黃 霖,唐 汐,郭詩武
(貴州省興義市人民醫(yī)院CT室,貴州 興義 562400)
腎母細(xì)胞瘤是兒童腹膜后最常見的惡性腫瘤之一[1],早期發(fā)現(xiàn)并明確診斷,進(jìn)行手術(shù)治療,能提高患兒生存質(zhì)量?,F(xiàn)回顧性分析17例兒童腎母細(xì)胞瘤的低劑量MSCT表現(xiàn),以提高該病的診斷及鑒別診斷水平。
1.1 一般資料 收集我院2012—2014年經(jīng)病理證實(shí)的腎母細(xì)胞瘤17例,男10例,女7例;年齡10個(gè)月~6歲,平均2.4歲。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊17例,血尿1例,腹痛5例,發(fā)熱6例。
1.2 儀器與方法 所有患兒術(shù)前均行低劑量MSCT檢查,1例僅行平掃,其余16例加行增強(qiáng)掃描。采用Philips Brillianc 40層 CT 機(jī),120 kV,76~150 mA,層厚3 mm,層距3 mm,CT輻射劑量指數(shù)(computed tomography dose index,CTDI)為 4.8~8.8 mGy。 必要時(shí)行1 mm重建,在工作站上行MPR。不配合患兒掃描前口服水合氯醛鎮(zhèn)靜處理。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘海醇1.5~2 mL/kg體質(zhì)量團(tuán)注,掃腎皮質(zhì)期(動(dòng)脈期)、腎實(shí)質(zhì)期(髓質(zhì)期)、部分患者加掃腎盂期(分泌期)。
2.1 腫瘤的位置 發(fā)生于右腎者9例,左腎8例;起源于腎臟上極者11例,下極者6例。
2.2 腫瘤的形態(tài)及密度 17例呈球形或橢圓形,平掃為混雜密度腫塊,以低密度為主(圖1a),CT值平均為30 HU,其內(nèi)間雜不規(guī)則或裂隙狀低密度液化壞死區(qū)及類圓形囊變區(qū),有不同程度的包膜破壞;7例腫塊內(nèi)見斑點(diǎn)狀及絮狀鈣化。增強(qiáng)掃描腫塊呈輕中度不均勻強(qiáng)化,病灶內(nèi)液化壞死及囊變區(qū)顯示更清;殘存腎呈“新月形”強(qiáng)化;16例腫瘤內(nèi)可見迂曲、增粗的血管(圖1b,1c),MPR顯示腫瘤由腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈供血;9例出現(xiàn)肝臟和大血管不同程度的受壓與推移;8例出現(xiàn)胃腸道、胰腺、脾臟、腹主動(dòng)脈、脾靜脈受推擠和侵及。1例出現(xiàn)右腎靜脈及下腔靜脈瘤栓。1例隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、肝臟及肺轉(zhuǎn)移;3例合并腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
腎母細(xì)胞瘤為嬰幼兒最常見的腹部惡性腫瘤,又稱Wilms’瘤或腎胚胎瘤,系惡性胚胎性混合性腫瘤;發(fā)病高峰為1~3歲,新生兒極為罕見;可發(fā)生于腎的任何部位,但始于腎盂者較少;成人期發(fā)病僅占1%[2]。本組未見成人患者,可能是樣本量不足所致。大多單側(cè)發(fā)病,左右兩側(cè)腎發(fā)病率大致相同,雙側(cè)發(fā)病約占5%[3],本組發(fā)病部位同文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。腎母細(xì)胞瘤生長迅速,惡性程度高,發(fā)生轉(zhuǎn)移較早,可轉(zhuǎn)移至腎靜脈,亦可轉(zhuǎn)移到肺、肝及淋巴結(jié)等[4];本組1例出現(xiàn)肝臟及肺轉(zhuǎn)移,3例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)增大,術(shù)后確診為轉(zhuǎn)移。主要臨床表現(xiàn)為腹脹或無痛性腫塊,大小懸殊,巨大者可過中線或入盆腔并引起壓迫癥狀,就診時(shí)往往瘤體已較大,可有腹痛、肉眼血尿、低熱等癥狀;腫瘤巨大、周圍組織受侵時(shí),腫瘤的定位會(huì)有一定的誤差。
圖1 男,3歲 圖1a CT平掃示左腎上極大小約127 mm×99 mm×120 mm巨大混雜密度腫塊影 圖1b,1c 增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化,內(nèi)見迂曲血管影及邊緣征;脾臟、胰腺、胃及鄰近腸管明顯受壓移位
在腎母細(xì)胞瘤的檢查方法中,有IVP、超聲、CT和MRI等。IVP是泌尿系統(tǒng)基本的常規(guī)檢查方法,可顯示腎盞受壓情況間接作出診斷,不能確切顯示腫瘤的真實(shí)面貌,在腎功能的判斷上有一定的補(bǔ)充。超聲是篩查腹部腫塊的首選方法,根據(jù)腫塊的超聲特點(diǎn),結(jié)合臨床病史及年齡因素基本可以初步診斷,但有很大的主觀性,并且在腎功能評(píng)價(jià)及分期上有很大的局限性[5]。MRI檢查時(shí)間長,費(fèi)用高。MSCT具有掃描速度快、時(shí)間分辨力高、空間分辨力高等特點(diǎn),并具有強(qiáng)大的后處理軟件,可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供充分依據(jù),但同時(shí)X線劑量隨之增加,本組采用自動(dòng)調(diào)節(jié)掃描劑量,明顯降低輻射劑量,所得圖像比較滿意,均能達(dá)到診斷目的。此外,低劑量掃描還有利于降低CT機(jī)X線球管過熱的風(fēng)險(xiǎn),有利于延長CT機(jī)探測(cè)器以及X線球管使用壽命,降低 CT 掃描運(yùn)行成本[6]。
分析本組資料,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[7-10],筆者認(rèn)為腎母細(xì)胞瘤多數(shù)呈巨大呈球形或橢圓形,呈低密度改變,密度不均勻,內(nèi)見出血、壞死、囊變,瘤內(nèi)及邊緣可見鈣化,包膜清晰或部分顯示不清。增強(qiáng)掃描病灶呈輕中度不均勻強(qiáng)化,與殘余腎實(shí)質(zhì)呈“新月形”強(qiáng)化形成鮮明對(duì)比,即邊緣征[5],病灶內(nèi)液化壞死及囊變區(qū)顯示更清;腫瘤內(nèi)可見迂曲、增粗的血管,MPR顯示腫瘤由腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈細(xì)小分支供血;腎周脂肪間隙模糊、狹窄、消失;發(fā)生在右腎腫塊,肝臟、大血管及鄰近結(jié)構(gòu)不同程度的受壓與推移;發(fā)生在左腎腫塊,鄰近胃腸道、胰腺、脾臟、腹主動(dòng)脈、脾靜脈可以受到推擠和侵及;部分病例可以出現(xiàn)低密度充盈缺損瘤栓。惡性程度較高腫瘤出現(xiàn)肝臟及肺等實(shí)質(zhì)器官的轉(zhuǎn)移;淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。MSCT具有較高的空間分辨力和密度分辨力,軸位像及MPR聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)腎母細(xì)胞瘤定位及定性診斷率明顯提高,增強(qiáng)掃描又有特征性表現(xiàn),大范圍的掃描對(duì)于淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也有很高的診斷準(zhǔn)確率。
根據(jù)MSCT表現(xiàn),結(jié)合其臨床、發(fā)病年齡,腎母細(xì)胞瘤的診斷并不困難,但仍應(yīng)與以下腹膜后腫瘤相鑒別:①神經(jīng)母細(xì)胞瘤,多見于腎外腎上腺區(qū),為不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊,鈣化多見,常見腹膜后淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移,腎臟主要表現(xiàn)為受壓推擠改變,腎臟受到侵犯時(shí)兩者鑒別困難。本組1例,腫瘤過大,術(shù)前誤診為右側(cè)腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤。②腎細(xì)胞癌,多見于成人,以40~70歲居多,常見3個(gè)主要臨床癥狀,即血尿、腫塊、腰痛,多以血尿就診,腫塊體積較小,界限不清,呈形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊,增強(qiáng)掃描很少出現(xiàn)邊緣征[11]。③腎橫紋肌肉瘤,發(fā)病年齡較低,罕見,惡性程度高,發(fā)現(xiàn)時(shí)部分患兒可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移,影像學(xué)檢查缺乏特征性,需要靠病理檢查確診。④腎母細(xì)胞增生癥,以雙側(cè)多見,主要位于腎皮質(zhì)下,腫塊無包膜,增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化,少見腎外擴(kuò)展。另外,診斷相對(duì)困難時(shí),只能靠臨床經(jīng)驗(yàn)和病理檢查作出正確診斷。
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