頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)的臨床分析

楊強(qiáng) 郭放

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)的臨床分析

楊強(qiáng) 郭放

目的對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)的療效及安全性進(jìn)行分析。方法86例頸動脈狹窄患者, 根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組, 其中對照組42例給予頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療, 觀察組44例給予頸動脈支架植入術(shù)治療, 對比兩組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個月心肌梗死、腦卒中及死亡等主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)1年隨訪, 兩組術(shù)后1年再狹窄及致殘或致死性卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在頸動脈狹窄治療中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)具有相當(dāng)?shù)呐R床療效, 且安全性均較高。

頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；支架置入術(shù)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的中重度頸動脈狹窄患者的血管治療措施[1,2］, 為對這兩種方法的臨床療效及應(yīng)用安全性進(jìn)行分析, 作者選取86例分別采用這兩種方法治療的頸動脈狹窄患者, 對其手術(shù)并發(fā)癥及隨訪情況展開分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京宣武醫(yī)院及鄭州頤和醫(yī)院2012年7月～2013年9月收治的頸動脈狹窄患者86例, 根據(jù)治療方法不同分為兩組, 對照組42例, 男26例, 女16例, 年齡52～75歲, 平均年齡(68.6±3.5)歲；其中左側(cè)19例, 右側(cè)23例；頸動脈狹窄程度68％～96％, 平均(75.0±3.6)％；觀察組44例,男27例, 女17例, 年齡51～73歲, 平均年齡(67.4±3.7)歲；其中左側(cè)20例, 右側(cè)24例；頸動脈狹窄程度65％～93％, 平均(72.0±3.8)％；兩組患者均有短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性腦梗死臨床癥狀, 且兩組患者年齡、性別、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)頭顱CT及MRI(DWI序列)檢查排除顱內(nèi)出血及新鮮梗死, 且術(shù)前完善凝血功能、血生化、血常規(guī)、心肺功能等檢查與心電圖、胸片等輔助檢查, 行全腦血管造影與頸部血管彩超檢查, 在術(shù)前3 d給予100 mg/d阿司匹林口服治療。對照組行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：行氣管插管全身麻醉, 在胸鎖乳突肌的前緣做一直切口, 手術(shù)全程持續(xù)利用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測對側(cè)支循環(huán)的代償情況予以判斷；患者經(jīng)顱內(nèi)動脈阻斷之后, 大腦內(nèi)動脈血流速度有60％以上下降, 用轉(zhuǎn)流管。在阻斷頸內(nèi)動脈前5 min給予患者4000 U肝素靜脈注射以避免血栓形成, 臨時阻斷頸外動脈分支、頸內(nèi)動脈及頸總動脈后將頸動脈前壁切口, 促使斑塊顯露, 順頸內(nèi)動脈內(nèi)膜利用顯微剝離子將斑塊整塊剝除, 之后對內(nèi)膜創(chuàng)面殘片予以仔細(xì)清除, 如果在頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端有內(nèi)膜剝離,利用5-0絲線進(jìn)行縫合固定。對于頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端極為細(xì)小的患者應(yīng)給予頸動脈補(bǔ)片擴(kuò)大修補(bǔ)。所有患者術(shù)后終身需服用100 mg/d阿司匹林腸溶片。觀察組患者行頸動脈支架置入術(shù)：術(shù)前3 d給予患者75 mg/d氯吡格雷及100 mg/d阿司匹林口服行抗血小板治療。在局部麻醉后在患者頸部頸內(nèi)動脈比較直且未發(fā)生病變的地方放置遠(yuǎn)端保護(hù)裝置, 且應(yīng)與頸動脈巖段接近, 保護(hù)裝置近端應(yīng)保持和頸動脈病變遠(yuǎn)端相距3～4 cm以上。在手術(shù)中常需對患者病變處行預(yù)擴(kuò)張, 從而便于放置支架, 預(yù)擴(kuò)張采用冠狀動脈球囊(直徑為4.0～5.0 mm)進(jìn)行。按照造影結(jié)果選取直徑比治療血管最大處多出1～2 mm的支架, 確保支架可將病變區(qū)域完全覆蓋。對于殘余狹窄不足20％的患者可采用球囊支架內(nèi)后擴(kuò)張, 所用支架為自膨式鎳鈦合金支架。在手術(shù)過程中給予患者持續(xù)肝素化, 完成手術(shù)后給予300 mg/d阿司匹林與75 mg/d氯吡格雷,3個月后終身服用100 mg/d阿司匹林腸溶片。

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)后3個月對兩組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況進(jìn)行觀察, 主要終點(diǎn)事件包括腦卒中、心肌梗死、死亡等[3］, 統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況, 在1年隨訪時記錄兩組患者再狹窄率及致殘或致死性卒中發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0分析研究數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7％, 觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為18.2％, 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后3個月主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后3個月心肌梗死、腦卒中及死亡等主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析 [n, n(％)］

表2 兩組患者術(shù)后3個月主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況分析[n(％)］

2.3 兩組患者隨訪1年期間再狹窄率及致殘或致死性卒中發(fā)生情況 在1年隨訪期間對照組再狹窄3例(7.1％), 致殘或致死性卒中2例(4.8％)；觀察組再狹窄2例(4.5％), 致殘或致死性卒中2例(4.5％)；兩組術(shù)后1年再狹窄及致殘或致死性卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

現(xiàn)階段腦卒中已成為成年人殘疾的首要致病因素, 同時其致死率在所有疾病中占據(jù)第三位(僅低于心血管疾病與腫瘤), 頸動脈狹窄是造成缺血性腦卒中的最主要原因?，F(xiàn)階段頸動脈狹窄主要有頸動脈支架術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及內(nèi)科藥物治療等三種治療方案, 其中內(nèi)膜剝脫術(shù)素有頸動脈狹窄外科治療“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱, 然而患者在圍術(shù)期常有局部血腫、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥, 故而該術(shù)式并不完美。近年來有研究人員提出, 頸動脈支架置入術(shù)在頸動脈狹窄治療中安全性更高, 可取代內(nèi)膜剝脫術(shù)成為頸動脈狹窄外科治療的常用術(shù)式[4］。

為對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)的臨床療效及安全性進(jìn)行分析, 作者選取44例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的頸動脈狹窄患者與42例行頸動脈支架置入術(shù)治療的頸動脈狹窄患者, 對其圍術(shù)期并發(fā)癥及3個月主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況進(jìn)行分析, 同時展開1年隨訪觀察患者治療效果。經(jīng)分析, 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這和國內(nèi)已有研究[5］結(jié)果一致。由于這兩種術(shù)式的治療路徑有所不同, 故而其局部并發(fā)癥的種類并不相同。本次研究結(jié)果顯示, 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥中神經(jīng)損傷所占比例比較高, 這是因為該術(shù)式常會給患者造成較大創(chuàng)傷, 術(shù)中組織分離較多, 很容易造成神經(jīng)損傷, 而支架植入術(shù)并未出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥, 說明支架置入術(shù)具有不會造成神經(jīng)損傷的優(yōu)勢。頸動脈支架置入術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥最常見的是高灌注綜合征, 高灌注綜合征多發(fā)生于血管重建手術(shù)之后的短時間中, 患者主要有惡心、嘔吐、頭脹及頭痛等并發(fā)癥, 部分患者可出現(xiàn)意識障礙, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)同側(cè)顱內(nèi)出血。高灌注綜合征發(fā)生機(jī)制為：頸動脈狹窄造成顱內(nèi)低灌注區(qū)域中小動脈長時間保持代償性擴(kuò)張這一狀態(tài), 患者血管的自動調(diào)節(jié)能力降低, 在重建血運(yùn)后血管床并不能與已增高灌注壓相適應(yīng),局部腦血液灌注明顯比代謝需求更高, 故而更容易出現(xiàn)腦組織腫脹, 甚至部分患者可發(fā)生出血。因此, 在為頸動脈狹窄患者展開支架置入術(shù)治療時應(yīng)對患者血壓予以嚴(yán)格控制, 對高灌注所致再灌注損傷予以有效預(yù)防。

本次研究通過對兩組患者術(shù)后3個月主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月心肌梗死、腦卒中及死亡等主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)1年隨訪, 兩組術(shù)后1年再狹窄及致殘或致死性卒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從這一結(jié)果可以看出, 在頸動脈狹窄治療中支架置入術(shù)的治療效果并不亞于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù), 兩種術(shù)式在對頸動脈血供予以改善、對卒中加以預(yù)防中均有顯著的效果。因為支架置入術(shù)操作更為簡單且為微創(chuàng)手術(shù), 故而近年來其在臨床中的應(yīng)用更為廣泛, 甚至已逐漸取代頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。另外, 支架置入術(shù)的適應(yīng)證更為廣泛, 對于無法耐受內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者或高齡患者而言, 支架置入術(shù)的應(yīng)用具有更為明顯的優(yōu)勢。

[1]刁永鵬, 劉昌偉, 宋小軍, 等.兩種頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)式治療頸動脈狹窄的臨床分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2014,36(2):131-134.

[2]衛(wèi)志慶, 楊其鵬, 黃佃, 等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動脈支架置入術(shù)治療顱外頸動脈硬化狹窄術(shù)后早期并發(fā)癥比較.中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(3):337-340.

[3]喬彤, 劉長建, 黃佃, 等.動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄179例臨床分析.中國實用外科雜志,2012,32(8):659-661.

[4]陳莉, 秦超, 莫雪安, 等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動脈支架術(shù)的療效及安全性的比較.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2014,31(1):29-31.

[5]包文, 段永亮, 管圣, 等.血管補(bǔ)片成形對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄的預(yù)防作用.中華普通外科雜志,2014,29(1):67-68.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.020

2014-10-29］

450047 河南省鄭州人民醫(yī)院頤和醫(yī)院神經(jīng)外科