臍動(dòng)脈與靜脈導(dǎo)管聯(lián)合檢測在胎兒窘迫診斷中的價(jià)值

婁志峰

（河南省平頂山市婦幼保健院超聲診斷科，河南 平頂山 467000）

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生缺氧征象，可危及胎兒健康和生命，主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠晚期，主要原因是胎兒急性或慢性宮內(nèi)缺氧，其中急性胎兒窘迫多數(shù)發(fā)生在分娩期，慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期。胎兒窘迫發(fā)病率為2.7%～38.5%［1］，是導(dǎo)致胎兒死亡或新生兒期神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見原因，因此利用超聲檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷胎兒窘迫，對(duì)避免新生兒不良結(jié)局的發(fā)生有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年8月間在我院分娩的單胎孕婦69例，選擇條件為：孕周均≥37周，產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎兒窘迫情況，產(chǎn)后新生兒1 min Apgar評(píng)分小于7分者，臍動(dòng)脈（umbilical artery，UMA）、靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）的多普勒測量數(shù)據(jù)是在產(chǎn)前0～2 d內(nèi)；孕婦年齡23～38歲，平均（30.1±3.6）歲。對(duì)照組選取無高危風(fēng)險(xiǎn)的正常孕婦70例，產(chǎn)后新生兒1 min Apgar評(píng)分7～10分，孕周均≥37周；孕婦年齡21～30歲，平均（24.3±3.2）歲。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Philips IU 22及邁瑞M7 series便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)位，平靜狀態(tài)檢查，首先常規(guī)記錄胎兒生長發(fā)育數(shù)據(jù)、羊水指數(shù)、胎盤成熟度及胎兒心率等生理數(shù)據(jù)。然后觀察并記錄胎兒血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，其中UMA測量選擇在胎盤臍帶入口處2 cm內(nèi)，在獲得至少5個(gè)以上形態(tài)完整一致的血流頻譜圖上測量。DV測量選擇在胎兒上腹旁正中矢狀切面或斜切面，圖像清晰顯示臍靜脈長軸后向胎兒頭側(cè)追蹤探查，在臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈左支前可探及一細(xì)小管狀結(jié)構(gòu)連接至下腔靜脈，為DV；為避免干擾，其測量時(shí)應(yīng)調(diào)整取樣容積、縮小取樣框、調(diào)節(jié)掃查聲束角。在獲取DV的頻譜血流圖后記錄心室收縮期峰值（S）、心室舒張期峰值（D）及最大心房收縮期回流速度（A），測量S/A數(shù)值。以上數(shù)據(jù)取樣均選擇在胎兒靜息狀態(tài)下，為避免誤差，以3 min為間隔，測量2～3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胎兒窘迫組和對(duì)照組各項(xiàng)多普勒測量數(shù)據(jù)見表1。較對(duì)照組，胎兒窘迫組DV的S、D、A均降低，DV的 S/A 增高，UMA 的 RI、S/D 增高（P<0.01）。

表1 胎兒窘迫組與對(duì)照組臍動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管頻譜參數(shù)比較（±s）

表1 胎兒窘迫組與對(duì)照組臍動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管頻譜參數(shù)比較（±s）

注：UMA-RI為臍動(dòng)脈阻力指數(shù)，UMA-S/D為臍動(dòng)脈收縮末期峰值與舒張末期峰值速度比值，DV-S為靜脈導(dǎo)管心室收縮期峰值，DV-D為靜脈導(dǎo)管心室舒張期峰值，DV-A為最大心房收縮期回流速度，DV-S/A為靜脈導(dǎo)管心室收縮期峰值與最大心房收縮期回流速度比值。

組別 例數(shù)胎兒窘迫組 69 UMA-RI UMA-S/D DV-S（v/cm·s-1） DV-D（v/cm·s-1） DV-A（v/cm·s-1） DV-S/A 0.65±0.16 3.01±0.46 51.17±14.36 44.37±11.21 20.49± 9.01 2.61±0.43對(duì)照組 70 t值 10.04 12.44 6.01 5.71 6.49 8.67 0.44±0.07 2.11±0.39 66.39±15.47 56.31±13.31 33.16±13.51 2.02±0.37 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

在產(chǎn)前超聲檢查過程中，部分胎兒的測量數(shù)據(jù)出現(xiàn)1項(xiàng)或2項(xiàng)的顯著異常，如UMA頻譜舒張末期缺失或反向，DV頻譜心房收縮期波形消失或反向。本組中UMA舒張末期缺失或反向11例，其中不伴DV的A波消失或反向7例，伴DV的A波消失或反向4例。DV的A波消失或反向6例，除外上述同時(shí)伴有UMA頻譜舒張末期缺失或反向4例外，不伴有UMA頻譜舒張末期缺失或反向2例。69例胎兒窘迫中，7例圍產(chǎn)期死亡，其中產(chǎn)前超聲檢查時(shí)出現(xiàn)UMA或DV頻譜顯著異常5例，5例中單純UMA頻譜舒張末期缺失或反向1例、單純DV頻譜心房收縮期波形消失或反向1例、UMA和DV頻譜同時(shí)出現(xiàn)波形消失或反向者3例。

3 討論

在正常妊娠的晚期，隨著孕周的增大，胎兒血容量增加，臍帶-胎盤循環(huán)阻力逐漸下降，作為血氧交換主要通道的UMA的RI逐步下降，腦部供血增加，大腦中動(dòng)脈血流阻力逐漸下降［2］，同時(shí)胎兒心臟及內(nèi)臟功能逐漸完善，外周血循環(huán)血流量增大、阻力下降［3］。

DV作為連接胎兒臍靜脈與下腔靜脈的血管，是胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)的一個(gè)重要調(diào)節(jié)器，起源于臍-門靜脈竇，止于下腔靜脈入右心房處，在胎兒期開放，產(chǎn)后逐步閉鎖為靜脈韌帶，在分配臍靜脈內(nèi)含氧豐富的血液優(yōu)先供應(yīng)胎兒的顱腦和心肌方面起著重要作用。DV的血流頻譜因受胎兒心臟心室收縮、心室舒張及心房收縮的影響，呈“兩峰一谷”頻譜，包括S峰、D峰及A谷，隨孕周增加，各波峰流速逐漸上升，而S/A逐漸下降，反映了心房順應(yīng)性、血管阻力及心功能的變化［4-6］。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程變化情況，產(chǎn)科將胎兒宮內(nèi)窘迫分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。各種原因所導(dǎo)致的胎兒胎盤血氧交換減少、血流灌注不足是胎兒窘迫發(fā)生的根本原因。由于胎兒對(duì)宮內(nèi)缺氧存有一定的代償能力，因此在胎兒窘迫發(fā)生的早期，多普勒測量中出現(xiàn)UMA的S/D值增高，胎心率加快，血壓升高，供應(yīng)胎兒大腦部等重要器官的血管擴(kuò)張，阻力下降，而周圍血管收縮狀態(tài)，阻力升高，為腦保護(hù)效應(yīng)［7-8］；作為主要調(diào)節(jié)器的DV此時(shí)受神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)的影響，則出現(xiàn)以A波為主的各波峰值流速下降的情況［9-12］，DV-S/A增加。如果胎兒宮內(nèi)狀態(tài)無法改善，胎兒窘迫進(jìn)一步加重，此時(shí)胎心率由快變慢，無氧代謝增多，胎兒血液酸堿平衡受到影響，pH值降低，胎兒外周血管進(jìn)一步收縮、阻力增大，UMA的S/D值進(jìn)一步增高，甚至出現(xiàn)UMA舒張末期缺失或反向的情況（圖1），說明胎盤功能嚴(yán)重惡化；DV由于臍靜脈內(nèi)含氧豐富的血液進(jìn)入下腔靜脈的流量減少，其多普勒頻譜各波峰流速繼續(xù)降低，S/A值明顯增大，甚至出現(xiàn)A波顯著下降、消失或反向，提示胎兒右心功能顯著惡化、對(duì)缺氧已無法代償。

目前超聲檢查中UMA和大腦中動(dòng)脈測量應(yīng)用較為廣泛，利用UMA數(shù)據(jù)或UMA、大腦中動(dòng)脈 2組數(shù)據(jù)診斷胎兒窘迫的文獻(xiàn)［13-16］較多。比較這些文獻(xiàn)資料，DV與UMA的聯(lián)合測量能反映胎兒出真實(shí)的宮內(nèi)狀態(tài)，避免因?qū)m縮、胎動(dòng)、臍繞頸等因素所造成的測量誤差，可作為超聲診斷胎兒窘迫的依據(jù)。

本文通過對(duì)UMA檢測反映出胎兒胎盤血氧交換情況，對(duì)DV檢測反映出胎兒體內(nèi)含氧豐富血液的分布情況，能直觀、準(zhǔn)確地反映胎兒窘迫發(fā)生后胎兒的宮內(nèi)狀態(tài)。慢性胎兒窘迫因多發(fā)生在妊娠末期，常持續(xù)加重，臨床醫(yī)師可根據(jù)超聲檢查胎兒UMA及DV數(shù)據(jù)變化情況，選擇終止妊娠或分娩時(shí)間；而對(duì)于急性胎兒窘迫，通過對(duì)胎兒UMA及DV多普勒的檢測，可為臨床醫(yī)師選擇合適分娩方式提供依據(jù)，避免胎兒不良結(jié)局發(fā)生。

圖1 孕37+1周，妊娠高血壓疾病，產(chǎn)前超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈血流頻譜舒張末期消失，當(dāng)日剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒1 min Apgar評(píng)分5分

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