3D FIESTA聯(lián)合3D TOF MRA對三叉神經(jīng)血管壓迫的診斷價(jià)值

朱 敏，周小飛，李 平

（1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215300；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，江蘇 蘇州 215006）

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）多由于鄰近血管壓迫三叉神經(jīng)所致［1］，常通過外科血管減壓術(shù)進(jìn)行治療［2］。常規(guī)影像學(xué)檢查僅能為臨床醫(yī)師提供簡單的二維信息，給術(shù)中的血管三維空間定位帶來一定難度，容易導(dǎo)致術(shù)前誤判或術(shù)中誤操作，最終導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。本研究主要探討3D循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像（FIESTA）聯(lián)合3D TOF MRA序列顯示TN患者神經(jīng)血管壓迫與臨床癥狀之間的相關(guān)性，以幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2013年2月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為TN的患者25例，其中男 10例，女 15例；年齡 40～77歲，平均61.72歲?；颊呔圆煌潭鹊膯蝹?cè)或雙側(cè)TN為主訴，左側(cè)疼痛12例，右側(cè)13例。

1.2 儀器與方法 采用GE Signal HDx 3.0 T MRI掃描儀，頭部8通道線圈?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)。在常規(guī)軸位、冠狀位T1WI、T2WI掃描后，在橋腦上部至橋延溝范圍行軸位3D FIESTA及3D TOF MRA序列掃描。 軸位 T1FLAIR：TR/TE 1 962 ms/28.2 ms，層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，NEX 1，矩陣 320×224。 軸位 T2WI：TR/TE 5 100 ms/119.8 ms，層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，NEX 1.5，矩陣 384×384。 3D FIESTA：TR/TE 4.8ms/1.94ms，反轉(zhuǎn)角 65°，層厚 1.0 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，矩陣 320×224，NEX 2。 3D TOF MRA：TR/TE 19 ms/2.8 ms，反轉(zhuǎn)角 15°，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，矩陣256×256，層厚 1.0 mm，層距 0.5 mm，NEX 1.5。

1.3 圖像后處理及圖像分析 數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸W 4.4工作站，分別采用Reformat和3D MIP軟件對3D FIESTA和3D TOF MRA數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，以觀察三叉神經(jīng)及周圍血管的走行關(guān)系。由2名較有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師在不知道臨床癥狀的情況下對圖像進(jìn)行觀察，并判斷是否有血管壓迫三叉神經(jīng)以及壓迫程度。

1.4 手術(shù)治療 20例TN患者因藥物治療效果不佳，選擇了外科手術(shù)治療。經(jīng)乳突后顱骨切開三叉神經(jīng)根部探查，對存在神經(jīng)血管壓迫者實(shí)施顯微鏡下血管減壓術(shù)。以術(shù)中表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)來判斷術(shù)前MRI 3D FIESTA和3D TOF MRA序列診斷三叉神經(jīng)血管壓迫的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

25例中，20例接受了開顱微血管減壓術(shù)，包括19例MRI診斷為血管壓迫性TN患者壓迫小腦前下動(dòng)脈7例、小腦上動(dòng)脈11例（圖1，2）、椎動(dòng)脈1例；1例MRI診斷未見明顯血管壓迫但癥狀持續(xù)嚴(yán)重者。5例術(shù)前MRI診斷無神經(jīng)血管壓迫的患者未行手術(shù)治療。

手術(shù)結(jié)果與MRI診斷對比見表1。MRI對血管壓迫診斷的陽性預(yù)測值為78.9%（15/19），另4例為假陽性（21.1%）；1例術(shù)前MRI診斷未見明確神經(jīng)血管壓迫者術(shù)中得到證實(shí)。

表1 20例手術(shù)患者M(jìn)RI診斷與術(shù)中結(jié)果對比 例

術(shù)中發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)責(zé)任血管分別為：小腦前下動(dòng)脈 3例（20%），小腦上動(dòng)脈 10例（66.67%），小腦后下動(dòng)脈 1例（6.67%），椎動(dòng)脈 1例（6.67%）。MRI對責(zé)任血管的判斷與手術(shù)對比顯示，3例責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈與手術(shù)結(jié)果符合，1例誤將小腦后下動(dòng)脈認(rèn)為小腦前下動(dòng)脈，另3例為假陽性；10例責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈，與手術(shù)結(jié)果一致，另1例為假陽性；1例責(zé)任血管為椎動(dòng)脈，與手術(shù)結(jié)果相符。MRI 3D FIESTA聯(lián)合3D TOF MRA序列對血管性質(zhì)診斷符合率為93.3%（14/15）。

3 討論

原發(fā)性TN是一種常見病，常見于中老年人，多數(shù)由三叉神經(jīng)顱內(nèi)段神經(jīng)與血管接觸或被壓迫所致［3-4］。其機(jī)制可能為：三叉神經(jīng)根部無髓鞘包裹區(qū)域或因長期受壓導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘后，受到硬化、迂曲或走行異常的小血管壓迫會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)的電位活動(dòng)異常，使中樞出現(xiàn)痛覺過敏［1，5-6］。患者往往由于疼痛難以忍受而就醫(yī)，目前臨床較為公認(rèn)的有效治療方法為顯微外科手術(shù)，主要應(yīng)用于藥物治療無效或不良反應(yīng)較大的患者［5］；也有學(xué)者［7］認(rèn)為，年齡 <65 歲且無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者均推薦采用微血管減壓手術(shù)治療。高場強(qiáng)的特殊掃描序列和強(qiáng)大的后處理功能，可以真實(shí)而清楚顯示三叉神經(jīng)在顱內(nèi)外的走行、有無鄰近血管的壓迫等［3］，為臨床醫(yī)師提供足夠的影像學(xué)信息，從而在術(shù)前制定合理的手術(shù)路徑和方案，在保證手術(shù)成功率的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥［8］。

三叉神經(jīng)MRI掃描序列較多，主要有3D FIESTA、3D BTFE、3D CISS、3D TOF MRA［3，9］等。 3D FIESTA序列是一種完全平衡穩(wěn)態(tài)的脈沖序列，采用短的TR、TE值，液體流動(dòng)造成的失相位程度較輕，能增強(qiáng)T2/T1高比率組織（如腦脊液）的自旋，同時(shí)抑制T2/T1低比率組織（如腦組織）的信號［10-11］，具有高 SNR，神經(jīng)和腦組織均呈等信號，周圍血管呈低信號，在腦脊液高信號背景襯托下能清晰顯示［4，12-13］。 而 3D TOF MRA是一種基于流入增強(qiáng)的MRA成像技術(shù)，目前臨床應(yīng)用廣泛；通過采用較短TR的快速擾相FFE序列進(jìn)行采集，成像體積內(nèi)靜止組織因受射頻脈沖的多次激勵(lì)而處于飽和狀態(tài)，從而抑制血管周圍的靜止背景組織，形成低信號，成像體積外未經(jīng)射頻激發(fā)的血液流入形成高信號，并使用磁化傳遞技術(shù)抑制脂肪信號，能更為清晰地顯示顱神經(jīng)和血管；掃描圖像上三叉神經(jīng)呈等信號，周圍血管呈高信號，與腦池有良好對比，能顯示微小血管［3，14］。

3D FIESTA聯(lián)合3D TOF MRA，可提高對TN患者神經(jīng)血管壓迫顯示的敏感度和準(zhǔn)確度［7］。本組接受手術(shù)的患者中，陽性預(yù)測值約為78.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道［4］，這可能是由于三叉神經(jīng)走行區(qū)解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜以及臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致，需在日常工作中不斷累積經(jīng)驗(yàn)，并完善掃描序列以進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量。MRI對責(zé)任血管的判斷與手術(shù)結(jié)果對照，責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及椎動(dòng)脈者分別為3例、10例和1例，1例誤將小腦后下動(dòng)脈誤認(rèn)為小腦前下動(dòng)脈，另4例為假陽性。由此可見，對血管性質(zhì)的判斷，MRI 3D FIESTA聯(lián)合3D TOF MRA序列的符合率達(dá) 93.3%（14/15）。 文獻(xiàn)［15-16］報(bào)道，三叉神經(jīng)壓迫的責(zé)任血管75%～80%為小腦上動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈及巖靜脈導(dǎo)致TN的發(fā)生率較低。本組責(zé)任血管以小腦上動(dòng)脈為主（10/15，66.67%），發(fā)生率略低于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能是由于本組樣本量相對較少。此外，本組4例MRI診斷假陽性，術(shù)中未見明顯血管壓迫，其原因一方面可能是MRI空間分辨力不夠，另一方面仍是診斷醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺。

圖1 女，59歲，右側(cè)頜面部間歇性疼痛3年 圖1a 3D FIESTA圖像顯示右側(cè)三叉神經(jīng)根部（黑箭）內(nèi)側(cè)見一低信號血管影（白箭）橫跨 圖1b 3D TOF MRA圖像顯示該血管（白箭）發(fā)自右側(cè)小腦上動(dòng)脈 圖2 男，62歲，發(fā)作性左側(cè)面部抽痛10余年，加重4個(gè)月 圖2a 3D FIESTA圖像顯示左側(cè)三叉神經(jīng)根部（黑箭）見一低信號血管影（白箭）橫跨 圖2b 3D TOF MRA圖像顯示該血管（白箭）發(fā)自左側(cè)小腦上動(dòng)脈

綜上所述，術(shù)前采用MRI 3D FIESTA聯(lián)合3D TOF MRA序列有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)性TN患者的神經(jīng)血管壓迫。

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