乳酸清除率指導(dǎo)多發(fā)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療探討

李敏雄，黃永鵬，柯媛媛，伍增龍

（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科 528500）

多發(fā)傷患者常發(fā)生創(chuàng)傷后失血性休克，并可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果，如敗血癥，急性呼吸窘迫綜合征，多器官功能不全綜合征，甚至死亡。液體復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷失血性休克的一項(xiàng)基本措施，但傳統(tǒng)補(bǔ)液法可能引起出血增加，肺水腫、器官缺血缺氧損害進(jìn)一步加重。近年來(lái)提出目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療，即在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）等傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)外，同時(shí)監(jiān)測(cè)靜脈或混合靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血乳酸等指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。已有研究表明，外科術(shù)后應(yīng)用乳酸水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]，近期國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平與創(chuàng)傷患者的預(yù)后相關(guān)，但目前較少研究乳酸清除率在指導(dǎo)創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇的作用[2]。本研究比較乳酸清除率與單用傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)（如CVP和MAP）指導(dǎo)創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療，探討乳酸清除率對(duì)創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)作用及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2013年7月在本院ICU住院，明確診斷多發(fā)傷并失血性休克，需要緊急手術(shù)止血的患者（除外合并顱腦損傷及高血壓患者）63例。其中男46例，女17例，年齡18～62歲。分為兩組，A組按照傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)（如CVP，MAP）指導(dǎo)補(bǔ)液，B組在傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)上聯(lián)合乳酸清除率指導(dǎo)補(bǔ)液。其中A組32例，受傷到入院的時(shí)間15.0 min～2.5h，B組患者31例，受傷到入院的時(shí)間20.0min～3.0 h。兩組患者年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、ISS評(píng)分等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有入選患者符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥16分[3]，并伴有不同程度的休克。其中車(chē)禍傷45例，墜落傷9例，銳器傷5例，擠壓傷4例；以肝脾破裂為主37例，以胸腔臟器損傷為主11例，骨盆骨折為主9例，四肢骨折伴大動(dòng)脈受損為主6例。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法 所有患者入院后即嚴(yán)密檢測(cè)心率（HR）、呼吸（R）、血壓（BP）、CVP、指脈血氧飽和度（SpO2），經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，留置三腔中心靜脈導(dǎo)管（ARROW，美國(guó)），實(shí)行液體復(fù)蘇治療，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于30～60min內(nèi)送手術(shù)室緊急實(shí)施手術(shù)控制活動(dòng)性出血。根據(jù)病情，同時(shí)給予相應(yīng)的處理，如保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等。在治療開(kāi)始前及手術(shù)后的1～6h內(nèi)每小時(shí)行1次動(dòng)脈血乳酸濃度檢查。動(dòng)脈血乳酸濃度檢查方法為用筒壁附有稀釋肝素的針筒經(jīng)橈動(dòng)脈抽血2mL，通過(guò)床邊自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（Premier3000，上海玉研科學(xué)儀器有限公司）測(cè)定。A組采用復(fù)蘇方法如下：經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液，使CVP達(dá)到8～12mm Hg，通過(guò)血管活性藥物調(diào)節(jié)MAP，使MAP維持在（65±5）mm Hg以上，通過(guò)輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）達(dá)到30%以上。B組通過(guò)輸液及血管活性藥物調(diào)節(jié)MAP、CVP達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)計(jì)算乳酸清除率，所有患者乳酸清除率至少達(dá)到10%。術(shù)后6h內(nèi)每小時(shí)計(jì)算乳酸清除率，如乳酸清除率大于或等于10%，則完成液體復(fù)蘇治療；如乳酸清除率小于或等于10%，且HCT小于或等于30%，酌情輸注紅細(xì)胞，如乳酸清除率小于或等于10%，HCT≥30%，調(diào)整血管活性藥物。6h后每2h計(jì)算乳酸清除率，如乳酸清除率大于或等于10%，則完成液體復(fù)蘇治療；若乳酸清除率小于或等于10%，繼續(xù)液體復(fù)蘇治療及調(diào)整血管活性藥物，直到乳酸清除率達(dá)到大于或等于10%。研究過(guò)程中密切觀察患者的生命體征、尿量及病情變化，如無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行則立即停止。乳酸清除率＝（初始乳酸濃度-治療后乳酸濃度）／初始乳酸濃度×100%，初始乳酸濃度為液體復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)測(cè)得的乳酸濃度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后2h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率及乳酸清除率大于或等于10%的比例、術(shù)后24h輸液量的差異，兩組患者住院期間器官功能不全發(fā)生情況，ICU住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率A組高于B組（P＜0.01）、24h內(nèi)輸入液體量B組大于A組（P＜0.05），但兩組術(shù)后24h乳酸清除率大于或等于10%的比例、輸入紅細(xì)胞及血漿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。A組發(fā)生器官功能不全比例高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者平均ICU住院日為（9.91±2.40）d，B組患者ICU平均住院日為（7.19±1.90）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者液體復(fù)蘇情況比較

表3 兩組患者器官功能不全發(fā)生率及ICU住院日比較

3 討 論

失血性休克的患者面臨著多器官功能衰竭、酸中毒及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，在快速止血的同時(shí)，積極的液體復(fù)蘇一直被認(rèn)為是提高搶救成功率的基本措施，然而在未充分止血前，快速大量的輸液可能加重代謝紊亂和酸中毒[4]，而限制液體復(fù)蘇可能引起復(fù)蘇不足，加重器官功能損害。故近年來(lái)提出了目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì)高危手術(shù)患者進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可以減少病死率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

乳酸是糖無(wú)氧酵解的終產(chǎn)物，當(dāng)組織缺氧時(shí)會(huì)導(dǎo)致乳酸血癥的形成。高乳酸血癥會(huì)影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)一步加重組織缺氧，形成惡性循環(huán)。故動(dòng)脈血乳酸水平被認(rèn)為是反映組織缺氧的較為可靠和敏感的指標(biāo)。大量研究顯示，乳酸或乳酸清除率可作為重度膿毒癥和感染性休克患者嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子[6-8]，且可作為感染性休克患者液體復(fù)蘇治療指導(dǎo)目標(biāo)之一。乳酸不僅與感染性休克患者預(yù)后相關(guān)，也與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)[9]。故許多學(xué)者認(rèn)為乳酸也可作為創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[10]。但臨床上較少研究以乳酸作為創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療指標(biāo)的安全性和有效性[11-12]，也沒(méi)有明確指出乳酸在什么水平適宜作為復(fù)蘇治療的目標(biāo)。血乳酸水平受很多因素影響，例如肝功能障礙、糖尿病酮癥酸中毒，以及線(xiàn)粒體功能障礙均可導(dǎo)致乳酸堆積[13-14]，出現(xiàn)高乳酸血癥，故以乳酸作為組織缺血缺氧的指標(biāo)的特異性可能會(huì)受到影響。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度，計(jì)算乳酸清除率較單一的乳酸濃度更有指導(dǎo)意義，既往研究顯示，乳酸清除率可作為膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。乳酸清除率大于或等于10%是評(píng)估膿毒性休克患者住院期間病死率較為敏感和特異的指標(biāo)[6-7]?？紤]到創(chuàng)傷失血性休克患者乳酸水平受較多因素影響，變化較大，故本研究采用乳酸清除率作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合乳酸清除率在膿毒性休克患者中的應(yīng)用研究經(jīng)驗(yàn)，以乳酸清除率大于或等于10%作為液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)目標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，以乳酸清除率作為復(fù)蘇治療指標(biāo)組較傳統(tǒng)指標(biāo)組，器官功能不全發(fā)生率降低（10／32vs.3／31，P＜0.05），ICU住院時(shí)間縮短[（9.91±2.40）dvs.（7.19±1.90）d，P＜0.01]。推測(cè)可能與創(chuàng)傷患者存在低血壓、低血容量、組織水腫致全身組織低灌注，組織細(xì)胞灌注不良，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，無(wú)氧代謝增加；同時(shí)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥，血管收縮影響組織灌注及臟器功能，導(dǎo)致乳酸水平進(jìn)一步升高。從本研究可以發(fā)現(xiàn)A組患者90.63%在術(shù)后2h內(nèi)基本達(dá)到了液體復(fù)蘇治療的目標(biāo)，但僅有46.88%的患者乳酸清除率達(dá)到大于或等于10%，提示如果按照傳統(tǒng)的復(fù)蘇指標(biāo)，可能有大部分患者并未改善組織細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，此時(shí)停止液體復(fù)蘇或限制液體復(fù)蘇將不利于組織細(xì)胞缺血缺氧的恢復(fù)。以乳酸清除率作為治療的指導(dǎo)目標(biāo)，可以改善組織細(xì)胞的缺氧，從而減少器官功能不全的發(fā)生率。但本研究樣本例數(shù)較少，乳酸或乳酸清除率作為創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇治療目標(biāo)的價(jià)值，其安全性、有效性、敏感性和特異性，尚需要進(jìn)一步探討。

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