地佐辛聯(lián)合芬太尼用于高強(qiáng)度聚焦超聲整體消融子宮肌瘤中的臨床觀察＊

吳 鶯，王 燕△，姚冬梅，朗 雁，高 悅，朱道靜，龔麗艷，張水娟，黃燕明，張愛(ài)國(guó)，金志春

（1.湖北省婦幼保健院婦科，武漢430070；2.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 400016）

高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近年來(lái)興起的一種非侵入性腫瘤局部消融治療技術(shù)，在子宮肌瘤治療方面已取得一定成果[1-2]。HIFU采用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉方式簡(jiǎn)單易行、不良反應(yīng)小，促進(jìn)了該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用和推廣[3]。臨床上用于靜脈鎮(zhèn)痛的藥物較多，選用合理的藥物對(duì)提高鎮(zhèn)痛效果、安全性及減少不良反應(yīng)非常重要，而單一使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，劑量大，不良反應(yīng)多。地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，主要具有k-受體激動(dòng)作用和u-受體拮抗作用，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。本院自2011年7月開(kāi)始，應(yīng)用地佐辛聯(lián)合芬太尼于HIFU治療中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并與芬太尼作為對(duì)照，評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛效果和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2013年11月，本院超聲及臨床確診子宮肌瘤患者160例，將其隨機(jī)分為A組（芬太尼＋咪達(dá)唑倉(cāng)）、B組（聯(lián)合應(yīng)用地佐辛＋芬太尼＋咪達(dá)唑倉(cāng)），每組80例。年齡24～49歲，體質(zhì)量42～71kg，其中高血壓患者10例，糖尿病患者6例，曾因先天性心臟病行手術(shù)治療者2例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、治療時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛期間兩組患者的各時(shí)點(diǎn)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖變化均在正常范圍內(nèi)。均排除婦科惡性病變、癲癇病史、支氣管哮喘、消化道潰瘍等疾病，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史，無(wú)阿片類(lèi)藥物過(guò)敏、濫用史，治療前均簽署治療同意書(shū)。

表1 兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝80）

表1 兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝80）

組別 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 8±0.77 2.05±0.34 1.22±0.22 B組 2.32±0.57 2.46±0.58 2.69±0.62 2.78±0.55 2.81±0.64 2.03±0.28 1.19±0.18 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 A 組 2.36±0.68 2.60±0.60 2.88±0.71 2.95±0.66 2.9

表2 兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較（±s，分，n＝80）

表2 兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較（±s，分，n＝80）

組別 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 8±0.37 1.95±0.14 1.92±0.12 B組 2.18±0.47 2.19±0.38 2.19±0.42 2.08±0.55 2.01±0.44 1.93±0.18 1.89±0.18 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 A 組 2.23±0.48 2.20±0.30 2.18±0.31 2.15±0.46 2.0

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者治療前禁飲食6h，治療前常規(guī)肌注阿托品0.5mg，入室后建立靜脈通道輸液，鼻導(dǎo)管給氧（2 L／min），并以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)記錄患者血壓、心率、血氧飽和度基礎(chǔ)值。A組先靜注芬太尼1μg／kg后，再靜注咪達(dá)唑倉(cāng)0.03mg／kg，觀察患者沒(méi)有呼吸抑制的表現(xiàn)后再分次間斷靜脈注射芬太尼、咪達(dá)唑倉(cāng)；B組先靜脈推注地佐辛3mg后，再靜注芬太尼1μg／kg、咪達(dá)唑倉(cāng)0.03mg／kg；30min后再追加地佐辛2mg，后靜脈間斷注射芬太尼、咪達(dá)唑倉(cāng)。鎮(zhèn)靜的深度要求達(dá)到為3～4級(jí)，鎮(zhèn)痛效果以疼痛評(píng)分小于4分為佳。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療中常規(guī)監(jiān)測(cè)記錄治療前（T0）、給藥時(shí)（T1）、治療開(kāi)始0h（T2）、給藥后30min（T3）、治療結(jié)束0h（T4）、治療結(jié)束2h（T5）、治療結(jié)束4h（T6）、治療結(jié)束8h（T7）、治療結(jié)束24h（T8）患者的生命體征（血壓、心率、心電圖、血氧飽和度）變化情況，以及患者的疼痛評(píng)分、舒適度評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥消耗量、不良反應(yīng)。記錄患者治療中、治療后不良反應(yīng)，并評(píng)價(jià)患者對(duì)治療中、治療后鎮(zhèn)痛的總體滿(mǎn)意度（優(yōu)或良均可認(rèn)為滿(mǎn)意，一般及差可認(rèn)為不滿(mǎn)意）。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、厭食、定向力障礙、出汗、心動(dòng)過(guò)速及肌肉僵直、木僵等錐體外系癥狀。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual anaglogue scale，VAS）：0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越大，由患者自己依靠視覺(jué)量表選擇表述；其中VAS≤3分為鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意，＞3～≤5分為基本滿(mǎn)意，＞5分為鎮(zhèn)痛較差。舒適度評(píng)分（bruggrmann comfort scale，BCS）標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為持續(xù)疼痛，1級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2級(jí)為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3級(jí)為深呼吸也無(wú)痛；4級(jí)為咳嗽時(shí)也無(wú)痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法：1級(jí)為不安靜、煩躁；2級(jí)為安靜合作；3級(jí)為嗜睡、聽(tīng)從指令；4級(jí)為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5級(jí)為呼吸反應(yīng)遲鈍；6級(jí)為深睡、呼喚不醒。患者滿(mǎn)意度評(píng)估：滿(mǎn)意度評(píng)估也采取評(píng)分方法。共計(jì)10分，1～＜4分為不滿(mǎn)意（差），4～＜6分為一般，6～＜9分為滿(mǎn)意（良），9～10分為非常滿(mǎn)意（優(yōu)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果 T0、T1所測(cè)得指標(biāo)不同，不作比較。兩組患者治療中鎮(zhèn)痛效果均確切可靠，整個(gè)治療過(guò)程，A組患者的VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分較B組高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1、2。

2.2 不良反應(yīng) A組患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、尿潴留反應(yīng)較B組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3），提示B組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組，并且B組患者治療中、治療后鎮(zhèn)痛效果總滿(mǎn)意率顯著高于A組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較（n）

表4 兩組患者治療中、治療后鎮(zhèn)痛效果總體滿(mǎn)意度比較 [n（%），n＝80]

3 討 論

阿片受體分為u、δ、k 3種，分布在痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)及與情緒和行為有關(guān)的區(qū)域，集中分布在導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)。這些復(fù)雜的受體可以被不同的激動(dòng)劑激活，產(chǎn)生不同的效應(yīng)。激動(dòng)u受體會(huì)產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、減少胃腸蠕動(dòng)、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴(lài)等不良反應(yīng)，與鎮(zhèn)痛、欣快癥有關(guān)；激動(dòng)k受體的藥物會(huì)產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān)。激動(dòng)δ受體與焦慮、心血管興奮有關(guān)。地佐辛對(duì)u受體只引起較弱的效應(yīng)，不良反應(yīng)較少。地佐辛對(duì)k受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[4-5]。芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)痛藥，完全激動(dòng)u受體，特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、是嗎啡的100倍，但易有惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)，在臨床的應(yīng)用受到一定的限制[6]。

地佐辛作為一種新型阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑-拮抗劑，對(duì)k受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)u受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的u受體依賴(lài)。它兼?zhèn)浒⑵?lèi)激動(dòng)劑和拮抗劑的藥物，鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和噴他佐辛更強(qiáng)[7-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療中鎮(zhèn)痛效果均確切可靠，A組的VAS、Ramsay評(píng)分較B組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組的鎮(zhèn)痛藥芬太尼的消耗量略高于B組，說(shuō)明地佐辛-芬太尼聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛效果略?xún)?yōu)于單用芬太尼組。而地佐辛與芬太尼聯(lián)合使用產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果較單用芬太尼者略強(qiáng)，但差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于地佐辛不產(chǎn)生典型的u受體依賴(lài)，可使胃腸平滑肌松弛、減少惡心嘔吐的發(fā)生率[13-15]。結(jié)果顯示，地佐辛聯(lián)合芬太尼組患者惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭痛頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單用芬太尼組患者（P＜0.05）。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全可以滿(mǎn)足超聲消融治療的需要，治療中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療結(jié)束后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[1] Edwards RD，Moss JG，Lumsden MA，et al.Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids[J].N Engl J Med，2007，356（4）：360-370.

[2] 朱麗，陳文直，陳錦云，等.子宮肌瘤超聲消融與 MRI信號(hào)特征關(guān)系的研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（14）：1370-1373.

[3] 羅宗榮，李飛.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤76例的麻醉體會(huì)[J].中國(guó)臨床研究，2013，26（1）：61-62.

[4] Gharagozlou P，Hashemi E，Delorey TM，et al.Pharmacological profiles of opioid ligands at kappa opioid receptors[J].BMC Pharmacol，2006，6：3.

[5] Cohen RI，Edwards WT，Kezer EA，et al.Serial intravenous doses of dezocine，morphine，and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients[J].Anesth Analg，1993，77（3）：533-539.

[6] 江明性.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：134-140.

[7] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（4）：255.

[8] 劉俊，徐越峰.地佐辛應(yīng)用于瑞芬太尼靜脈麻醉術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009（24）：15-16.

[9] 陳寧，楊程，余劍波.鎮(zhèn)痛藥物使用手冊(cè)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1-6.

[10] 劉萍，黃紅，栗俊.地佐辛超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（10）：57-60.

[11] 張從利，邱正國(guó)，孔祥國(guó).地佐辛和芬太尼聯(lián)合應(yīng)用在骨科手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（6）：1038-1039.

[12] 新良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：24.

[13] 夏明，商立軍.術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)病因素及其預(yù)防[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2001，22（4）：220-223.

[14] 段礪瑕，李曉玲.地佐辛注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)新藥雜志，2004，13（9）：851-852.

[15] 劉俊，徐越峰.地佐辛應(yīng)用于瑞芬太尼靜脈麻醉術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4（24）：15-16.