關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

肖奕增，尤瑞金，周曉文

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

肖奕增，尤瑞金，周曉文

【摘要】目的探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮穿刺克氏針張力帶固定技術(shù)治療單純髕骨骨折的臨床療效。方法對2011年1月~2014年2月收治的單純髕骨骨折69例，隨機分為兩組，處理微創(chuàng)組38例，男性24例，女性14例； 年齡19~65歲，平均(31.4±0.3)歲。對照組31例，男性17例，女性14例； 年齡18~61歲，平均(30.3±0.2)歲。處理微創(chuàng)組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮穿刺克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)治療，對照組為傳統(tǒng)手術(shù)開放復(fù)位，比較兩組住院時間、手術(shù)時間、愈合時間、關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果經(jīng)半年以上隨訪，處理微創(chuàng)組平均住院時間和骨折愈合時間均低于對照組(P<0.01)，處理微創(chuàng)組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮穿刺克氏針張力帶固定術(shù)治療單純髕骨骨折固定牢固，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能同時探查和處理膝關(guān)節(jié)其他損傷，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】髕骨骨折； 關(guān)節(jié)鏡； 張力帶； 內(nèi)固定

作者單位： 362000 福建 泉州，解放軍180醫(yī)院骨科

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，據(jù)報道其發(fā)生率約占全身各部骨折的1.65%[1]。為最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，以達(dá)到早期功能鍛煉的目的，而創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢是開放性術(shù)式的最大缺點。在“微創(chuàng)技術(shù)”理念啟示下，筆者2011年1月~2014年2月共收治69例新鮮單純髕骨骨折，其中38例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮張力帶內(nèi)固定技術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1　一般資料

兩組病例入選標(biāo)準(zhǔn)： 單純橫形、縱形髕骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)： 陳舊性骨折、粉碎性髕骨骨折、開放性骨折及合并同側(cè)肢體其他部位骨折者。

處理微創(chuàng)組(關(guān)節(jié)鏡組)38例，男性24例，女性14例； 年齡19~65歲，平均(31.4±0.3)歲； 左側(cè)23例，右側(cè)15例； 橫形骨折26例，斜形骨折12例，合并傷半月板損傷4例。對照組(傳統(tǒng)開放手術(shù)組)31例，男性17例，女性14例； 年齡18~61歲，平均(30.3±0.2)歲； 左側(cè)13例，右側(cè)18例； 橫形骨折21例，斜形骨折10例。

2　手術(shù)方法

a.術(shù)前術(shù)后X線片b.復(fù)位前和復(fù)位后關(guān)節(jié)鏡下影像c.皮膚切口(箭頭所示)

圖1患者男性，53歲，左髕骨骨折

處理微創(chuàng)組(關(guān)節(jié)鏡組)： 硬膜外麻醉下，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，膝關(guān)節(jié)鏡自髕韌帶兩側(cè)進(jìn)入，沖洗并清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血、小的碎骨片，探查修復(fù)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，清理髕骨骨折斷端。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手法復(fù)位髕骨，配合撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，經(jīng)皮用點狀復(fù)位鉗固定髕骨斷端兩側(cè)，經(jīng)皮克氏針固定骨折端(克氏針與骨折線垂直)，將克氏針出入口尖刀稍擴(kuò)大至0.5 cm左右，將硬膜外麻醉穿刺導(dǎo)針沿克氏針入口經(jīng)皮緊貼髕骨穿過，自克氏針另一出口引出，從硬膜外穿刺針內(nèi)導(dǎo)入鋼絲，抽出硬膜外穿刺針，行張力帶鋼絲固定，鋼絲收緊后鋼絲尾端和克氏針尾端經(jīng)皮膚小口埋入切口。術(shù)后開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2~3d開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,根據(jù)X線攝片情況決定下地活動和負(fù)重時間。典型病例見圖1。傳統(tǒng)開放手術(shù)組： 采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定手術(shù)方法。

結(jié)果

所有病例經(jīng)半年以上隨訪，根據(jù)胥少汀療效評定法[2]進(jìn)行療效及功能評價，兩組住院時間、手術(shù)時間、愈合時間、功能評分統(tǒng)計結(jié)果見表1~2。

±s)

與對照組比較：*P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；#P>0.05，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義

表2　關(guān)節(jié)功能評分比較

與對照組比較：P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

討論

1髕骨是人體中最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的一個重要組成部分，它傳導(dǎo)并增強股四頭肌的力量，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。髕骨骨折治療的主要目的在于恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，恢復(fù)及維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，以便于早期活動，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，治療該骨折應(yīng)嚴(yán)格遵循如下原則[3]： (1) 恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)面的平整，必須達(dá)到解剖復(fù)位； (2) 要有堅強的內(nèi)固定，早期進(jìn)行功能鍛煉，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵直而影響功能活動； (3) 盡可能減少對髕骨周圍軟組織的損傷，減少對髕骨血供的破壞。

2張力帶鋼絲治療髕骨骨折被證實具有符合生物力學(xué)、創(chuàng)傷小、療效確切和恢復(fù)快等特點[4]，傳統(tǒng)的開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[5]面臨很多問題，包括切口瘢痕大、軟組織分離范圍大，髕骨關(guān)節(jié)面難以直視復(fù)位，游離骨碎片易殘留，術(shù)中出血多，術(shù)后組織粘連較重等方面。在“微創(chuàng)技術(shù)”理念啟示下，已有學(xué)者[4,6]采用經(jīng)皮穿刺張力帶內(nèi)固定治療，是治療髕骨骨折的飛躍進(jìn)步，但手術(shù)時髕骨關(guān)節(jié)面無法直視復(fù)位，單純根據(jù)C型臂機進(jìn)行骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，醫(yī)生及患者需長時間暴露在X線下，對健康極為不利。

3關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，把關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)和克氏針張力帶有機結(jié)合，此技術(shù)把關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、微創(chuàng)技術(shù)三者有機地結(jié)合起來，很好地彌補開放手術(shù)治療的不足，縮短住院時間，更有利于髕骨骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。本研究顯示處理組住院時間、愈合時間均比對照組縮短，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

>4筆者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮張力帶鋼絲內(nèi)固定治療單純髕骨骨折,較傳統(tǒng)治療方法有以下幾點優(yōu)勢: (1) 鏡下復(fù)位能保證髕骨骨折的關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，確保關(guān)節(jié)面平整，也可以應(yīng)用探針等協(xié)助復(fù)位，降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率; (2) 關(guān)節(jié)鏡下能直接觀察克氏針有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi); (3) 能對關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種組織的損傷情況有明確的了解,可早期診斷治療; (4) 可反復(fù)徹底沖洗,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積血塊和骨軟骨碎屑; (5) 手術(shù)創(chuàng)傷小,不破壞周圍血供，對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞少,感染機會小； (6) 切口瘢痕小、美觀，患者更容易接受； (7) 固定牢靠, 術(shù)后疼痛輕,有利于早期鍛煉,利于骨折早期愈合及髕骨軟骨面的修復(fù),關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,骨折愈合時間短。

5雖然采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)要求較高，但只要熟練應(yīng)用，手術(shù)的難度并沒有明顯增加，手術(shù)時間也沒有延長(本研究兩組手術(shù)時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義)，主要是因為小切口，減少了切開暴露和縫合的過程，從而減少了不必要的操作。然而，該治療方法也有其局限性，對于粉碎性骨折，經(jīng)皮難以達(dá)到解

剖復(fù)位者，應(yīng)做切開復(fù)位固定手術(shù)，因此合理選擇手術(shù)適應(yīng)證很重要。很多研究[7]認(rèn)為髕骨二分骨折是微創(chuàng)治療該類骨折的最佳適應(yīng)證，因為二分髕骨骨折容易復(fù)位成功、易于固定。 總之，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮張力帶鋼絲內(nèi)固定治療是單純髕骨骨折的較理想方法，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 胥少汀,于學(xué)均,劉樹清,等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,1987,7(7):309.

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

·論著·

Patella fracture treated by skin tension belt under arthroscopes

XIAOYi-zeng,YOURui-jin,ZHOUXiao-wen

(Depratment of Orthopeadics，The 180th Hospital of PLA,Quanzhou362000,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of simple patella fracture patients treated by skin tension belt under arthroscopes. MethodsTotally 69 cases of simple patella fracture from Jan.2011 to Feb.2014 were separated into 2 groups. Thirty-eight cases in the experiment group were treated by skin tension belt under arthroscopes and 31 cases in the control group received routine open operation. In the experiment group,24 were male and 13 were female with an average age of (31.4±0.3)years (19-65 year). In the control group,17 were male and 14 were female with an average age of (30.3±0.2)years (18-61 year). The hospitalization time,operation time,healing time and joint function score were compared between the two groups. ResultsAfter follow-ups of more than half a year,the hospital stay and healing time in the experiment group were significantly less than those in the control group(P<0.01). The knee function in the experiment group was significantly better than that in the control group(P<0.05). ConclusionSkin tension belt under arthroscopes for the treatment of simple patella fracture patients is worthy of wide clinical promotion for having advantages as less invasion,stable fixation,quick function recovery as well as exploration and management of combined injuries at the same time.

【Key words】patella fracture; arthroscopes; tension belt; intemal fixation

收稿日期：( 2014-08-26； 修回日期： 2014-12-15)

通訊作者：尤瑞金，E-mail:xiaoyizeng@163.com

【中圖分類號】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.015

文章編號：1009-4237(2015)05-0438-03