術前卻有明顯的下降[13]。本研究分析在腫瘤未侵犯下頜骨骨膜及骨質的前提下，采用保留下頜骨及牙列的術式，既能保證腫瘤的完整切除，同時術后生存質量也相應得到較大的提升，驗證了此種技術方法的優(yōu)良性。裘松波等[14]對13例實行保留下頜骨完整性的舌癌患者術后隨訪發(fā)現(xiàn)患者術后的面型及咬合關系幾乎同術前無任何改變。由于保留了下頜骨及牙列，有利于患者術后進食功能的恢復，以保證營養(yǎng)供給，同時保留的下頜骨及牙列能對患側頰部軟組織給予有效的支撐，因此面型外貌術后不會出現(xiàn)明顯的改變，有利于患者術后社會心理功能的恢復[15]。

綜上所述，本研究認為在嚴格的適應證選擇下，運用保留下頜骨及牙列的癌頸根治術可以在保證腫瘤根治的前提下，提高患者生存質量，臨床應用上值得推廣。

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