經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃／空腸造口管護(hù)理會(huì)診的做法與體會(huì)

李 培，黃迎春，張曉薇，王新穎，王 昕，彭南海

（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普通外科7區(qū)，江蘇 南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普通外科36區(qū)；3.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普通外科研究所）

Gauderer等［1］于1980年首次介紹了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gast rostomy，PEG），1984年，Ponsky等［2］在此基礎(chǔ)上又發(fā)展了經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。PEG和PEJ是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺放置胃和空腸造瘺管，以達(dá)到胃腸營養(yǎng)和／或減壓的目的，是一種微創(chuàng)技術(shù)，用于建立長期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、胃腸減壓、膽汁回輸和治療胃扭轉(zhuǎn)等［3］，主要適應(yīng)于各種原因?qū)е碌牟荒芙?jīng)口進(jìn)食且需要長期營養(yǎng)支持及留置鼻胃管超過1個(gè)月或不耐受鼻胃管者、長期昏迷不能自行進(jìn)食的患者，尤其適用于多種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，特別是腦血管病所致的吞咽功能喪失需行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者［4］。盡管PEG／PEJ具有操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但如果應(yīng)用或護(hù)理不當(dāng)，將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加患者的痛苦［5］。江志偉等［5］于2004年報(bào)道的120例PEG／PEJ患者中，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%（1／120），其 他 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 為 7.5% （9／120）。我院每年為100多例患者實(shí)施PEG／PEJ置管，因科室側(cè)重點(diǎn)不同，臨床護(hù)士對(duì)于PEG／PEJ管的護(hù)理水平參差不齊。為降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、確保治療順利進(jìn)行，我院從2012年成立PEG／PEJ管護(hù)理會(huì)診小組，工作內(nèi)容涵蓋PEG／PEJ管的護(hù)理、營養(yǎng)支持的護(hù)理等，收到了很好的效果?，F(xiàn)將PEG／PEJ管護(hù)理會(huì)診的做法與體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2012年2月至2014年2月收入我院行PEG／PEJ的患者，導(dǎo)管均由普外科醫(yī)生在內(nèi)鏡室置入。共納入患者262例，男149例、女113例，年齡16～75歲。其中常規(guī)會(huì)診222例，問題會(huì)診42例，護(hù)理會(huì)診共1024次。患者科室分布、PEG／PEJ導(dǎo)管用途及會(huì)診問題分類見表1。

表1 患者科室分布、PEG／PEJ導(dǎo)管用途及會(huì)診問題分類

1.2 方法

1.2.1 組建PEG／PEJ導(dǎo)管護(hù)理會(huì)診小組

1.2.1.1 人員組成 小組成員共3名，掌握臨床營養(yǎng)護(hù)理理論，具備嫻熟的PEG／PEJ導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)，能獨(dú)立評(píng)估、解決患者的臨床問題，具有良好的人際交往、溝通和協(xié)調(diào)能力。學(xué)歷為本科，職稱為主管護(hù)師，均取得江蘇省臨床營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書，具有5年以上的PEG／PEJ導(dǎo)管臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1.2 人員職責(zé) PEG／PEJ置管術(shù)前訪視及健康宣教；PEG／PEJ置管術(shù)后宣教及指導(dǎo)科室護(hù)士病情觀察；術(shù)后前3d導(dǎo)管口消毒換藥；教會(huì)護(hù)士及家屬經(jīng)PEG／PEJ管輸入腸內(nèi)營養(yǎng)及消化液回輸技術(shù)；營養(yǎng)監(jiān)測(cè)；家庭隨訪；出院前1d檢查患者及家屬的導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)和技能；依托醫(yī)院營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組對(duì)科室骨干進(jìn)行PEG／PEJ管培訓(xùn)教育；解決問題，處理PEG／PEJ管并發(fā)癥。

1.2.2 會(huì)診流程

1.2.2.1 申請(qǐng)會(huì)診 由所在病區(qū)護(hù)士長填寫《PEG／PEJ導(dǎo)管護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單》，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)站發(fā)給PEG／PEJ導(dǎo)管會(huì)診小組。

1.2.2.2 組織會(huì)診 PEG／PEJ導(dǎo)管會(huì)診小組獲取會(huì)診信息后，評(píng)估其內(nèi)容，常規(guī)會(huì)診在置管前1d及置管后進(jìn)行，問題會(huì)診則在2h內(nèi)完成。

1.2.2.3 實(shí)施會(huì)診 會(huì)診人員到達(dá)病區(qū)后，了解患者病史、收集資料。常規(guī)會(huì)診按照PEG／PEJ護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。問題會(huì)診需要分析患者存在的問題并進(jìn)行處理，在會(huì)診記錄申請(qǐng)單上填寫會(huì)診意見，必要時(shí)指導(dǎo)科室護(hù)士進(jìn)行處理。

1.2.2.4 會(huì)診評(píng)價(jià) 會(huì)診人員根據(jù)患者的情況及時(shí)對(duì)患者出現(xiàn)的問題進(jìn)行觀察，并督促和指導(dǎo)所在科室護(hù)士正確處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）問題會(huì)診處理結(jié)果。（2）患者滿意度：采用我院自制的患者滿意度調(diào)查表，于出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，該量表具有良好的信效度，Cronbachα系數(shù)為0.384。無效問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧項(xiàng)l目缺失≥10%或問卷回答呈現(xiàn)規(guī)律形式者。得分≥90分為滿意，＜90分為不滿意。調(diào)查時(shí)間為2011年4月至2012年1月未實(shí)施會(huì)診前置入PEG／PEJ管的患者，共發(fā)放78份，有效問卷75份；2012年2月至2014年2月護(hù)理會(huì)診實(shí)施后置入PEG／PEJ管的患者，共發(fā)放262份，有效問卷251份。（3）醫(yī)護(hù)人員滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)護(hù)人員滿意度問卷，得分≥90分為滿意，＜90分為不滿意。分別在會(huì)診實(shí)施前（2012年1月）及實(shí)施后（2014年2月）發(fā)放給科室使用PEG／PEJ導(dǎo)管的醫(yī)生和護(hù)士，實(shí)施前發(fā)放問卷102份（有效98份），實(shí)施后發(fā)放問卷128份（有效117份）。（4）非正常拔管率、導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類會(huì)診問題的處理

2.1.1 拔除PEG／PEJ管 缺血缺氧性腦病患者因胃腸功能良好，在PEG／PEJ管放置1周傷口愈合后，即可拔除PEG／PEJ管。拔除方法是先擰開導(dǎo)管頭端，再將導(dǎo)管輕輕緩慢拔除，最后連接接頭。本組會(huì)診的16例患者均安全拔除PEG／PEJ管。

2.1.2 皮膚感染 局部皮膚感染是PEG／PEJ較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后局部傷口紅腫、分泌物增多，局部壓痛，可伴有輕至中度發(fā)熱。本組有6例患者僅僅是導(dǎo)管口皮膚紅腫，我們指導(dǎo)科室護(hù)士增加消毒換藥次數(shù)，并注意無菌操作，保持切口清潔干燥，所有患者3d后恢復(fù)正常。有2例患者有少量膿性分泌物流出，我們?cè)诔Ｒ?guī)消毒的基礎(chǔ)上，將造口保護(hù)粉和皮膚保護(hù)膜噴灑在導(dǎo)管口，以防止膿性分泌物對(duì)皮膚的刺激，并告訴科室護(hù)士密切觀察導(dǎo)管口周圍敷料，如有浸濕應(yīng)及時(shí)給予消毒更換，并嚴(yán)格交接班。有2例患者導(dǎo)管口有大量黃色分泌物流出，體溫超過38.5℃，匯報(bào)醫(yī)生后，遵醫(yī)囑使用抗生素靜脈滴入，并將銀離子敷料剪成長條狀，填塞于導(dǎo)管口消炎引流。以上4例患者于5d后導(dǎo)管口均無分泌物，10d后感染完全消除。

2.1.3 導(dǎo)管堵塞 本組有3例患者因管飼后未及時(shí)沖洗管道而致堵塞，1例因管飼藥物未完全碾碎所致，1例因管飼藥物為百靈膠囊所致（其內(nèi)容物為淀粉，用水稀釋后成凝膠狀），1例則是因?yàn)樽耘滹嬍愁w粒過大。我們應(yīng)用沖管口訣進(jìn)行沖管，即一沖、二抽、三推注、四等待、五重復(fù)，均予以解決。另有4例分別用碳酸氫鈉（2例）及可樂（2例）疏通導(dǎo)管，并加強(qiáng)患者及家屬的健康教育。

2.1.4 肉芽生長 其中1例患者導(dǎo)管口發(fā)生輕度肉芽組織增生，未予處理。3例因肉芽組織增生后影響患者舒適度并伴有疼痛，我們使用高滲鹽水濕敷，2次／d，1例連用4d后緩解，另2例無效。遂用剪刀修剪肉芽組織，將云南白藥粉噴灑于傷口并用紗布按壓以防止出血，1有效；1例反復(fù)修剪，仍繼續(xù)生長，無效。后經(jīng)使用進(jìn)口硝酸銀棒燒灼，肉芽未再生長。

2.1.5 導(dǎo)管斷裂 本組有3例患者因?yàn)樵趯?dǎo)管同一位置反復(fù)將流量夾打開、關(guān)閉，導(dǎo)致導(dǎo)管裂開，營養(yǎng)液滲漏。其中2例通過修剪繼續(xù)使用，處理方法為：擰開PEE／J管的頭端，將導(dǎo)管拉出后，從導(dǎo)管裂開處修剪，再連接。導(dǎo)管拉出后，切記將流量夾關(guān)閉，以防止PEE／J管隨著腸蠕動(dòng)滑入腸道。處理后，加強(qiáng)相關(guān)人員的教育：若無必要，流量夾不要反復(fù)打開、關(guān)閉；如需關(guān)閉，流量夾盡量靠近導(dǎo)管的頭端，即使斷裂，也可以修剪進(jìn)行補(bǔ)救。另1例因斷裂位置靠近導(dǎo)管口，無法修剪，拔除后重新置管。

2.1.6 皮膚愈合不良 因該例患者營養(yǎng)狀況差，白蛋白低于30g／L，傷口持續(xù)不愈合。通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑輸入白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)，后愈合良好。

2.1.7 胃瘺 與該例患者的基礎(chǔ)疾病及換藥時(shí)外墊片固定過松有關(guān)，患者切口處不斷有大量淡綠色液體流出，使用pH試紙測(cè)試其pH值約為3，懷疑胃瘺。通知醫(yī)生后，將PEE／J管拔除，并給予對(duì)癥處理。

2.2 患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度比較 從表2可見，實(shí)施PEE／J管護(hù)理會(huì)診后，患者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度比較［n（%）］

2.3 導(dǎo)管護(hù)理效果比較 從表3可見，實(shí)施護(hù)理會(huì)診后，PEG／PEJ管的非正常拔管率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 導(dǎo)管護(hù)理效果比較［n（%）］

3 討論

3.1 PEG／PEJ管護(hù)理會(huì)診實(shí)施前存在的問題PEG／PEJ管護(hù)理常存在以下問題：（1）PEG／PEJ術(shù)前準(zhǔn)備不充分，如腹部毛發(fā)未剔除，術(shù)前患者只知道禁食、禁水，而未禁腸內(nèi)營養(yǎng)，影響了導(dǎo)管的放置。（2）PEG／PEJ術(shù)后前3d，導(dǎo)管固定需稍緊，可以防止胃瘺，但過緊又會(huì)引起導(dǎo)管口周圍皮膚缺血壞死。臨床上護(hù)士松緊度掌控不好，容易引起并發(fā)癥。（3）導(dǎo)管并發(fā)癥處理經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是內(nèi)科護(hù)士對(duì)于導(dǎo)管相對(duì)陌生，遇到問題不敢處理；腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理不規(guī)范。（4）PEG／PEJ患者帶管時(shí)間長，許多患者需要將導(dǎo)管帶回家庭使用，但患者出院后，所在科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)于導(dǎo)管的宣教及居家照顧關(guān)注不夠，最終影響了患者的治療和康復(fù)，導(dǎo)致患者的滿意度不高。另一方面，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管并發(fā)癥時(shí)，有些科室醫(yī)護(hù)人員因?yàn)樘幚砥饋肀容^棘手，易引起對(duì)導(dǎo)管的排斥心理。

3.2 PEG／PEJ管護(hù)理會(huì)診小組成立的意義 一直以來，由于綜合醫(yī)院的?？品只絹碓郊?xì)，醫(yī)療會(huì)診在解決患者疑難、復(fù)雜的疾病問題方面起到了很大的作用，且目前發(fā)展較為成熟［6］。而護(hù)理會(huì)診是針對(duì)疑難、危重癥病例或在新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用推廣中遇到的難以解決的護(hù)理問題，邀請(qǐng)相關(guān)有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員提出指導(dǎo)意見。目前，許多醫(yī)院成立了糖尿病護(hù)理會(huì)診小組、壓瘡護(hù)理會(huì)診小組、危重癥護(hù)理會(huì)診小組等。針對(duì)我院PEG／PEJ管使用過程中存在的諸多問題，我們成立了PEG／PEJ管護(hù)理會(huì)診小組，在置管前、后，出院前、后均能為患者提供專業(yè)規(guī)范的護(hù)理。此外，黃迎春［7］等指出，當(dāng)PEG／PEJ置管患者出院回家行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，還要重視家庭訪視。為此，我們專職化會(huì)診小組通過家庭隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪等方式，與患者交流和溝通，處理患者的問題，保證了居家患者導(dǎo)管使用的安全性和長期性。同時(shí)，依托醫(yī)院成立的營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組對(duì)各科室骨干進(jìn)行培訓(xùn)和教育，提高了全院護(hù)理人員的PEG／PEJ導(dǎo)管護(hù)理水平。這種由被動(dòng)變主動(dòng)的護(hù)理模式將導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率從19.2%降至9.9%，非正常拔管率從6.4%降至0.4%，而患者滿意度由80.0%上升到98.0%，醫(yī)護(hù)人員滿意度由84.7%上升到99.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，PEG／PEJ管護(hù)理會(huì)診小組工作由臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士承擔(dān)，不僅能夠從事專業(yè)化的營養(yǎng)護(hù)理工作，提升自我價(jià)值，而且在臨床護(hù)理過程中能夠不斷激發(fā)其潛能和培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)，有利于推動(dòng)高等級(jí)護(hù)理人才的培養(yǎng)。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，新知識(shí)不斷更新，新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，當(dāng)患者接受新技術(shù)的同時(shí)，護(hù)士也面臨著更大的挑戰(zhàn)。只有更專業(yè)化的護(hù)理才能符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的要求，并讓患者能夠獲得更高水準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)［8］。對(duì)于專業(yè)性強(qiáng)但又不是自己科室擅長的內(nèi)容，開展護(hù)理會(huì)診就顯得尤為重要。我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，通過PEG／PEJ管護(hù)理會(huì)診，有助于達(dá)到資源共享的作用，不僅解決了患者的實(shí)際問題，提高了患者對(duì)醫(yī)院的滿意度及對(duì)護(hù)士的尊重，還激發(fā)了護(hù)士的工作熱情，提高了他們學(xué)習(xí)新知識(shí)的積極性，更促進(jìn)了學(xué)術(shù)交流和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的推廣應(yīng)用，提高了護(hù)理質(zhì)量［9］。隨著專科護(hù)理的發(fā)展以及新技術(shù)的不斷開展，廣大護(hù)士應(yīng)該勇于開展臨床護(hù)理會(huì)診工作，以便讓更多護(hù)士理解、認(rèn)識(shí)自身的價(jià)值，更愿意發(fā)展?？萍寄?，提升專業(yè)水平［10］。

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