重癥醫(yī)學科醫(yī)護合作培訓對提高聘用護士重癥監(jiān)護能力的效果研究

朱寬敏 史雪蓮 萬爽 郭小濤 于蕾 閆娟

隨著社會經濟發(fā)展，人口結構日趨老化以及疾病譜的轉變，危重癥疾病在數量、嚴重程度上日趨增加［1］。醫(yī)學新技術的涌現，也使當前重癥監(jiān)護的需求日益增加，很多醫(yī)院根據?？萍膊√攸c建立了各自相應的?？艻CU，使?？浦委熂白o理進一步細化到位，對?？艻CU護士的數量、綜合素質和專業(yè)技能提出了更高的要求［2］。在重癥監(jiān)護優(yōu)質護理服務工作的開展過程中，明確臨床護士的重癥監(jiān)護能力在護士的分層使用中起著舉足輕重的作用。自2007年以來，我院聘用護士人數逐年上升，現有聘用護士287例，占護士總數的71.75%，成為臨床護理工作的主力軍，其工作能力的高低對護理隊伍的整體素質有著重要的影響，重癥監(jiān)護能力是護士重要的專業(yè)能力之一。李穎芬等［3］對聘用護士的調查顯示:聘用護士重癥監(jiān)護能力明顯低于正式在編護士。為提高聘用護士重癥監(jiān)護能力，適應當前重癥監(jiān)護需求增加的現狀，自2011年我院對參加工作滿2年以上的聘用護士實行重癥醫(yī)學科輪轉3個月，輪轉期間采用醫(yī)護合作模式進行臨床帶教，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2015年2月在我院重癥醫(yī)學科輪轉的聘用護士128名，均為女性，年齡21～26歲，平均年齡23歲;學歷大專83人，本科45人;參加工作時間為2～5年。按輪轉批次隨機分為觀察組和對照組，每組64人。2組護士一般資料有可比性。

1.2 培訓方法

1.2.1 對照組實行傳統(tǒng)的跟班式護士臨床帶教模式:①由重癥醫(yī)學科帶教老師制定培訓方案并負責實施。②選取在重癥醫(yī)學科工作3年以上具備教學資格的護士對輪轉護士進行一對一跟班式臨床帶教，輪轉護士在帶教老師的指導下分管1～2名重癥患者，實地進行床旁監(jiān)護，學習重癥護理記錄書寫、危重癥搶救技術及監(jiān)護知識。③每周由帶教老師進行重癥理論知識和搶救技術集中授課。

1.2.2 觀察組實行醫(yī)護合作臨床帶教模式:①由重癥醫(yī)學科護士長、帶教老師制定培訓方案，并與重癥醫(yī)學科主任、主治醫(yī)師共同探討具體實施方案，修改完善后交護理部審閱批準。②設計情景模擬場景，由重癥醫(yī)護人員訓練輪轉護士常用重癥護理技術、病情觀察能力、急救能力及團隊協(xié)作能力。如設計1例心臟驟停的病例，由重癥醫(yī)學科1名醫(yī)生和2名護士示范護士發(fā)現患者心臟驟停呼叫醫(yī)生、立即進行心肺腦復蘇、配合醫(yī)生進行氣管插管、遵醫(yī)囑應用搶救藥品、搶救過程中對患者的病情觀察等搶救場景，再訓練輪轉護士使之熟練掌握，能夠從容應對。③重癥醫(yī)學科1名醫(yī)生、4名護士、1名輪轉護士組成固定小組，輪轉護士分管1～2名重癥患者，實地進行床旁監(jiān)護，組內醫(yī)護人員對輪轉護士實際工作能力進行評估，根據評估結果擬定個性化教學計劃，進行小組內醫(yī)護人員共同臨床帶教。如針對輪轉護士對顱腦外傷患者的觀察評估能力缺乏，組內醫(yī)護人員制定教案對其反復訓練直至掌握。輪轉護士對分管患者的病情、治療、護理等方面有疑問時，可隨時向同組內醫(yī)生和護士請教學習。④依照培訓方案每周由醫(yī)生和帶教老師對聘用護士進行重癥理論知識和搶救技術集中授課。⑤每日醫(yī)護共同進行床頭交接班和查房。針對不同的患者醫(yī)生分析并講解患者病情、治療方案、用藥目的、醫(yī)護共同討論護理和觀察要點等，并對已實施護理措施的有效性進行評價，提出改進措施。⑥組織教學查房和疑難、死亡病例討論，醫(yī)護人員和輪轉護士針對患者整體治療、護理及延伸知識進行討論、學習，使輪轉護士能夠進行系統(tǒng)化學習，提高批判性思維能力和自主學習能力，拓寬知識面。

1.3 評價指標 考核小組由重癥醫(yī)學科主治醫(yī)師、護士長和教學老師組成。護理理論和護理技術操作出科考核。采用客觀結構化臨床考試(OSCE)［4］:根據重癥監(jiān)護能力考核目標設計臨床病例，設立復合外傷患者急救處置、病情觀察分析、麻醉術后護理、心跳呼吸驟停搶救配合四個標準化考核項目，每個項目用時10 min。問卷調查:向重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員發(fā)放護理部自制的調查問卷，采用無記名方式對培訓效果進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 考核結果 培訓后觀察組護士理論成績、技術操作成績及OSCE考試成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組護士考試成績比較 n=64，分，±s

表1 2組護士考試成績比較 n=64，分，±s

組別 理論成績 操作成績 急救處置成績病情觀察分析成績麻醉術后護理成績搶救配合成績對照組 88.1±2.3 91.1±2.1 89.1±2.2 87.2±2.1 92.4±1.6 90.1±1.5觀察組 93.1±2.8 96.1±2.3 91.2±1.9 90.1±2.0 97.4±2.0 94.5±1.5 t值2.534 2.157 1.548 1.986 2.235 2.461 P值0.014 0.018 0.019 0.016 0.001 0.012

2.2 問卷調查 向重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員發(fā)放調查問卷共37份，回收37份，有效回收率100%。調查結果顯示觀察組滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 醫(yī)護人員對聘用護士工作的滿意度比較n=64，例(%)

3 討論

3.1 聘用護士現狀分析 隨著用人制度的改革和優(yōu)質護理服務工作的開展，聘用護士作為一個新的群體已逐步發(fā)展壯大。近年來，聘用護士已經成為護理隊伍的主力軍，其專業(yè)素質與隊伍的穩(wěn)定關系著醫(yī)院的整體護理質量，如何保證為患者提供優(yōu)質全程的護理服務是護理管理者的新課題［5］。針對聘用護士從業(yè)現狀，我院采用重癥醫(yī)學科醫(yī)護合作臨床帶教模式培訓聘用護士，為聘用護士從事重癥監(jiān)護工作打下專業(yè)基礎，以適應各?？艻CU的用人需求，并提高了聘用護士的專業(yè)技術能力。該管理模式，實現了盡快提高聘用護士的應急能力及專業(yè)素質，提高護理質量，保證患者護理安全，值得應用及推廣。

3.2 醫(yī)護合作帶教的必要性 重癥醫(yī)學科醫(yī)護合作臨床帶教模式有利于提高聘用護士的重癥監(jiān)護能力。目前，我國護理院校的課程設置主要是基礎護理知識和護理技術，對重癥監(jiān)護方面的內容很少涉及，造成護士臨床重癥監(jiān)護知識和技能結構缺失。聘用護士知識和業(yè)務工作能力參差不齊，大多為專科畢業(yè)，學歷層次較低的同時也存在醫(yī)學邏輯思維能力不足的問題，護理基礎知識、臨床護理技能掌握不扎實，對患者的病情觀察和護理應對能力明顯缺乏。在醫(yī)學思維模式和知識、技能結構上亟待完善，這也是臨床護理管理的難點［6］。

隨著危重癥疾病在數量、嚴重程度上日趨增加，醫(yī)院重癥醫(yī)學科的發(fā)展，各?？艻CU的成立，對于所有聘用護士的重癥監(jiān)護能力都提出了更新、更高的要求。目前，聘用護士對重癥監(jiān)護方面的知識和技能嚴重缺乏，一旦遇到重癥患者難以應對。因此，急需探索一種有效的培訓和教育模式，迅速有效提高聘用護士的重癥監(jiān)護能力。

王國妃等［7］的研究顯示，ICU臨床實踐對提高重癥監(jiān)護知識、技能、態(tài)度、能力有良好的效果。在ICU進行的醫(yī)護合作臨床帶教模式，使聘用護士積累了較多的護理案例，現場搶救機會多、操作技能實踐的機會也多，直接及間接經驗多。如表1結果顯示，觀察組理論考試成績、技術操作考試成績、患者急救處置成績、病情觀察分析成績、麻醉術后護理成績、搶救配合成績明顯高于對照組(P＜0.05)。醫(yī)護合作培訓增強聘用護士的獨立性和應急能力，完善了知識結構、填補了知識空缺，使護士在帶教老師的指導下將已有的理論知識與實踐有機地結合起來，可培養(yǎng)護士的動手能力、技術操作能力、靈活運用理論知識、應急應變解決問題的能力，促進重癥監(jiān)護工作能力的發(fā)展和角色應變能力的發(fā)展，使聘用護士綜合素質明顯提升，適應了重癥監(jiān)護工作的需求，醫(yī)護人員對聘用護士的滿意度得到顯著提高。

3.3 有利于提高聘用護士深入學習專業(yè)知識和專業(yè)技能的積極性 現階段醫(yī)療環(huán)境下，由于其聘用護士身份的特點，聘用護士在上崗工作后薪酬普遍較低，與在編護士同工不同酬，社會地位不平等，進修學習機會較少，職業(yè)前景不明朗。這些因素造成了聘用護士很難在工作中找到歸屬感，造成自我價值感低下，大多有自卑心理，缺乏責任心和主人翁意識;缺乏進取心，對專業(yè)知識和專業(yè)技能的學習有倦怠情緒。這些都不利于聘用護士專業(yè)能力學習提高、護理隊伍的穩(wěn)定和醫(yī)院整體護理質量的提高。

黃永紅等［8］引進行綜合ICU護生的實習需求調查，結果表明護生希望ICU的帶教老師能系統(tǒng)地講解理論知識、操作技能、搶救流程、溝通技巧等各方面的知識，他們特別關注的是操作技能、急救能力、工作能力及ICU各儀器的使用事項。而采用重癥醫(yī)學科醫(yī)護合作臨床帶教聘用護士，相當于于專門為聘用護士提供了一次進修學習的機會，醫(yī)護合作對聘用護士實施的培訓，使聘用護士感受到集體的溫暖，滿足了歸屬感，體驗到了人格的尊重;知識技能掌握的同時，也得到自我價值的認可與體現，提升了自身價值感，滿足了自我實現的需要;新的培訓模式相較于傳統(tǒng)的培訓模式使醫(yī)護關系更加緊密、融洽，掌握知識技能的同時，提升了聘用護士對本職工作的控制感和自我效能感，聘用護士工作起來更輕松、愉快;加之培訓形式多樣化，互動化，極大地提高了聘用護士的學習興趣和深入學習專業(yè)知識和專業(yè)技能的積極性。

3.4 有利于重癥醫(yī)學科護理人才建設 參加培訓的重癥醫(yī)學科護士每個月進行工作小結，分享培訓心得，總結培訓經驗，補充自身知識不足，實現教、學雙方共同成長;重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員對聘用護士工作質量、理論與操作水平、服務態(tài)度、團結協(xié)作方面進行評價與反饋，促進聘用護士的成長的同時，也增強了重癥醫(yī)學科護士的責任感及不斷學習的動力，科室學習氛圍濃厚;通過醫(yī)護合作臨床帶教，重癥醫(yī)學科醫(yī)生、護士結組固定，有利于對重癥患者的系統(tǒng)治療和護理，護士能更深入地與醫(yī)生探討危重患者疾病及治療方案等相關內容，從而提高了重癥醫(yī)學科護士的專業(yè)素質水平，有利于重癥醫(yī)學科護理人才建設以適應不斷發(fā)展的重癥監(jiān)護事業(yè)的需要。

3.5 有利于優(yōu)質護理服務工作的深入開展 通過制定培訓計劃及考核方案，，使帶教老師能明確帶教要求，有計劃、有目的、有針對性地結合臨床病例對聘用護士進行重癥監(jiān)護?？浦R和技能培訓，幫助聘用護士建立主動學習的自覺性，積累臨床實踐經驗。結果顯示，醫(yī)護合作臨床帶教使聘用護士的臨床護理工作能力迅速提高，對患者的病情觀察及時到位、護理評估準確、實施護理措施有效、應急處置和搶救配合能力大幅度提高，培訓后護理管理者能夠有效落實優(yōu)質護理病房護士的分層使用，以減少護理安全隱患和不良事件發(fā)生，提高患者及家屬的滿意度。

3.6 為醫(yī)院節(jié)約大批的培訓經費 護士外出進修學習的機會較少，而院內護理教學老師普遍教育能力較低，教學方式單一，而醫(yī)護合作帶教可充分利用醫(yī)生醫(yī)學理論扎實，臨床經驗豐富的資源，彌補護士獨立帶教之不足，更能滿足聘用護士的學習需求。在短時間內可培訓大批的聘用護士，既提供了進修學習的機會，也為醫(yī)院節(jié)約了大批的培訓經費。聘用護士培訓后專業(yè)素質明顯提高，保證了患者的護理質量和護理安全，為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的社會效益和經濟效益。

可見，采用重癥醫(yī)學科醫(yī)護合作臨床帶教聘用護士這種全新的培訓形式，不僅只是對聘用護士進行了簡單的知識技能培訓，更多的滿足了聘用護士的心理需要，更有利于聘用護士的責任心和主人翁意識的提高，用最經濟的形式進行了重癥醫(yī)學科護理人才建設，有利于護理隊伍整體水平的提高和穩(wěn)定;同時有利于優(yōu)質護理服務的展開，其深遠的現實意義是不可否認的。

1 楊明珠.危重癥護理學的現狀與發(fā)展進展.上海護理，2011，11:59-64.

2 Halpern NA，Bettes L，Greenstein R.Federal and na-tionwide intensive care units and healthcare costs:1986-1992.Crit Care Med，1994，22: 2001-2007.

3 李穎芬，劉國云，楊輝.山西省9所三級甲等醫(yī)院聘用護士重癥監(jiān)護能力及影響因素調查.護理研究，2011，25:2084-2085.

4 劉薇薇.基于OSCE建立本科護生臨床能力規(guī)范化培訓模式.大連醫(yī)科大學碩士學位論文，2014.1-50.

5 許桂娟，邵鐵玲，李素鳳，等.重癥醫(yī)學科臨床護理路徑在優(yōu)質護理服務中的應用.中國基層醫(yī)藥，2013，11:3359-3360.

6 陳英，孫莉紅.當前聘用護士的管理難度與對策.全科護理，2010，8: 3265-3266.

7 王國妃，王曙紅，鐘平，等.實習護生臨床重癥監(jiān)護能力現狀調查.中華現代護理雜志，2012，18:2559-2561.

8 黃永紅，胡玉蘭.綜合ICU護士需求調查分析與對策.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26:2876-2877.