護理干預對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的效果分析

白素芬 梁小青 仝會坤

隨著年齡的增長、骨質(zhì)疏松、外傷等因素，使得老年病人患股骨頸骨折、股骨頭壞死等病癥越來越多，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨之增加，但老年患者各器官的生理機能都有不同程度的減退，使得老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生率遠高于年輕人［1］。另外，老年人腦供血量減少，葡萄糖代謝功能降低，這些均易導致譫妄的發(fā)生。所以，對于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，要警惕術(shù)后譫妄的發(fā)生。預防術(shù)后譫妄是護理的主要目標。我科對42例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行了護理干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年5月至2014年3月我科共收治老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84例作為研究對象，選擇標準:具有口頭和書面表達能力的患者，且患者自愿參加。排除標準有:(1)不同意簽署書面的知情同意;(2)存在智力障礙或?qū)柧韮?nèi)容理解困難，不能進行有效地面談的;(3)患有精神癥性疾病;(4)有嚴重軀體疾病或殘疾者。其中男37例，女47例;年齡70～80歲70例，81～86歲14例。隨機分為試驗組和對照組，每組42例。均在全麻下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 方法 根據(jù)譫妄分級量表(DRS-R-98)來評分。該量表為譫妄分級量表的修訂版，具有良好的特異性、敏感性及可靠性。用于譫妄嚴重程度的初次評定和再次評定。13項內(nèi)容的總分合計為癥狀的嚴重總分。每一項目得分分為0、1、2、3分，其中涵蓋了言語、思維、過程、運動表現(xiàn)以及認知等內(nèi)容?？偡譃?6分，嚴重程度分最高為39分，根據(jù)Trzepacz等研究，DRS-R-98總分的最佳界值為17.75分，DRS-R-98嚴重程度的最佳界值為15.25，目前，臨床上將DRS-R-98量表總分和嚴重程度界值分別確定為17.75和15.25，即總分≥18分或嚴重程度≥15分即診斷為譫妄。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后譫妄評估情況比較 2組患者術(shù)前譫妄分級量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后2組評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后譫妄分級量表評分的情況比較n=42，分，±s

表1 2組患者術(shù)后譫妄分級量表評分的情況比較n=42，分，±s

組別 術(shù)前 術(shù)后試驗組5.1±2.9 10.7±2.0對照組 6.4±2.7 15.4±4.1*

注:與試驗組比較，*P＜0.05

2.2 2組患者發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率 試驗組發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率(4.76%)明顯低于對照組發(fā)生并發(fā)癥(9.52%)的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.17，P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率 n=42，例

2.3 2組對護理工作的滿意度的情況比較 試驗組患者對護理工作的滿意度(92.86%)明顯高于對照組患者對護理工作的滿意度(83.33%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.5，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者對護理工作的滿意度的情況比較 n=42，例(%)

3 討論

由此研究可看出，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，一般為15%～53%，要做好護理干預，首先應認識到發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素，有術(shù)前存在的癡呆、抑郁癥、認知功能障礙，酗酒，營養(yǎng)不良，不良功能狀態(tài)，高齡＞65歲，聽力或視力障礙，低氧血癥，脫水，術(shù)后電解質(zhì)紊亂和低血糖，剝奪睡眠，環(huán)境因素，紅細胞壓積低，貧血需多次輸血，應用藥物等，護理人員應根據(jù)以上因素做好患者的護理干預［2］。

3.1 環(huán)境與溝通 營造舒適安靜的環(huán)境、加強護患溝通、減輕患者的焦慮，及時發(fā)現(xiàn)患者緊張、焦慮等心理危機征象，了解其原因和心理需求，對不同年齡、不同知識結(jié)構(gòu)、不同層次的患者，以不同方式實施有效的心理宣教?；颊呷朐汉笞⒁飧纳撇∈噎h(huán)境，營造安靜、舒適氛圍，護士多與患者及家屬交流，語氣溫和，講解手術(shù)相關(guān)知識，對有吸煙及飲酒史者，應勸其在術(shù)前1周內(nèi)禁煙、酒。通過護理干預，減輕患者不良心理反應，從而調(diào)整患者心、身處于最佳狀態(tài)，是進行手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2 有效改善患者各種基礎疾病 治療患者術(shù)前代謝異常、缺氧、脫水、心力衰竭和感染，積極糾正發(fā)生譫妄的危險因素。術(shù)前皮膚準備，注意防止損傷皮膚，這對預防傷口感染有重要意義。備皮后，囑患者清洗會陰及備皮區(qū)域的皮膚。認真完善各項術(shù)前檢查，全面了解患者各臟器功能、營養(yǎng)狀況及免疫力情況。加強營養(yǎng)，可有效降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，縮短病程。

3.3 提供家庭和社會的支持，做好安全保障 鼓勵家屬多陪伴老人，多與患者交流，保持患者情緒穩(wěn)定、消除焦慮及自我形象紊亂。護理人員多與患者交流，了解其身心需要，交流時，使用尊稱，多鼓勵患者，使患者能夠坦然對待疾?。?］。

3.4 術(shù)后嚴密觀察生命體征 監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓15～30 min 1次，平穩(wěn)后1～2 h 1次，如有異常，及時通知醫(yī)生處理。觀察患者的神志及精神狀態(tài)。如出現(xiàn)幻覺、妄想、有過激行為或極度安靜、嗜睡等，要警惕譫妄的發(fā)生。記錄24 h出入量及重癥記錄。

3.5 疼痛護理 評估患者疼痛的程度，指導患者要放松，不要緊張，應用三通接鎮(zhèn)痛泵，72 h拔除。必要時肌內(nèi)注射止疼藥。

3.6 觀察患肢血運情況，預防深靜脈血栓的發(fā)生 對于高齡、肥胖、心功能不全、長期制動等血栓形成的危險因素，要格外注意。注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況、足背動脈搏動情況，給予患肢穿彈力襪，2次/d氣壓泵治療，增加血流速度。遵醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射，應用10 d左右。

3.7 關(guān)節(jié)脫位 搬運患者、翻身及使用便盆時，要特別注意，應將骨盆整個托起，切記屈髖動作。術(shù)后6 h由專護負責翻身，防止髖關(guān)節(jié)脫位。注意觀察雙下肢是否等長，肢體有無內(nèi)旋或外旋、局部有無疼痛和異物突出感，有發(fā)生上述情況，即報告醫(yī)生，明確有無脫位，及時予以復位。

3.8 肺栓塞 肺栓塞是人工全髖置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為呼吸急促、心率加快、煩躁不安或表情淡漠，重者引起呼吸困難、嚴重發(fā)紺、昏迷、甚至因呼吸循環(huán)而突然死亡。護士應注意對患者的呼吸狀況進行評估，及時發(fā)現(xiàn)變化，及時進行處理。

3.9 感染 是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。圍手術(shù)期正規(guī)使用抗生素，保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣新鮮。定時換藥，定時翻身、扣背，指導深呼吸、有效的咳嗽，有尿管的會陰護理2次/d，必要時膀胱沖洗，預防尿路感染。

3.10 譫妄的觀察及護理 譫妄大多起病急，突然發(fā)生，少數(shù)患者有1～2 d的前驅(qū)期，表現(xiàn)為倦怠、焦慮、恐懼、失眠、多夢等，出現(xiàn)譫妄時，患者意志、知覺、思維、記憶、情緒、神經(jīng)功能障礙，存在不自主運動和睡眠節(jié)律紊亂，一天內(nèi)癥狀呈波動性，表現(xiàn)為晝輕夜重或落日效應，以黃昏時病情加重。護士加強巡視，患者有不適癥狀時，寬慰患者，不要嚴厲指責、訓斥［4］。

3.11 康復鍛煉 術(shù)后患肢保持外展中立位，兩腿間放一梯型墊或軟枕，可行雙下肢的踝泵運動及股四頭肌收縮訓練，抬臀皮膚護理，進而練習從坐位到站位、扶助行器行走等鍛煉。功能鍛煉因人而異、循序漸進。功能康復階段要密切觀察患者情緒、態(tài)度、言語及精神癥狀。

3.12 健康指導 用助行器練習行走直至棄杖;6～8周避免性生活;防止患側(cè)下肢極度外展，并避免受壓;出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異常，及時到醫(yī)院復查咨詢。

1 馬永紅主編.骨科疾病護理.第1版.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2008.47.

2 劉志雄，王衛(wèi)清，雷銘主編.實用骨科護理手冊.第1版.北京科學技術(shù)出版社，2008.318-322.

3 王敏霞.影響老年人身心健康的原因分析及護理對策.解放軍護理雜志，2008，25:36-37.

4 王小濱，黃工怡，李維斌.老年患者手術(shù)后譫妄的預防和治療.中華老年醫(yī)學雜志，2003，22:126-128.