腎臟罕少見良性腫瘤的MSCT表現(xiàn)

李 瑛，張 華 ，李健丁

（1.山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院放射科，山西 太原 030001）

腎臟不常見良性腫瘤術(shù)前易誤診為腎癌［1］，而腎臟良惡性腫瘤的治療方法及預后完全不同，因此術(shù)前準確鑒別腎臟腫瘤的良惡性至關(guān)重要。現(xiàn)回顧性分析山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2012年3月至2014年11月14例經(jīng)手術(shù)病理證實的腎臟少見良性腫瘤患者的臨床及影像資料，探討其MSCT特征，以提高診斷準確性，為臨床治療及手術(shù)方案制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例中，男5例，女9例；年齡23～81 歲，平均（45.50±16.94）歲。14 例中乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）6 例，嗜酸細胞腺瘤 5 例，后腎腺瘤（metanephric adenoma，MA）、球旁細胞瘤、混合性上皮和間質(zhì)腫瘤（mixed epithelial and stromal tumor of the kiney，MESTK）各 1 例。 臨床表現(xiàn)：8例表現(xiàn)為腰痛、血尿等，1例伴有高血壓，5例無明顯不適。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed 64層CT掃描儀，掃描范圍從膈下至盆腔或髂前上棘。掃描參數(shù)：120 kV，320 mA，螺距 0.984，層厚 5 mm，層距5 mm。囑患者空腹8 h，并于檢查前15～30 min飲用500～1 000 mL清水。先行平掃，后行3期增強掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對比劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL）90～100 mL，流率 3.0 mL/s，注射后23～35 s行皮質(zhì)期掃描，55～65 s行髓質(zhì)期掃描，3 min行延遲期掃描，若延遲期效果不佳，還需行30 min后排泄期掃描，每期掃描時間5 s。

1.3 圖像處理及分析 將圖像傳至AW 4.6工作站，行MPR及CPR等。由2名主任醫(yī)師進行盲法閱片，意見不統(tǒng)一時，經(jīng)討論達成一致。

2 結(jié)果

2.1 乏脂肪AML 共6例，其中右腎3例，左腎3例；6例均生長于腎臟外圍，即腫塊的1/3或1/2以上位于腎輪廓線外；腫塊最大徑1.8～4.2 cm，均呈類圓形；平掃密度均勻者4例，欠均勻者2例，可見小灶性低密度區(qū)；6例均未見明顯脂肪影（圖1）。增強掃描呈均勻或不均勻強化，實質(zhì)期、排泄期密度均勻下降。

2.2 嗜酸細胞腺瘤 共5例，均位于腎臟上、下極，其中右腎上極3例，左腎上極及右腎下極各1例；腫塊最大徑2.1～3.9 cm，1例有淺分葉。平掃時密度均勻者4例，呈等密度及稍高密度各2例，1例中央見星芒狀瘢痕（圖2）；均未見鈣化。增強掃描時均勻強化3例，不均勻強化2例，皮質(zhì)期可見中央星芒狀瘢痕1例，3期均可見中央星芒狀瘢痕1例，1例可顯示包膜。

2.3 MA 共1例，位于左腎中下極，最大徑約10.4cm，突向腎實質(zhì)外生長，邊界光整，平掃呈囊實性腫塊，實性部分大多位于腫塊周邊；增強掃描囊性成分未見強化，實性成分輕度強化。

2.4 球旁細胞瘤 共1例，位于左腎中極，大小約4.8 cm×4.2 cm，平掃為低密度腫塊，有散在點片狀鈣化，邊界不清；增強掃描皮質(zhì)期病灶輕度不均勻強化，實質(zhì)期病灶強化程度較皮質(zhì)期增加，并顯示假包膜；腎周脂肪見索條影。

2.5 MESTK 共1例，位于左腎中下極，最大徑約7.1 cm，平掃呈囊實性腫塊，內(nèi)見大小不等囊腔及分隔影，邊界清楚，邊緣光整，突向腎竇內(nèi)生長，并壓迫腎盂腎盞系統(tǒng)致腎積水改變（圖3）；增強掃描腫塊與殘存腎實質(zhì)分界銳利、清晰，囊性成分強化不明顯，實性成分中度強化，且呈延遲強化特點。

3 討論

腎臟良性腫瘤常見者為AML，不常見者為乏脂肪AML、球旁細胞瘤、MA及MESTK等。由于腎臟不常見良性腫瘤的臨床、MSCT表現(xiàn)缺乏一定特異性，目前國內(nèi)外對其報道例數(shù)不多。MSCT作為腎臟腫瘤的重要檢查手段之一，對提高其術(shù)前診斷的準確性有重要意義。

圖1 女，48歲，腎臟乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤 圖1a CT平掃示右腎上極等密度腫塊影，內(nèi)未見明顯脂肪影 圖1b 皮質(zhì)期可見細條狀明顯強化影 圖1c 髓質(zhì)期腫塊強化趨于均勻，與鄰近腎實質(zhì)分界趨于清晰 圖2 男，72歲，嗜酸細胞腺瘤 圖2a 平掃右腎上極類圓形稍高密度腫塊，中央星芒狀瘢痕 圖2b 皮質(zhì)期腫塊強化程度高于腎皮質(zhì)，中央星芒狀瘢痕強化不明顯 圖2c 髓質(zhì)期腫塊強化程度下降 圖3女，36歲，混合性上皮和間質(zhì)腫瘤 圖3a 平掃示左腎中下極類圓形囊實性占位性病變，向腎竇內(nèi)生長伴腎盂腎盞擴張積液，內(nèi)見大小不等的囊腔及分隔影，CT值15～32 HU 圖3b，3c 增強掃描實性成分延遲強化，皮質(zhì)期、排泄期CT值分別約為67、99 HU，囊性成分未見強化

乏脂肪AML是指影像學檢查無肉眼可見脂肪密度及信號，病理學檢查脂肪細胞含量<25%的AML［2］。典型AML由于影像學能夠見到多少不等的脂肪成分，術(shù)前診斷比較容易，而乏脂肪型術(shù)前經(jīng)常誤診為腎癌［3］。 腎臟乏脂肪型 AML 的 CT 主要特征［4-5］包括病灶形態(tài)不規(guī)則，常見劈裂征，境界清楚，但假包膜少見，平掃以高密度為主，密度相對均勻，增強掃描后呈中等至重度持續(xù)性強化；大部分乏脂肪AML內(nèi)可見點、條狀血管影，本組中2例皮質(zhì)期出現(xiàn)細條狀明顯強化影，病理上可能與腫瘤內(nèi)厚壁畸形血管成分有關(guān)。乏脂肪型AML應與腎癌鑒別：腎癌多有包膜，壞死、囊變多見，強化峰值也較AML高，但部分腎乏脂肪AML強化方式與腎癌有一定重疊，這是誤診的主要原因之一。

腎臟嗜酸細胞腺瘤一種少見的良性上皮性腫瘤，由Zippel于1942年首先報道，占腎小管上皮性腫瘤的5%［6］。本病多見于60～70歲，以男性患者居多，多無特殊癥狀。腫瘤起源于腎近曲小管上皮，由排列緊密的胞漿嗜酸性大細胞構(gòu)成。CT平掃腫塊位于腎臟兩極腎實質(zhì)內(nèi)，邊界清晰，包膜完整；瘤體直徑<3 cm時，瘤體密度較均勻，多呈等、稍高密度，出血、壞死、囊變少見；直徑>3 cm時，瘤體內(nèi)密度不均，出血、壞死、囊變較前者多見；鈣化偶見；增強掃描動脈期腫瘤明顯強化，隨著時間的延長，腫瘤CT值逐漸上升，至延遲期低于正常腎實質(zhì)；部分瘤體內(nèi)可見星芒狀瘢痕，增強掃描瘢痕組織不強化為典型特點［7］，本組1例具此典型特點。腎嗜酸細胞腺瘤CT表現(xiàn)與嫌色細胞癌難以區(qū)別，鑒別要點在于平掃時腎臟嗜酸細胞腺瘤密度較后者高，增強掃描峰值在皮髓交界期，而嫌色細胞癌峰值在皮質(zhì)期；有研究認為［8］嗜酸細胞腺瘤中央星狀瘢痕出現(xiàn)概率較高，但本組僅1例（約20%），可能與病變體積較小有關(guān)。

MA是一種少見的腎臟良性原發(fā)性腫瘤，來源于腎胚胎發(fā)育過程中的殘留組織，1998年被列入WHO腎腫瘤病理組織學分型中，MA的發(fā)生與腎的殘留、Wilms 瘤有一定相關(guān)性［9-10］。有文獻［11］報道 MA 罕有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但提示少數(shù)病例生物學行為具有不確定性，因此，對于手術(shù)切除后的MA，仍應長期密切隨訪。MA可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病高峰年齡為50～60歲，男女比約為1∶2，約半數(shù)患者無明顯臨床癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)，紅細胞增多癥可能為MA特征性臨床表現(xiàn)。MA的CT表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為突出于腎臟表面或位于腎實質(zhì)內(nèi)、形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、圓形或卵圓形、大小不一的實性或囊實性腫塊，增強掃描后腫瘤呈輕度漸進性強化，強化程度低于鄰近腎實質(zhì)，約20%出現(xiàn)鈣化［12］，體積較大時可出現(xiàn)出血、壞死。MA需與其他腎臟乏血供腫瘤，尤其乳頭狀細胞癌相鑒別，后者術(shù)前與MA鑒別較困難，確診需依靠病理。

腎臟球旁細胞瘤，又稱腎素瘤或Robertsonkih-ara綜合征，來源于腎小球旁細胞；好發(fā)于年輕女性，高峰發(fā)病年齡為20～30歲，男女發(fā)病比例約1∶2；可分為有功能性和無功能性2類，絕大多數(shù)為有功能性，能分泌腎素，臨床多表現(xiàn)為頑固的高血壓、高腎素、高醛固酮及低血鉀綜合征。CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)等或稍低密度腫塊，其雖為富血供腫瘤，但增強掃描腫塊強化不明顯，可能與腎素引起的血管收縮、腫瘤小動脈及微動脈血管內(nèi)膜和中層增殖使血管腔變窄等，導致腫瘤血流量減少有關(guān)［13］。本組1例腫塊邊緣見小點狀或斑片樣鈣化，與強軍等［14］報道相符，是否有鑒別意義，還需大量病例進一步研究證實。與腎癌鑒別點在于腎癌主要見于中老年人，腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)出血、壞死、囊變或鈣化，增強掃描呈快進快出特點且大多數(shù)邊界不清。

MESTK是一種罕見的良性腫瘤，1998年由Michal和Syrucek首次提出，曾命名為腎盂囊性錯構(gòu)瘤、成人中胚層腎和囊性腎瘤等，2004年WHO腎臟腫瘤組織學和遺傳學分類正式使用“腎混合性上皮和間質(zhì)腫瘤”命名，并將其歸入腎臟間葉和上皮混合性腫瘤［15］。女性、尤其是圍絕經(jīng)期的女性好發(fā)，平均年齡約45歲，有學者［15-16］認為雌、孕激素在腫瘤生長中有重要作用，患者多有長期激素服用史。CT掃描腫瘤位于腎實質(zhì)內(nèi)，呈類圓形或橢圓形，常累及腎門壓迫腎盂腎盞，但不侵及腎實質(zhì)。腫瘤呈囊實性，可見多個囊腔，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄均勻，囊腔內(nèi)呈低密度囊液；增強掃描，病灶囊性成分不強化，實性成分中等或明顯強化，囊壁、囊內(nèi)分隔輕中度強化，但強化程度低于腎皮質(zhì)。靜脈期及延遲期瘤體強化程度持續(xù)增加，表現(xiàn)為延遲強化特點［17］。本組1例，與此特點相符。與囊性腎癌鑒別之處在于囊性腎癌發(fā)病性別差異不大，囊壁及分隔厚薄不均，且分隔較MESTK?。?8］，增強掃描實性成分多明顯強化，強化峰值多在皮質(zhì)期，侵及周圍結(jié)構(gòu)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時有相應改變。

當腎臟腫瘤MSCT表現(xiàn)具備上述征象時，應考慮到少見良性腫瘤的可能。雖然確診需病理診斷，但熟悉不常見腎臟良性腫瘤的MSCT特征，可幫助臨床醫(yī)師選擇合適的治療措施、避免不必要的腎切除術(shù)。

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