減重術(shù)后的能量及宏量營(yíng)養(yǎng)支持

于冬妮 孫明曉衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科

減重術(shù)后的能量及宏量營(yíng)養(yǎng)支持

于冬妮 孫明曉
衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科

Energy and Macronutrients Support after Bariatric Surgery

孫明曉 主任醫(yī)師，教授；北京醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主任，內(nèi)分泌科副主任；北京大學(xué)及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組委員、糖尿病分會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組委員、健康管理分會(huì)慢病學(xué)組委員、運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)青年委員，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)

委員兼秘書(shū)、營(yíng)養(yǎng)與慢病控制分會(huì)委員。

糖尿病重度肥胖（伴嚴(yán)重合并癥）的現(xiàn)狀和治療困難

隨著中國(guó)飲食結(jié)構(gòu)變化，傳統(tǒng)的生活方式改變，我國(guó)糖尿病患病率近幾年迅速增長(zhǎng)。2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布數(shù)據(jù)顯示我國(guó)的糖尿病患病人數(shù)已達(dá)9840萬(wàn)，居全球首位[1]。肥胖，尤其是腹型肥胖是2型糖尿病的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。大約75%～80%的2型糖尿病患者曾經(jīng)或者現(xiàn)在是肥胖的[2]。生活方式干預(yù)（低熱量的飲食及增加運(yùn)動(dòng)量）是此類(lèi)患者的治療基石，但肥胖的患者常伴有腰椎疾病或膝關(guān)節(jié)炎，很難大量的運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格的飲食控制也很難堅(jiān)持。

我國(guó)糖尿病治療指南對(duì)減重手術(shù)的建議及常用的術(shù)式

新興的減重手術(shù)已得到國(guó)際和國(guó)內(nèi)外科和內(nèi)分泌科學(xué)會(huì)的認(rèn)可，成為指南推薦的一種治療糖尿病的新方法。2013年中國(guó)糖尿病治療指南中明確提出18～60歲身體條件好，經(jīng)生活方式干預(yù)及各種藥物難以控制血糖及伴發(fā)病的2型糖尿病患者，BMI≥32kg/m2有或無(wú)合并癥的患者可行胃腸減重手術(shù)，BMI28～32kg/ m2且存在其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)宜慎重選擇手術(shù)[3]。常用的手術(shù)方式有胃旁路手術(shù)（限制攝入和減少吸收）、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（限制攝入)和袖狀胃切除術(shù)（限制攝入）。

減重術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及對(duì)策

營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是病人術(shù)后面臨的首要問(wèn)題。Seok Yee Toh等學(xué)者對(duì)244例（55例胃束帶,124例胃轉(zhuǎn)流和65例袖狀胃）減重術(shù)的患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較另兩種手術(shù)方式高，貧血發(fā)生率達(dá)17%[4]。手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因有以下幾點(diǎn)：①飲食結(jié)構(gòu)的改變和攝入減少，部分患者有偏食的習(xí)慣，并且由于肉類(lèi)食物不易消化，所以減少肉類(lèi)的攝取，還有部分患者為了控制體重而刻意節(jié)食；②減重手術(shù)不僅使胃容積明顯減小，還改變了胃腸道結(jié)構(gòu)，影響了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收；③術(shù)后可能出現(xiàn)胃腸道穿孔、出血、吻合口漏、吻合口梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥，均可能引起營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后的隨訪和合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，及維持手術(shù)的療效非常重要。

減重手術(shù)后患者進(jìn)食需循序漸進(jìn)，并且注意進(jìn)食速度，形成良好的飲食習(xí)慣。應(yīng)采取漸進(jìn)式階段飲食，依序如下：清流（1～2周）→流質(zhì)（2～4周）→軟質(zhì)（胃束帶術(shù)3～4周，袖狀胃和胃轉(zhuǎn)流4～6周）→固體食物。規(guī)律進(jìn)食，每次少量進(jìn)餐，宜少量多餐。食物應(yīng)切成小塊，細(xì)嚼慢咽（每口食物至少咀嚼25下），以預(yù)防胃出口阻塞、嘔吐等情形發(fā)生[5]。一頓飯用20～30分鐘，但不超過(guò)1小時(shí)。進(jìn)食時(shí)，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45分鐘再攝取水分。手術(shù)后應(yīng)避免高油食物，可預(yù)防嘔吐及體重增加。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類(lèi)、酒精類(lèi)等刺激物。

應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師為減重手術(shù)的患者制定合理的飲食方案，指導(dǎo)患者正確飲食。2009年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)指南認(rèn)為給予肥胖患者（BMI＞30kg/m2）的總熱量為11～14kcal/kg·實(shí)際體重或22～25kcal/kg·理想體重[6]。建議每天至少飲用6～8杯（1500～2000ml）的水，以預(yù)防脫水及便秘。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)個(gè)體化，并由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)性別、年齡、體重和手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，至少每日60g，一般不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重1.5mg/kg/ d[7]。如果出現(xiàn)惡病質(zhì)，除補(bǔ)充蛋白質(zhì)外，還需要解除潛在的解剖學(xué)異常（狹窄、梗阻、綁帶脫垂、侵蝕），必要時(shí)心理干預(yù)。很?chē)?yán)重的病例，可能還需要行二次手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)減重術(shù)的胃腸道并發(fā)癥并及時(shí)干預(yù)對(duì)預(yù)防術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良非常重要。減重術(shù)后常見(jiàn)的胃腸道癥狀和并發(fā)癥包括惡心嘔吐、食物返流、便秘、食欲減退、傾倒綜合征和腹瀉。如患者出現(xiàn)消化道癥狀應(yīng)提高警惕，及時(shí)處理。

舉例

某某，女性，40歲，因“單純性肥胖30余年，加重2年”行袖狀胃手術(shù)。術(shù)前體重86kg,，身高163cm，BMI32.3kg/m2。手術(shù)后囑患者先從清流飲食開(kāi)始。清流質(zhì)飲食包括白開(kāi)水、過(guò)濾清湯、運(yùn)動(dòng)飲料（加水1：1稀釋?zhuān)?、過(guò)濾不加糖的果汁（加水1：1稀釋?zhuān)?、蜂蜜水、第三天后可喝去油雞湯、魚(yú)湯。水分?jǐn)z入建議試著小口喝水及清流食物，約每小時(shí)飲用120ml。2周后過(guò)渡到流質(zhì)，可選擇低脂、低糖、低纖維之絞碎過(guò)濾的食物，也可選擇去油清湯、米湯、米漿、薏仁漿、豆?jié){、牛奶。水分每日攝入1500ml至2000ml。再過(guò)4周開(kāi)始進(jìn)食軟質(zhì)食物。若無(wú)法自行制備者，可選用市售嬰兒食品，如：肉泥、蔬菜泥或果泥等罐裝食品。囑患者少食多餐，兩餐之間少量加餐。患者進(jìn)食軟食后偶感胃部哽咽感。囑患者將食物切成小塊且細(xì)嚼慢咽，充分咀嚼后進(jìn)食。盡量避免高糖高脂刺激性食物。后患者上述癥狀消失。

術(shù)后第二個(gè)月復(fù)診時(shí)體重是70.4kg，BMI26.8 k g/m2。我院營(yíng)養(yǎng)師給予患者的建議是總能量1400kcal/d，蛋白質(zhì)67g，約占19%；脂肪48g，占32%；糖類(lèi)182g，占51%。

患者術(shù)后第3月隨訪,體重為68.5kg,復(fù)查血色素、血白蛋白、葉酸、VitB12、血清鐵等指標(biāo)均未見(jiàn)異常。

建議一日食物安排（僅供參考）：

早餐：糧食50g、雞蛋1個(gè)、奶酪40g

加餐：水果100g

午餐：糧食75g、肉50g、豆腐100g、蔬菜250g加餐：水果100g

晚餐：糧食50g、魚(yú)80g、蔬菜250g目前我們與患者保持密切的聯(lián)系，繼續(xù)隨訪該患者。

一日食譜舉例：

總之，營(yíng)養(yǎng)是生命活動(dòng)的基礎(chǔ),營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題不容忽視。代謝手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，可能與術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后飲食改變、胃腸道結(jié)構(gòu)改變和胃腸道并發(fā)癥有關(guān)。建議加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)教育及術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)隨訪，給予飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充適量的營(yíng)養(yǎng)素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后胃腸道并發(fā)癥，避免營(yíng)養(yǎng)不良。

1 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas

2 Kahn SE, Hull RL, Utzschneider KM. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes [J]. Nature, 2006, 444(7121): 840-6.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2014,07:447-498.

4 Toh SY, Zarshenas N, Jorgensen J. Prevalence of nutrient deficiencies in bariatric patients [J]. Nutrition, 2009, 25(11-12): 1150-1156.

5 Shannon C, Gervasoni A, Williams T. The bariatric surgery patient--nutrition considerations [J]. Australian family physician, 2013, 42(8): 547-552.

6 Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary [J]. Critical care medicine, 2009, 37(5): 1757-1761.

7 Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery [J]. Obesity, 2013, 21 Suppl 1:S1-27.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.011