溫?zé)徜^液與空氣聯(lián)合灌腸診治嬰兒腸套疊的臨床應(yīng)用

黃森謀

（廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣西 河池 546300）

腸套疊是最常見(jiàn)的嬰幼兒急腹癥，居?jì)胗變耗c梗阻原因首位，非手術(shù)治療已經(jīng)成為公認(rèn)的首選方法［1］。鋇灌腸是應(yīng)用最早的檢查方法，因其對(duì)比度良好，能清晰顯示病變部位，目前仍然是動(dòng)態(tài)觀察胃腸道疾病最常用和首選的檢查方法之一?？諝鈮毫嗄c診治嬰兒腸套疊是我國(guó)40年來(lái)應(yīng)用最成功且最廣泛的治療方法，成功率達(dá)90%以上［2］，但腸脹氣及哭鬧患兒仍存在影像模糊及無(wú)法顯示復(fù)位進(jìn)程標(biāo)識(shí)物的問(wèn)題，鋇灌腸與空氣壓力灌腸聯(lián)合應(yīng)用則能較好地解決這個(gè)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010—2013年我院收治的合并腸脹氣嬰兒腸套疊120例的臨床和影像資料，男 86例，女34例；年齡4～12個(gè)月，平均9個(gè)月；發(fā)病時(shí)間4～48 h。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、腹脹、嘔吐、便血90例，陣發(fā)性哭鬧、腹脹、嘔吐、便血、腹部包塊20例，陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血10例；臨床觸及腹部包塊較少，可能與患兒腸脹氣相關(guān)；大部分患兒哭鬧時(shí)面色和指甲白青、軀干蜷曲、四肢手足用力屈曲，形同受寒［3］。

1.2 儀器與方法 使用島津公司數(shù)字化多功能透視/攝影系統(tǒng)和深圳今健公司JS-628E型電腦遙控灌腸整復(fù)儀，采用38～40℃ 25%稀鋇溶液灌腸（以下簡(jiǎn)稱溫?zé)嵯′^）確診腸套疊，保留5～10 min后排出；再進(jìn)行空氣壓力灌腸復(fù)位。具體操作方法：①先由主管醫(yī)師向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明診治步驟并簽定知情同意書；使用20號(hào)成人三腔雙管膀胱沖洗導(dǎo)管插入肛門約10 cm，向氣囊內(nèi)注入30 mL空氣，稍用力向外提拉卡穩(wěn)，透視確認(rèn)氣囊位于乙狀結(jié)腸末端后與整復(fù)儀連接。②配制500 mL左右的溫?zé)徜^液，整復(fù)儀設(shè)置診斷壓力4～6 kPa，緩慢加壓，顯示腸套疊部位和征象；停止加壓并保留鋇液5～10 min后排出；腸脹氣和哭鬧明顯患兒可輕柔按摩腹部使其鎮(zhèn)靜［4］。③整復(fù)儀設(shè)置整復(fù)壓力 8～10 kPa，向腸腔內(nèi)注氣［5］，利用腸套疊套頭部位黏附鋇斑觀察整復(fù)進(jìn)程，可見(jiàn)套頭鋇斑逐漸向結(jié)腸近端移動(dòng)復(fù)位，到回盲部后散開(kāi)、變小變淡或“消失”，并有較多空氣進(jìn)入小腸，或腸氣突然較前明顯增多，提示整復(fù)成功；保持壓力3～5 min；減壓排氣結(jié)束復(fù)位治療。攝立位腹部平片1張，回病房觀察24～48 h，確認(rèn)無(wú)復(fù)套和其他合并癥后出院。

2 結(jié)果

本組120例，套頭套鞘位于橫結(jié)腸98例，降結(jié)腸18例，升結(jié)腸4例（其中2例發(fā)生2次復(fù)套）。套頭套鞘呈“杯口狀”改變60例，“彈簧樣”改變40例，兩者都有20例。排鋇后進(jìn)行空氣壓力灌腸復(fù)位，1次復(fù)位成功84例（圖1），包括2例初次復(fù)位成功后留觀期間（4 h內(nèi)）各發(fā)生的2次復(fù)套，也能1次復(fù)位成功。該2例后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診為回腸末端淋巴結(jié)腫大并與局部腸壁粘連，并經(jīng)手術(shù)切除治療。2次復(fù)位成功30例，溫?zé)徜^液與空氣聯(lián)合灌腸診治腸脹氣嬰兒腸套疊總體復(fù)位成功率95%（114/120）。6例復(fù)位不成功的患兒套頭套鞘均位于降結(jié)腸，合并上呼吸道感染2例，合并支氣管肺炎4例而誤診；發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h，患兒一般情況較差，轉(zhuǎn)診他院治療而失訪。

3 討論

3.1 病因病理 腸套疊分為原發(fā)性與繼發(fā)性，約95%的嬰兒腸套疊屬于原發(fā)性，其發(fā)病機(jī)制為腸套疊起點(diǎn)的存在和腸蠕動(dòng)的紊亂。而腸痙攣可能是引起嬰兒急性腸套疊主要原因之一?；純喊l(fā)作時(shí)大多面色和指甲白青、身體蜷曲、喜溫喜按，符合中醫(yī)關(guān)于寒因腹痛的病證和病機(jī)［6］，中醫(yī)也有熱敷或中藥溫湯灌腸治愈腸痙攣性腹痛的方法。繼發(fā)性少見(jiàn)，是由于局部腸壁病變成為腸套疊起點(diǎn)，隨腸蠕動(dòng)推進(jìn)牽引而發(fā)生腸套疊，需手術(shù)治療。

圖1 男，9個(gè)多月，哭鬧、腹脹1.5 d，血便2次；臨床擬診腸套疊 圖1a 溫?zé)嵯′^液灌腸顯示腸套疊部位及形態(tài) 圖1b 排鋇后行空氣壓力灌腸整復(fù)，套頭回縮 圖1c 套頭回縮至升結(jié)腸 圖1d 套頭起始部回腸末端黏膜鋇點(diǎn)呈線樣排列，較多氣體進(jìn)入小腸，提示復(fù)位成功

3.2 臨床表現(xiàn) 腸套疊是最常見(jiàn)的嬰幼兒急腹癥。典型腸脹氣嬰兒腸套疊的四聯(lián)征為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便和腹部包塊［7］。當(dāng)患兒出現(xiàn)陣發(fā)漸進(jìn)性劇烈哭鬧、嘔吐、血便基本可以診斷，本組中腹部包塊少見(jiàn)，可能與嬰兒哭鬧和腹脹有關(guān)；哭鬧和腸梗阻或加重了腸套疊患兒腸脹氣?；純焊姑洸幻黠@或安靜時(shí)超聲檢查可探及腹部包塊，呈“同心圓狀”［8］；但對(duì)腹脹和哭鬧不止的患兒不易觀察，本組中就有因腹脹和哭鬧超聲檢查陰性發(fā)現(xiàn)的患兒。

3.3 診治方法 單純鋇劑灌腸雖然是最早診治嬰兒腸套疊的方法，但因并發(fā)癥嚴(yán)重，目前在國(guó)內(nèi)已被禁用于嬰兒腸套疊的復(fù)位治療［9］?？諝夤嗄c操作簡(jiǎn)便，套頭呈腸腔內(nèi)軟組織塊影，加壓復(fù)位可見(jiàn)其逐漸向近端腸管回縮復(fù)位、最后消失；但對(duì)腸脹氣和哭鬧患兒有時(shí)較難觀察到清晰的影像［10-11］。本研究把2種方法聯(lián)合應(yīng)用，利用鋇劑灌腸清晰顯示腸套疊套頭套鞘影像特征。排鋇后再進(jìn)行空氣壓力灌腸復(fù)位，利用套頭部位黏附的鋇斑作為觀察腸套疊復(fù)位的標(biāo)識(shí)，可觀察到套頭鋇斑逐漸向近端腸管移動(dòng)直至回盲部，最后在回盲部變小或散開(kāi)；如果是回腸—升結(jié)腸—橫結(jié)腸型腸套疊，復(fù)位松解后的回腸末端呈線樣鋇點(diǎn)，并見(jiàn)較多氣體進(jìn)入小腸，提示復(fù)位成功。如果首次空氣復(fù)位不成功，可讓患兒休息15 min左右，再進(jìn)行一次［12］。復(fù)位成功后保持壓力5 min左右，可改善發(fā)生套疊或痙攣腸管局部血液循環(huán)，減輕腸管充血水腫［13］。撥管后攝立位腹部平片1張，確認(rèn)未見(jiàn)膈下游離氣體?；純夯夭》坑^察24～48 h確認(rèn)無(wú)復(fù)套或其他并發(fā)癥后出院。若有其他合并癥，則轉(zhuǎn)相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。

溫?zé)徜^液與空氣聯(lián)合灌腸診治腸脹氣嬰兒腸套疊，無(wú)需解痙鎮(zhèn)靜藥物肌內(nèi)注射，也無(wú)需在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，避免了肌內(nèi)注射用藥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)［14］。應(yīng)用X線數(shù)字胃腸機(jī)和電腦遙控灌腸整復(fù)儀監(jiān)控，能提高診斷符合率和復(fù)位成功率，減少并發(fā)癥［15］，不僅能為明確腸套疊套頭套鞘部位提供清晰的影像信息、為隨后的空氣灌腸復(fù)位提供可靠的標(biāo)識(shí)物；還能使診療過(guò)程在同一診療部門完成，方便患兒及家屬，節(jié)省診療時(shí)間，尤其適合腸脹氣和哭鬧的患兒。

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