SND在頸部高危cN0甲狀腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值

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SND在頸部高危cN0甲狀腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值

作者單位:062150 河北 泊頭，河北省泊頭市醫(yī)院外科(王海嶺，王云峰，金照凱)；河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科(韓景致)；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科(葉財(cái)盛)

王海嶺，韓景致，王云峰，金照凱，葉財(cái)盛

[摘要]目的探討擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(SND)在頸部高危臨床頸淋巴結(jié)陰性(cN0)甲狀腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析106例頸部高危cN0甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為兩組，觀察組54例行原發(fā)灶根治術(shù)及同側(cè)Ⅱ~Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組52例僅行原發(fā)灶根治術(shù)，術(shù)后隨訪至少1年，觀察兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組Ⅱ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.0%，顯著低于對(duì)照組的61.5%(P<0.05)；觀察組行SND后，Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率仍較高，分別為27.3%(3/11)和22.2%(2/9)，Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率較低，分別為9.3%(5/54)和7.4%(4/54)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組為13.5%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論SND應(yīng)用于頸部高危cN0甲狀腺癌患者，有助于降低短期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]頸；淋巴結(jié)；陰性；甲狀腺癌；擇區(qū)；清掃術(shù)；轉(zhuǎn)移率

甲狀腺癌是常見(jiàn)于臨床的甲狀腺惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%[1]。手術(shù)治療是未分化癌以外各種甲狀腺癌的主要治療方式，并輔以甲狀腺激素等治療。甲狀腺癌的手術(shù)治療主要包括切除甲狀腺本身部分或全部組織及擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(SND)。對(duì)于頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性(cN+)甲狀腺癌患者，行上述聯(lián)合根治術(shù)已得到臨床共識(shí)，但對(duì)于頸淋巴結(jié)陰性(cN0)甲狀腺癌患者是否予以SND以及清掃范圍和時(shí)機(jī)等尚無(wú)一致結(jié)論。國(guó)外研究表明，SND有助于降低cN0甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，提高預(yù)后[2]，而國(guó)內(nèi)SND尚處于研究階段。本研究回顧性分析106例頸部高危cN0甲狀腺癌患者的臨床資料，分析SND的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料回顧性分析2011年5月~2013年5月收治的106例頸部高危cN0甲狀腺癌患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合Kouvaraki等[3]提出的cN0甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床檢查未觸及淋巴結(jié)或淋巴結(jié)最大徑<2 cm，質(zhì)地柔軟者；影像學(xué)檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)或淋巴結(jié)最大徑1~2 cm，且未見(jiàn)中心性液化壞死及周邊強(qiáng)化者；診斷經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；為頸部高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)者；排除合并心腦肝腎血管等組織器官嚴(yán)重疾病者。所有患者根據(jù)治療方法不同分為兩組，觀察組54例，男性19例，女性35例，年齡14~75(41.4±5.7)歲；單發(fā)腫瘤42例，多灶性腫瘤12例；腫瘤直徑1.1~6.0(1.8±0.5)cm。對(duì)照組52例，男性17例，女性35例，年齡12~72(41.1±5.8)歲；單發(fā)腫瘤40例，多灶性腫瘤12例；腫瘤直徑為1.2~5.8(18.0±0.4)cm。兩組的年齡、性別、腫瘤大小等基線特征大體一致。

1.2治療方法觀察組患者行原發(fā)灶根治術(shù)及同側(cè)Ⅱ~Ⅵ區(qū)SND：?jiǎn)蝹?cè)病灶行該側(cè)腺葉和峽部切除術(shù)，同側(cè)行Ⅱ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)于病灶靠近峽部者，行對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)側(cè)部分切除術(shù)。雙側(cè)病灶行甲狀腺全切除聯(lián)合雙側(cè)Ⅱ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組僅行原發(fā)灶根治術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)病灶者行患側(cè)腺葉和峽部及對(duì)側(cè)大部分切除術(shù)，雙側(cè)病灶者行甲狀腺全切術(shù)。兩組均全程局部暴露喉返神經(jīng)，予以保護(hù)；所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。所有患者術(shù)后均常規(guī)予以甲狀腺素超量抑制內(nèi)分泌治療。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后每例患者隨訪至少1年，記錄患者電話和住址，要求患者每6個(gè)月到院做一次復(fù)查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)(RLN)暫時(shí)性損傷、一過(guò)性聲音嘶啞、低鈣性手足麻木。RLN暫時(shí)性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床表現(xiàn)聲嘶，經(jīng)纖維喉鏡檢查證實(shí)確有聲帶固定，6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。并行CT掃描觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

1.4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]臨床檢查觸及淋巴結(jié)；CT掃描見(jiàn)淋巴結(jié)最小徑≥5 mm，氣管食管旁溝淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟者，有周邊強(qiáng)化、鈣化或包膜侵犯表現(xiàn)。

2結(jié)果

2.1兩組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較所有患者均存活，隨訪1~2年，觀察組Ⅱ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

2.2SND對(duì)患者各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響觀察組行SND后，Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率仍較高，分別為27.3%和22.2%，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率較低，為7.4%(4/54)，見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組為13.5%，二者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表1　兩組隨訪1~2年間頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

表2　SND對(duì)患者各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，以乳頭狀癌最為多見(jiàn)，約占全部甲狀腺癌的80%[5]。乳頭狀癌是一種分化型甲狀腺癌，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低，容易轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，原發(fā)灶小，往往未被察覺(jué)時(shí)已轉(zhuǎn)移至頸部。近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，盡管經(jīng)過(guò)手術(shù)等積極治療，其預(yù)后較其他惡性腫瘤好，但更易發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一旦首次治療對(duì)頸部淋巴結(jié)處理不當(dāng)，則容易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評(píng)價(jià)甲狀腺癌患者治療效果的重要預(yù)后因素。臨床對(duì)cN0甲狀腺癌患者是否進(jìn)行SND仍存在爭(zhēng)論。有學(xué)者[6]認(rèn)為，對(duì)于該類患者，無(wú)論原發(fā)病灶是否浸潤(rùn)包膜外，均可暫時(shí)不予以清掃，以避免給患者帶來(lái)不必要的損傷，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再予以清掃也不會(huì)影響預(yù)后。也有學(xué)者[7]認(rèn)為，一旦原發(fā)灶侵及包膜外或中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))呈淋巴結(jié)陽(yáng)性，就應(yīng)予以SND。另有部分學(xué)者[8]提出，將Ⅵ區(qū)及Ⅱ~Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)區(qū)分對(duì)待，可將Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃入原發(fā)灶復(fù)發(fā)中作為原發(fā)灶一并處理。

目前，臨床對(duì)cN0甲狀腺癌患者的普遍處理方式為切除甲狀腺腺葉，不作頸淋巴結(jié)預(yù)防性清掃處理。流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲狀腺癌患者逐漸年輕化，生存期延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，淋巴結(jié)呈原發(fā)病灶→Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移模式，增加病死率[9]。因此，近年來(lái)我院開(kāi)始重新審視SND在該類患者中的應(yīng)用價(jià)值。我院支持對(duì)頸部高危cN0甲狀腺癌患者予以SND，具體理由如下：(1)SND是基于原發(fā)灶根治術(shù)的一種手術(shù)，其根治效果并不亞于原發(fā)灶根治術(shù)。(2)SND一般為功能性手術(shù)，對(duì)患者損傷較小，對(duì)組織器官功能和外觀影響較小。(3)僅行原發(fā)灶根治，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再予以SND時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)首次術(shù)后組織粘連，疤痕壓迫，組織結(jié)構(gòu)層次不分明，增加手術(shù)難度，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如初次進(jìn)行根治術(shù)造成RLN的幾率最高為13.5%，而再次手術(shù)可使RLN發(fā)生率增加至20.0%[10]。(4)SND具有前哨淋巴結(jié)活檢的作用。據(jù)報(bào)道[11]，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅵ區(qū)，上述區(qū)域淋巴結(jié)均可作為前哨淋巴結(jié)，預(yù)先予以清掃可降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組Ⅱ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示SND有助于減少cN0甲狀腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[12]。觀察組11例行Ⅱ區(qū)清掃，9例行Ⅴ區(qū)清掃，所有患者均行Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率仍較高，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率較低。提示Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃效果最好。此外，觀察組RLN暫時(shí)性損傷、一過(guò)性聲音嘶啞及低鈣性手足麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示SND并未增加患者組織損傷，預(yù)后良好。

綜上所述，原發(fā)灶根治術(shù)聯(lián)合同側(cè)SND優(yōu)于單純?cè)l(fā)灶根治術(shù)，具有前哨淋巴結(jié)活檢作用，不增加額外并發(fā)癥，還可避免再次手術(shù)對(duì)RLN的損傷。值得注意的是，進(jìn)行SND手術(shù)應(yīng)正確評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)中的淋巴結(jié)狀態(tài)，Ⅱ~Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)嚴(yán)格篩選頸部高?；颊撸鰠^(qū)清掃術(shù)適用于男性>45歲或<21歲，腫瘤直徑>1 cm者，而Ⅱ~Ⅳ區(qū)清掃術(shù)更適合于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性且腫瘤直徑>3 cm者。

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Application value of SND to high-risk cervical cN0 of patients with thyroid cancer

Wang Hailing1,Han Jingzhi2,Wang Yunfeng1,Jin Zhaokai1,Ye Caisheng31.Department of General Surgery,Botou City Hospital,Botou,Hebei,062150,China;2.Department of Oncology,Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Cangzhou City,Cangzhou,Hebei,061000,China;3.Department of Thyroid Surgery,First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou,Guangdong,510080,China

[Abstract]ObjectiveTo study the application value of selective neck dissection(SND)to high-risk clinical cervical lymph node-negative(cN0)of patients with thyroid cancer.MethodsRetrospective analysis of the clinical data on the high-risk clinical cervical lymph node-negative(cN0)of 106 patients with thyroid cancer was carried out.According to the different treatment methods,the subjects were divided into the observation group(n=54)and control group(n=52).Primary tumor resection and ipsilateral regions Ⅱ-Ⅵ neck dissection were applied to the patients in the observation group,while only primary tumor resection was applied to the patients in the control group.The postoperative follow-up period was at least one year,during which,the rate of lymph node metastasis and postoperative complications in both groups were observed.ResultsThe rate of lymph node metastasis of regionsⅡ-Ⅵ in the observation group was 37.0%,significantly lower than that in the control group of 61.5%(P<0.05).After the SND in the observation group in the observation group,the rate of lymph node positive in region Ⅱ and Ⅴ was still as high as 27.3%(3/11)and 22.2%(2/9),respectively,while those in region Ⅲ and Ⅳ were as low as 9.3%(5/54)and 7.4%(4/54),respectively.The complication rate in observation group was 16.7% and 13.5% in the control group,there was no statistically significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionThe application of SND to high-risk cervical cN0 of patients with thyroid cancer is helpful for the reduction of short-term rate of lymph node metastasis,and does not increase any complications.

[Key words]neck;lymph node;thyroid cancer;selected region;dissection;metastasis

(收稿日期:2014-08-13)

文章編號(hào)1004-0188(2015)01-0004-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.002

中圖分類號(hào)R 736.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金(30872522)