經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根釘固定在腰椎退行性疾病中的療效及預后分析

孔祥瑞，楊計策，孔祥云，劉海峰，郭元凱，張佳麗，陳　賀，張福明

(涿州市醫(yī)院骨一科，河北 涿州 072750)

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經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根釘固定在腰椎退行性疾病中的療效及預后分析

孔祥瑞，楊計策※，孔祥云，劉海峰，郭元凱，張佳麗，陳賀，張福明

(涿州市醫(yī)院骨一科，河北 涿州 072750)

摘要：目的分析經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(TLIF)聯(lián)合椎弓根螺釘固定在腰椎退行性疾病中的療效及遠期預后。方法選取2010年5月至2014年5月涿州市醫(yī)院收治的96例腰椎退行性疾病患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各48例。觀察組實施TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)，對照組實施傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間融合手術(shù)。術(shù)后均給予抗生素靜脈滴注治療，并對患者進行為期5年的隨訪和X線平片復查，觀察兩組患者的疼痛、并發(fā)癥、植骨融合情況，進行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、疼痛視覺模擬評分(VAS)，對兩種手術(shù)的療效進行對比分析。結(jié)果觀察組患者的住院時間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流量均明顯少于對照組[(9.9±1.1) d比(12.2±0.9) d；(302±30) mL比(338±44) mL；(2.6±0.7) cm比(6.3±2.5) cm；(87±13) mL比(119±20) mL]，但觀察組的手術(shù)時間長于對照組[(134±20) min比(109±26) min]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；按照改良MacNab標準的療效評定結(jié)果顯示，兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者的植骨融合率均較高，融合情況好，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者的ODI評分、VAS較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組[48.9%(22/45)比64.3%(27/42)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定在腰椎退行性疾病中療效顯著，遠期預后效果良好。較傳統(tǒng)的手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、失血量少、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是值得推廣應用的治療腰椎退行性疾病的安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：腰椎退行性疾??；經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)；椎弓根螺釘；療效；遠期預后

腰椎退行性疾病是由于腰椎自然性老化、退化的病理生理過程，然而當退變達到一定程度時就會引起臨床癥狀，進入到疾病的范疇。進入信息化時代以來，隨著人們生產(chǎn)生活方式的變化，腰椎退變性疾病的患病率有增無減，已經(jīng)成為影響中老年人工作和生活的重要疾病之一[1]。腰椎退行性疾病的治療方法較多，但目前臨床上主要采用減壓、融合、內(nèi)固定相結(jié)合的方法[2]。近年來臨床上采用的經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(intervertebral foramen intervertebral fusion，TLIF)聯(lián)合椎弓根螺釘固定的治療方案療效顯著，且得到了廣大醫(yī)學者的認同，但對其遠期療效及預后狀況較少見報道。本研究主要分析TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定在腰椎退行性疾病中的療效及遠期預后，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年5月至2014年5月涿州市醫(yī)院收治的96例腰椎退行性疾病患者為研究對象?；颊呔吓R床診斷入選標準[3]，排除嚴重骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、感染、腫瘤、經(jīng)手術(shù)后復發(fā)患者[4]。將上述患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各48例。觀察組中男23例、女25例，年齡48～77歲，平均(56±5)歲；體質(zhì)量60～81 kg，平均(67±3) kg；病程2～22年，平均(8.5±0.4)年；腰椎管狹窄20例，腰椎間盤突出11例，腰椎管狹窄并腰椎間盤突出17例。對照組中男26例、女22例，年齡49～75歲，平均(58±4)歲；體質(zhì)量56～84 kg，平均(69±4)kg；病程3～23年，平均(9.1±0.6)年；腰椎管狹窄17例，腰椎間盤突出15例，腰椎管狹窄并腰椎間盤突出16例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病程以及退行性疾病種類等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法兩組患者的手術(shù)均由相同一組醫(yī)師完成[5]。觀察組患者實行TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定手術(shù)，具體操作方法：患者實施全身麻醉和俯臥位姿勢，運用C型臂X線機進行透視下定位[6]，采取從患者背部椎管偏側(cè)面的中線切口進入，切口長度3～4 cm，切開皮膚和筋膜，經(jīng)患側(cè)的關(guān)節(jié)突或者關(guān)節(jié)突外側(cè)到椎間隙處，切除大部或全部的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再利用椎弓根螺釘適當?shù)膿伍_椎間隙，然后用神經(jīng)拉鉤輕輕的拉開減壓節(jié)段對應的和相鄰上一節(jié)段的神經(jīng)根，用小刀沿著邊界切開顯露出的纖維環(huán)，并盡量多地切除受累椎間盤及周圍組織，然后用環(huán)狀刮匙對患側(cè)的終板軟骨進行徹底刮除，并且還需要刮除患側(cè)對面的終板軟骨。最后根據(jù)椎間隙的測量高度、深度，選擇適合的椎間融合器(Cage)，于前方已植入碎骨粒的椎間隙中置入Cage使其橫臥，并在椎板和小關(guān)節(jié)突處置入椎弓根螺釘[7]。

對照組患者實施傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間融合手術(shù)(posterior lumbar fusion surgery，PLIF)，具體操作方法：給患者實行氣管插管，全身麻醉，患者采取俯臥位，于胸部處墊軟枕，腹部懸空。經(jīng)C型臂X線機透視下定位后，取腰部的后正中切口，切口長度4～6 cm，按順序切開皮膚、皮下、深筋膜后，再切開棘上韌帶，剝離椎旁骶棘肌至突關(guān)節(jié)外緣，清除受累椎間盤及周圍組織，最后在透視定位下于椎間隙中置入后路通用內(nèi)固定椎弓根螺釘和Cage[8]。

術(shù)后兩組患者均給予抗生素治療[9]，靜脈滴注持續(xù)3 d，并于24～72 h內(nèi)拔除引流橡膠管?；颊咝柚辽倥P床休息1周才能下床進行簡單活動，3個月內(nèi)不能做腰部扭轉(zhuǎn)運動，6個月內(nèi)禁止彎腰做重體力的活動。對所有患者術(shù)后每3個月定期隨訪1次，并作X線平片復查，術(shù)后6個月隨訪時詢問觀察患者的疼痛、并發(fā)癥、植骨融合情況，對比兩種手術(shù)的療效。

1.3觀察指標①患者手術(shù)情況：住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流量。②患者術(shù)前1 d和最末次隨訪時的功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分、下肢視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、腰部VAS評分。VAS評分按疼痛程度分成4度[10]，具體標準如下。正常：0分；輕度：1～3分，疼痛可忍受，休息正常；中度：4～6分，疼痛影響正常休息；重度：7～10分，疼痛劇烈難忍。③按改良的MacNab標準[11]判定療效。優(yōu)：癥狀均消失，生活和工作正常，運動功能未受限；良：癥狀大部分消失，正常生活和工作未受到大影響，運動功能輕度受限；可：癥狀稍微改善，正常生活和工作受影響，活動受到限制；差：癥狀未消失，甚至加重。④觀察5年后患者的植骨融合情況，按Bridwell標準[12]進行評定，主要根據(jù)患者神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、腰椎CT表現(xiàn)、個人因素對患者進行評分，每個項目最高評分25分，并根據(jù)患者癥狀、體征的不同程度分不同等級對應相應的分數(shù)，各項的總和為患者康復評定評分。⑤觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者的住院時間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流量均顯著少于對照組，但觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　兩組腰椎退行性疾病患者的手術(shù)情況比較　(±s)

觀察組：實施經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)；對照組：實施傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間融合手術(shù)

2.2兩組患者術(shù)后療效判定情況比較兩組患者實施不同手術(shù)后的臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組腰椎退行性疾病患者術(shù)后療效

觀察組：實施經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)；對照組：實施傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間融合手術(shù)

2.3兩組患者術(shù)后植骨融合情況比較兩組術(shù)后植骨融合情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組腰椎退行性疾病患者術(shù)后的植骨融合情況比較　[例(%)]

觀察組：實施經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)；對照組：實施傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間融合手術(shù)

2.4兩組患者術(shù)前及術(shù)后5年隨訪ODI、VAS評分比較由于患者死亡或聯(lián)系方式失效等原因造成觀察組患者隨訪丟失3例，對照組患者隨訪丟失6例。兩組患者術(shù)后的ODI、VAS評分較術(shù)前均得到改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但兩組患者手術(shù)前后的ODI、VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組腰椎退行性疾病患者手術(shù)前后ODI、VAS評分情況比較　(±s，分)

觀察組：實施經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)；對照組：實施傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間融合手術(shù)；ODI：功能障礙指數(shù)；VAS：視覺模擬評分

2.5兩組患者隨訪5年后并發(fā)癥發(fā)生情況比較由于患者死亡或聯(lián)系方式失效等原因造成觀察組患者隨訪丟失3例，對照組患者隨訪丟失6例。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5　兩組腰椎退行性疾病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　[例(%)]

觀察組：實施經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)；對照組：實施傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎間融合手術(shù)

3討論

腰椎退行性疾病是一種多發(fā)于老年群體的疾病，包括骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫及腰椎失穩(wěn)等疾病種類。病情嚴重患者容易造成神經(jīng)功能性障礙和腰腿部疼痛，直接影響患者的日常工作和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是最早由Cloward提出的PLIF，但是該方法具有切口大、出血量多、剝離肌肉組織創(chuàng)傷較大、易造成肌肉萎縮等弊端[13-14]。因此，為了消除傳統(tǒng)手術(shù)帶來的傷害，在2001年Whitecloud等[8]報道在TLIF基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展成TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定的手術(shù)方式[15]。這種手術(shù)方式現(xiàn)已成為治療腰椎退行性疾病的主要方法，包括常規(guī)開放TLIF聯(lián)合固定和微創(chuàng)TLIF聯(lián)合固定方法，并于2005年由Schwender等[16]詳細報道了微創(chuàng)TLIF聯(lián)合固定手術(shù)的療效。但是目前針對TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定手術(shù)的遠期療效以及遠期預后的報道較少，更多的是側(cè)重于在單側(cè)還是雙側(cè)置入椎弓根螺釘聯(lián)合TLIF療效的研究。因此，為了全方面了解TLIF，現(xiàn)在有必要著重研究TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定手術(shù)的療效以及遠期預后情況。

研究表明,TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定手術(shù)主要適用于中央型或單側(cè)包括極外側(cè)型腰椎間盤突出癥及Ⅰ度腰椎滑脫癥患者的治療,其不但具有對軟組織損傷小、出血量少等優(yōu)點，還具有不會造成對側(cè)正常組織損害、縮短住院時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)點,療效確切,中期隨訪臨床效果優(yōu)良[15]。本研究結(jié)果顯示，采用TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定手術(shù)患者的住院時間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流量明顯少于傳統(tǒng)PLIF手術(shù)。但是TILF聯(lián)合固定的方法仍存在許多不足：手術(shù)時間更長、技術(shù)要求很高、操作空間受限、器械較為昂貴、減壓有限。因此，該種方法仍然需要進一步的研究。

近年來隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學技術(shù)不斷更新，TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定的治療方案對腰椎退行性疾病治療的應用也越來越廣泛，且療效十分顯著。且其還具有以下優(yōu)點：TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定技術(shù)可以避免或盡量減少術(shù)中對神經(jīng)根、硬膜和脊髓圓錐(L3以上)的牽拉，故可以避免神經(jīng)損傷或腦脊液漏的發(fā)生。而且TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定技術(shù)，由于只是單純切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)使得脊柱穩(wěn)定性的影響遠較PLIF小。另外，對于再次手術(shù)或感染后再次手術(shù)者采取TLIF可以減少因為瘢痕粘連而損傷椎管內(nèi)組織風險。文獻報道，TLIF在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及手術(shù)費用上均比PLIF少；在融合率方面，經(jīng)過長期隨訪獲得了較高的融合率(>90%)[16]。

總之，TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定在腰椎退行性疾病中的療效顯著，遠期預后效果良好，較傳統(tǒng)的手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、失血量少、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是值得推廣應用的治療腰椎退行性疾病的安全有效的方法。但對于TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定手術(shù)仍需要進一步的研究和更深入的了解，才能克服其不足之處，使技術(shù)發(fā)展更完善。

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The Efficacy and Long-Term Prognosis Analysis of Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Combined with Pedicle Screw Fixation in Lumbar Degenerative DiseasesKONGXiang-rui,YANGJi-ce,KONGXiang-yun,LIUHai-feng,GUOYuan-kai,ZHANGJia-li,CHENHe,ZHANGFu-ming.(DepartmentofOrthopedics,ZhuozhouCityHospital,Zhuozhou072750,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the efficacy and long-term prognosis of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) joint pedicle screw fixation in lumbar degenerative diseases.MethodsA total of 96 patients with degenerative lumbar disease were chosen from Zhuozhou City Hospital from May 2010 to May 2014 in this study,according to random number table method they were divided into obervation group and control group,48 cases each.TLIF joint pedicle screw fixation was implemented for the observation group,while the traditional posterior lumbar fusion surgery was implemented for the control group.Postoperative antibiotics were given by intravenous administration,and 5-year follow-up and X-ray review to observe pain,complications,bone fusion,and conduct oswestry disability index (ODI),pain visual analogue scale (VAS) scoring to compare the efficacy of the two procedures.ResultsThe hospitalization days,intraoperative blood loss,incision length,postoperative drainage were significantly less than the control group[(9.9±1.1) d vs (12.2±0.9) d；(302±30) mL vs (338±44) mL；(2.6±0.7) cm vs (6.3±2.5) cm；(87±13) mL vs (119±20) mL],but the surgery time of the observation group was longer[(134±20) min vs (109±26) min],the difference was statistically significant(P<0.01);there was no significant difference in the clinical efficacy according to the modified MacNab criteria(P<0.05); both groups had high fusion rate with good fusion status,the difference between groups was not statistically significant(P>0.05).After 5 years of observation,ODI,VAS scores of both groups were significantly improved compared than before operation with significant differences(P<0.05); and complication rate in the observation group was lower than the control group[48.9%(22/45) vs 64.3%(27/42)](P<0.05).ConclusionTLIF combined with pedicle screw fixation has significant effect for the treatment of the lumbar degenerative diseaseswith good long-term prognosis.Compared with traditional surgical methods it is featured with less trauma,less blood loss and less complication.It′s a safe and effective method for the treatment of lumbar degenerative disease and worthy of applications.

Key words：Lumbar degenerative diseases; Transforaminal lumbar interbody fusion; Pedicle screw; Efficacy; Long-term prognosis

收稿日期：2015-04-10修回日期：2015-09-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.056

中圖分類號：R684

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3998-04