選擇性出入肝血流阻斷技術在右半肝切除術中的應用效果▲

肖 進 鄧修民 鐘騰猛 陸炳站

(廣西百色市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，百色市 533300)

肝臟切除術是目前治療肝臟疾病的主要方案，治療成功的關鍵在于控制術中出血量并改善患者的長期療效［1］。本研究選取116例行右半肝切除術患者，分別予以不同血流阻斷術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2014年6月在本院行右半肝切除術的116例患者，隨機分為對照組與研究組各 58例。對照組中男 35例，女 23例，年齡36～72(52.47±6.58)歲，基本病情:37例肝膽管結石，21例肝臟腫瘤;研究組中男 32例，女 26例，年齡35～72(52.61±5.83)歲，基本病情:35例肝膽管結石，23例肝臟腫瘤。兩組性別、年齡及肝功能Child分級、基本病情等資料均無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 全肝血流阻斷術 于右上腹肋緣下行反“L”形切口，入腹斷肝的圓韌帶，探腫瘤位置并通過吊拉鉤懸置暴露術區(qū)。游離患者側肝周韌帶，于小網膜囊的松弛部行小網膜囊剪開，游離肝十二指腸韌帶，環(huán)繞其預置血管的阻斷帶。行15～20 min間歇阻斷，間歇期為5 min，進行1～3次阻斷，肝癌行不規(guī)則肝切除術。

1.2.2 選擇性出入肝血流阻斷術 向上拉起肝方葉顯露肝十二指腸韌帶，向肝門解剖并顯露肝管匯合部，于上方肝包膜戳一約1 cm小口，大彎止血鉗緊貼肝實質于Glisson鞘外行鈍性分離，以食指觸摸止血鉗尖端以引導分離，于門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，帶入10號導尿管。后行肝動脈解剖:顯露肝十二指腸韌帶并觸摸肝固有動脈分叉處，解剖分出肝左右動脈，切肝時以血管夾阻斷半肝動脈血流［2］。再行門靜脈解剖:在膽囊三角處沿肝總管后外方找出門靜脈及門靜脈右支，直角鉗帶過膠管，切肝時縮緊膠管以阻斷門靜脈右支血流。從門靜脈右支后方引出的膠管經小網膜于肝十二指腸韌帶的左側穿出，導管經十二指腸韌帶前肝動脈后方引向右側，切肝時縮緊此膠管以阻斷門靜脈右支血流:半肝阻斷血流后可見肝表面缺血線。肝癌行半肝切除或不規(guī)則肝切除，血管瘤采用包膜外剝離法。一次性阻斷，采用電凝、鉗夾結扎法行肝臟切除，肝斷面采用電凝、縫扎、纖維蛋白膠噴涂，仔細止血。

1.3 觀察指標 觀察兩組的術中失血量、血流阻斷及手術時間;術后1 d、3 d及7 d的血清谷丙轉氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)及總膽紅素(TBIL);并發(fā)癥情況與住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以標準差(±s)表示，組間比較以t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析，當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標情況 研究組術中失血量、血流阻斷及手術時間等指標均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標對比 (±s)

表1 兩組患者手術指標對比 (±s)

組別 n 術中失血量(mL) 血流阻斷時間(min) 手術時間(min)對照組58 381.73±158.30 28.75±8.59 237.53±28.17研究組 58 160.32±64.17* 20.07±3.08* 205.07±20.13*

2.2 肝功能指標情況 研究組術后1 d、3 d和7 d的ALT均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05， F分別為10.362，9.176，9.237);兩組術后1 d、3 d和7 d的ALB與TBIL水平對比無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者的肝功能指標對比 (±s)

表2 兩組患者的肝功能指標對比 (±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 ALT(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L)對照組 58 術后1 d 265.71±153.05 30.15±1.89 29.75±21.30術后3 d 216.53±97.81 32.05±2.57 26.51±20.57術后7 d 72.67±48.63 34.83±2.65 19.30±13.05研究組 58 術后1 d 167.53±154.08* 30.17±1.83 28.54±2.73術后3 d 134.37±75.83* 32.25±2.27 23.37±2.08術后7 d 43.82±23.46*34.78±2.09 17.31±12.89

2.3 并發(fā)癥與住院時間 對照組有3例感染，5例胸、腹腔積液，4例膽汁滲漏，并發(fā)癥發(fā)生率20.69%，研究組感染與膽汁滲漏各2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.89%;對照組住院時間為(13.95±2.71)d，多于研究組的(9.17±1.08)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

半肝切除術中控制失血量并減少肝損傷是改善患者預后的重要手段，臨床中多采用全肝血流阻斷法，其具有操作簡便、有效控制出血的優(yōu)點，但因其易致肝臟缺血性損傷、菌群移位及腸道黏膜的損傷等，從而未取得理想效果［3］。本次研究通過觀察比較116例行半肝切除術患者，分別予以全肝血流阻斷技術與選擇性出入肝血流阻斷技術，結果顯示，應用選擇性出入肝血流阻斷技術者的術中失血量、血流阻斷時間及手術時間等手術指標均優(yōu)于對照組，其中研究組術中出血量為(160.32±64.17)mL，明 顯 少 于 對 照 組 的(381.73±158.30)mL。分析原因在于，選擇性出入肝血流阻斷技術可選擇性地阻斷患者的側肝血流，而缺血側和健側界限明顯，可避免損傷肝靜脈的主干，從而減少出血量［4］。同時在完全阻斷后，肝臟缺血段出現明顯萎縮，肝臟切除時的出血量較小，便于肝斷面的止血，從而減少術中失血量及阻斷時間。

研究結果還顯示，研究組術后的谷丙轉氨酶水平(ALT)低于對照組，其中研究組的ALT術后7 d水平為(43.82±23.46)U/L，低于對照組的(72.67±48.63)U/L，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義。分析原因在于，因選擇性出入肝血流阻斷技術對門靜脈與肝臟動脈進行阻斷，可有效保護健側的血液循環(huán)，同時為切除提供清晰的范圍界限及從容的手術時間，術中出血量少且對患者的肝功能損傷較輕，術后恢復較快［5］。兩組 ALB與TBIL水平對比無明顯差異，可能因白蛋白受體外補充白蛋白的影響且其半衰期較長，因而不能作為真實反映肝功能的指標［6］。研究結果顯示，應用選擇性出入肝血流阻斷技術者的術后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時間明顯優(yōu)于對照組，其中研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，對照組為20.69%。分析原因在于，首先選擇性出入肝血流阻斷技術可選擇性地阻斷患側入肝血流，達到減少出血量與降低膽汁滲漏發(fā)生率的目的;其次選擇性阻斷術僅阻斷荷瘤肝段的血流，可保障健側肝臟的正常血液供應，因而腸道黏膜血液的回流較為順暢，從而避免健側肝對腸道黏膜的損傷，有利于患者術后恢復;再者術中有效控制出血，可提高患者的手術耐受能力，有利于肝功能的恢復，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率并減少住院治療時間。手術操作中若腫瘤較大時不應進行強行游離，避免腫瘤擠壓或靜脈撕裂，可換用阻斷效果良好的辛氏鉗鉗夾法［7，8］。關于兩種阻斷法的操作熟練程度對手術成功率的影響，還需臨床的進一步研究。

綜上所述，右半肝切除術中應用選擇性出入肝血流阻斷技術能有效控制術中出血，有利于術后肝功能恢復和并發(fā)癥的減少，值得推廣。

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