甲狀腺隱匿性癌CT與超聲診斷的對照研究

王垚青，戴宇萍，顧立軍，韓本誼

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院①醫(yī)學(xué)影像科，②病理科，上海 200438）

隱匿性甲狀腺癌（occult cancer of thyroid，OCT）是指最大直徑不超過1 cm的甲狀腺癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移都稱為OCT，病理學(xué)上稱之為微小癌［1］，臨床診斷存在困難。隨著MSCT與高頻超聲的推廣，以及健康體檢的普及，該病的發(fā)現(xiàn)較前明顯增多。目前影像學(xué)檢查是OCT的主要診斷及預(yù)后評價方法。本研究回顧性分析OCT的CT與超聲表現(xiàn)，探討2種檢查方法對OCT的術(shù)前診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年1月至2014年10月54例經(jīng)病理證實(shí)的OCT患者，男16例，女38例；年齡23～85歲。術(shù)前均行CT及超聲檢查，檢查時間相隔不超過7 d。大部分患者以頸部腫物就診，部分以頸部淋巴結(jié)腫大或吞咽困難等就診。病理診斷：乳頭狀癌46例，濾泡癌5例，髓樣癌3例。

1.2 儀器與方法 CT檢查應(yīng)用Siemens Definition AS+64排128層CT機(jī)以及Siemens Emotion 6層CT機(jī)，120 kV，200 mAs，層厚 3 mm，層距 3 mm，重建層厚1 mm。患者取仰臥位，頸部過伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。先平掃，后行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘正中靜脈注射非離子對比劑80 mL，注射流率3 mL/s。

超聲檢查采用Philips HDI 5000及GE VIVID-3型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，頸部墊起，充分暴露頸肩部，檢查甲狀腺、頸部、鎖骨上窩等部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以手術(shù)病理結(jié)果作為參照，評價CT及超聲對OCT的診斷結(jié)果，計(jì)數(shù)資料分析采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 54例中，CT顯示病灶51例（94.4%），3例漏診，39例（72.2%）術(shù)前診斷為甲狀腺癌。病灶位于左側(cè)23例，右側(cè)25例，峽部3例，均為單發(fā)。腫瘤最大徑0.5～1.0 cm。24枚病灶呈圓形及類圓形（圖1a），27枚（52.9%）形態(tài)不規(guī)則。13枚病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，其中細(xì)鈣化（直徑≤0.2 cm）9枚（圖 2a），粗鈣化（直徑>0.2 cm）4枚；鈣化位于病灶中間部位6枚，位于病灶邊緣7枚。43例密度不均勻，平掃CT值 34～78 HU，增強(qiáng)掃描 CT值 65～147 HU，強(qiáng)化程度小于正常甲狀腺強(qiáng)化程度。邊界清晰30枚（58.8%）（圖 1b）；邊界模糊 21 枚（41.2%）（圖 2b），其中邊界中斷的病灶15枚。

2.2 超聲圖像特征 54例中超聲顯示病灶46例（85.2%），8例漏診，術(shù)前診斷為甲狀腺癌21例（38.9%）。41例回聲不均勻（圖1c），37例為實(shí)性低回聲；31例（67.4%）病灶形態(tài)不規(guī)則，24 例（52.2%）邊界不清；28例病灶可見包膜；12例病灶內(nèi)實(shí)性部分可見血流豐富（圖2c），10例周圍血流豐富；顯示其中細(xì)鈣化（直徑≤0.2 cm）7枚，粗鈣化（直徑 >0.2 cm）2枚。

2.3 CT與超聲檢查結(jié)果對比 在病灶顯示方面，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.86，P>0.05）。CT對惡性病灶的定性優(yōu)于超聲（χ2=10.39，P<0.05）。 對回聲/密度不均勻病灶、直徑>0.2 cm鈣化以及直徑≤0.2 cm鈣化檢出，CT 優(yōu)于超聲（χ2=11.83，P<0.05；χ2=5.49，P<0.05；χ2=27.6，P<0.05）。 超聲對邊界不清病灶的顯示優(yōu)于 CT（χ2=4.24，P<0.05）。CT 與超聲對形態(tài)不規(guī)則病灶的檢出，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.71，P>0.05）。

CT診斷敏感度為72.2%（39/54），超聲敏感度為38.9%（21/54）。兩者聯(lián)合運(yùn)用術(shù)前診斷為惡性病灶44例，敏感度81.5%。

2.4 CT及超聲對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出情況 病理確診14例共17枚頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，CT發(fā)現(xiàn)11例共13枚，淋巴結(jié)位于甲狀腺旁、頸動脈鞘周圍、頸后三角、食管旁，短頸≥1.5 cm；增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)呈均勻強(qiáng)化，5枚見環(huán)形強(qiáng)化；2枚合并鈣化。超聲發(fā)現(xiàn)8例10枚，表現(xiàn)為頸部血管周圍單個或多個圓形或橢圓形實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，大小不等，包膜完整，部分邊界清晰；3枚短長徑比值>0.5，1枚淋巴門消失。

3 討論

3.1 OCT的CT圖像特征 ①邊界：CT平掃邊界清晰與否，取決于瘤體與周圍正常甲狀腺組織的密度差異，正常甲狀腺組織含碘量高，CT平掃呈高密度，OCT引起甲狀腺貯碘功能破壞，表現(xiàn)為CT平掃呈低密度［2］。增強(qiáng)掃描病灶邊界是否清晰則與瘤體-甲狀腺交界區(qū)供血情況有關(guān)，交界區(qū)供血豐富，增強(qiáng)掃描病灶邊界模糊，病理提示瘤體周圍纖維成分較少，呈浸潤性生長；瘤體-甲狀腺交界區(qū)缺乏血供，膠原纖維增生形成假包膜，增強(qiáng)掃描后瘤體邊界清晰［3］。本組中瘤體邊界清晰30枚，邊界模糊21枚。另有文獻(xiàn)［4］報(bào)道，當(dāng)甲狀腺腫瘤邊界中斷、呈“蟹足狀”改變時應(yīng)考慮惡性病灶，其病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤向周圍正常甲狀腺組織浸潤。本組中邊界中斷的病灶為15例，其顯示率較文獻(xiàn)低［4］，考慮原因?yàn)镺CT直徑不超過1 cm。②形態(tài)：在一定程度上反映了其生物學(xué)特征，瘤體浸潤性生長，其各部位生長速度不一及瘤周成分對瘤體的限制不一，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則；如瘤體生長慢、周圍反應(yīng)性纖維組織增生形成假包膜，則呈圓形或類圓形。本組中24枚病灶呈圓形及類圓形，27枚形態(tài)不規(guī)則，與韓志江等［2］報(bào)道一致。③密度：由于病灶較小，尚未囊變、壞死，CT圖像中密度較均勻。病灶強(qiáng)化程度低于正常甲狀腺，與甲狀腺乳頭狀癌伴纖維化有關(guān)［5］。 ④鈣化：文獻(xiàn)［6］報(bào)道細(xì)顆 粒鈣化 是甲狀 腺癌特征性表現(xiàn)，尤其是乳頭狀癌。惡性甲狀腺癌鈣化形成的原因是因?yàn)榘┘?xì)胞生長迅速，血管及纖維組織過度增生，鈣鹽沉積所致［7］。本組瘤體共54枚，CT顯示13枚鈣化，其中細(xì)鈣化9枚，占16.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［7］。

圖1 男，57歲。甲狀腺隱匿性濾泡癌 圖1a CT平掃顯示甲狀腺左葉病灶 圖1b CT增強(qiáng)掃描顯示病灶強(qiáng)化明顯，邊緣可見包膜圖1c 超聲顯示病灶邊界清晰，回聲不均勻 圖2女，43歲。甲狀腺隱匿性乳頭狀癌 圖2a CT平掃顯示甲狀腺左葉不規(guī)則病灶伴點(diǎn)狀細(xì)顆粒狀鈣化 圖2b CT增強(qiáng)掃描顯示病灶邊緣模糊 圖2c 超聲顯示病灶邊界清晰，回聲不均勻，以及病灶周圍血流情況

3.2 OCT的超聲圖像特征 ①實(shí)性低回聲：可能與癌細(xì)胞排列緊密、紊亂、組織密度增加，對聲波的吸收加大有關(guān)。本組中，37例（68.5%）病灶呈現(xiàn)此特點(diǎn)，提示超聲檢查中實(shí)性低回聲是OCT的診斷重要依據(jù)［8］。 ②形態(tài)不規(guī)則：Lyshchik 等［9］認(rèn)為直徑 <1.5 cm的甲狀腺惡性腫瘤，最可靠的診斷依據(jù)是形態(tài)不規(guī)則，特異度為86.4%。本組資料顯示31例表現(xiàn)為該特征，與文獻(xiàn)報(bào)道比較符合。③砂粒體：報(bào)道［10］顯示微鈣化在甲狀腺診斷中的敏感性及特異性較高，超聲所見的微鈣化灶由砂粒體聚集而成，砂粒體的形成可能與瘤細(xì)胞變性壞死后鈣鹽沉積有關(guān)，在非惡性甲狀腺病變中，砂粒體極少出現(xiàn)。④血流信號：曾慧茹等［11］認(rèn)為在直徑<5 mm的病變中，病灶及周圍無彩色血流增多、增速的跡象。魏芳等［12］亦認(rèn)為，與直徑>1 cm的甲狀腺癌比較，OCT內(nèi)部血流的比例明顯減低。本研究12例病灶內(nèi)實(shí)性部分可見血流豐富，占22.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。該現(xiàn)象與OCT生長緩慢、血供需求不多、新生血管形成較少、緩慢有關(guān)。另外，文獻(xiàn)［13］報(bào)道，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及膠原結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與OCT極易混淆，可能與良性結(jié)節(jié)內(nèi)淋巴濾泡形成、增生、玻璃樣變，結(jié)節(jié)的多樣性及退行性變有關(guān)。

3.3 OCT淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷甲狀腺癌的征象，Choi等［14］認(rèn)為CT在顯示較隱蔽的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及周圍結(jié)構(gòu)侵犯方面很有價值。伴細(xì)顆粒狀鈣化、囊變壞死、明顯不均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)，是轉(zhuǎn)移的特異性表現(xiàn)。超聲圖像示甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)形態(tài)飽滿，呈圓形或融合狀，短長徑比值>0.5，由于淋巴門破壞，淋巴結(jié)髓質(zhì)部高回聲變細(xì)甚至消失［15］。但術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)低于病變活檢，主要與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑小、掃描層厚大以及淋巴結(jié)強(qiáng)化無特異表現(xiàn)有關(guān)，通過三維重建或薄層掃描有助于提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率［16］。 張帆等［17］報(bào)道超聲對甲狀腺癌轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率稍高于CT，與本研究結(jié)果不一致。由于本研究對象為OCT，并且超聲檢查主觀性較強(qiáng)，易受檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)影響，是造成結(jié)果不同的可能原因。

3.4 超聲、CT對OCT的診斷價值比較 超聲的優(yōu)點(diǎn)在于其高分辨力，無創(chuàng)傷，無X線輻射，簡單、經(jīng)濟(jì)、操作方便，可重復(fù)進(jìn)行，適用于OCT首次篩查和大批量的體檢。對于可疑病灶可在超聲檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行CT掃描，CT橫斷位掃描和MPR對結(jié)節(jié)邊界、病變范圍與鄰近組織關(guān)系的判斷較好，對微小鈣化的顯示較高，2種檢查同時運(yùn)用可明顯提高OCT的診斷率［18］。本組CT與超聲聯(lián)合運(yùn)用對OCT的敏感度（81.5%）高于單一的 CT（72.2%）與超聲（38.9%）檢查。

［1］徐雅男，王家東.隱匿性甲狀腺癌的外科治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（24）：1150-1151.

［2］韓志江，陳文輝，周健，等.微小甲狀腺癌的CT特點(diǎn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46（2）：134-138.

［3］ Kim E，Park JS，Son KR，et al.Preoperative diagnosis of cervical metastatic lymph nodes in papillary thyroid carcinoma：comparison of ultrasound，computed tomography，and combined ultrasound with computed tomography［J］.Thyroid，2008，18：411-418.

［4］常城，李文彬，莊奇新，等.US和CT對甲狀腺癌定性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較［J］. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（1）：27-29.

［5］李曉琴，施燕蕓.甲狀腺乳頭狀癌的超聲特征分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012，10（4）：346-348.

［6］俞廣平，鄺平定，張亮，等.小甲狀腺癌的CT表現(xiàn)分析［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44（10）：1049-1053.

［7］張毅，劉偉，楊軍.鈣化對CT診斷甲狀腺占位性病變的意義［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2010，8（5）：436-438.

［8］胡燁，俞曉宇，李潔.隱匿性甲狀腺癌的超聲診斷和誤診分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（6）：409-411.

［9］ Lyshchik A，Drozd V，Demidchik Y，et al.Diagnosis of thyroid cancer in children：value of gray-scale and power doppler US［J］.Radiology，2005，235：604-613.

［10］李恒國，梁繼飛，鐘興，等.甲狀腺腫塊的超聲、CT與病理對照觀察［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（12）：2205-2208

［11］曾慧茹，毛麗，高猛.甲狀腺微小癌超聲誤診原因分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2000，1（11）：1684-1685.

［12］魏芳，彭嫻婧，許俊，等.甲狀腺微小癌的高頻超聲診斷［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2005，20（3）：234-236.

［13］朱紅蓮.甲狀腺結(jié)節(jié)的CT與超聲診斷比較研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，17（S1）：3-5.

［14］ Choi JS，Kim J，Kwak JY，et al.Preoperative staging of papillary thyroid carcinoma：comparison of ultrasound imaging and CT［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，193：871-878.

［15］ Vassallo P，Edel G，Roos N，et al.In-Vitro high-resolution ultrasonography of benign and malignant lymph nodes.A sonographic-pathologic correlation［J］.Invest Radiol，1993，28：698-705.

［16］賀曉斌，賀寶艷，陳武科，等.隱匿性甲狀腺癌的診斷及手術(shù)治療（附 68 例報(bào)告）［J］. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（2）：274-276.

［17］張帆，王永麗，文智.甲狀腺癌CT與超聲影像特征的對照分析［J］. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（12）：1919-1922.

［18］ Rotio E，Rossi R，Trasforini G，et al.Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma：Results of a retrospective study in 243 patients［J］.J Clin Endocrinal Metab，2006，91：2171-2178.