《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》專家解讀

劉金鋼中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院

指南解讀/Guideline Interpretation

《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》專家解讀

劉金鋼
中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院

"China obesity and type 2 diabetes mellitus surgical treatment guidelines (2014)" expert interpretation

劉金鋼 教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院院長兼黨委副書記；中華醫(yī)學(xué)會外科分會委員、腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會常務(wù)委員、肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會主任委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會外科分會主任委員、外科分會腹腔鏡內(nèi)鏡學(xué)組主任委員，沈陽市醫(yī)師協(xié)會外科分會主任委員，International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)會員，American Society for Metabolic & Bariatric Surgery（ASMBS）會員，American College of Surgeons(ACS)會員，國際肝膽胰協(xié)會中國分會會員，亞太地區(qū)疝學(xué)會會員；《中國實用外科雜志》常務(wù)編委，《中國內(nèi)鏡雜志》常務(wù)編委，《中國微創(chuàng)外科雜志》編委，《中華外科雜志》特約通訊員，《腹腔鏡外科雜志》編委，《Annals of Surgery》中文版編委，《SOARD》中文版編委。

減重手術(shù)最初被用于治療病態(tài)性肥胖，上世紀(jì)90年代觀察到，減重手術(shù)除了明顯減輕體重，還可以良好的控制血糖[1]，隨后在一項前瞻性研究性對照研究后發(fā)現(xiàn)并證實[2]，術(shù)后患者不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低。我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年,開展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，出現(xiàn)了一些問題，急需對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)操作等進(jìn)行規(guī)范,《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》[3]正是基于此目的在國內(nèi)外專家大力支持下產(chǎn)生的。

指南撰寫參照了美國2013版《減肥手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持臨床實踐指南》、我國《手術(shù)治療糖尿病專家共識》以及2011版IDF《減重手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病的立場聲明》，并在此基礎(chǔ)上充分參考了我國減重及代謝外科特點。

對于手術(shù)的適應(yīng)證，結(jié)合患者臨床情況和BMI，分為三個手術(shù)推薦等級—積極手術(shù)、可考慮手術(shù)、慎重開展手術(shù)?？紤]到人種差別，我國在選擇患者的BMI范圍上較美國2013版指南下調(diào)了2.5kg/m2,2011 版IDF《減重手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病的立場聲明》也指出：對于糖尿病和心血管風(fēng)險日益增加的亞裔人群，建議下調(diào)肥胖分級指數(shù)[4]。我們在指南中還細(xì)化了對于患者胰島功能的評估標(biāo)準(zhǔn)，“T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平≥正常值下限的1/2”，以保證患者術(shù)后獲得良好的療效。此外，由于我國患者腹型肥胖居多，故在指南中增加了腹圍標(biāo)準(zhǔn)，建議“男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術(shù)推薦等級”。

肥胖及代謝病外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，我國開展初期也呈現(xiàn)過多種術(shù)式，由于我國現(xiàn)缺乏長期、大樣本的數(shù)據(jù)支持，故指南中推薦目前國際上普遍被證實有效并推廣的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)（laparoscopic adjustable gastricbanding，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreaticdiversion with duodenal switch，BPD-DS）。其中LAGB暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人，BPD-DS術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生及死亡率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用。

圍手術(shù)期管理及隨訪是大家既往容易忽視的部分，但對于減重患者的管理和恢復(fù)卻影響重大，因此，本次指南撰寫格外增加了此部分，從飲食、營養(yǎng)、血糖、生化指標(biāo)等方面，細(xì)化了標(biāo)準(zhǔn)，并列出了表格供大家方便參照。

手術(shù)治療糖尿病是糖尿病治療史上革命性的變化，而在我國這方面的治療研究起步較晚，2014版中國肥胖和糖尿病外科治療指南的出現(xiàn)，是中國減重代謝治療方面的一個里程碑式的標(biāo)志。但我們?nèi)源嬖谠S多不足，比如缺少手術(shù)治療2型糖尿病的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ類證據(jù)，沒有大樣本、長期隨訪的資料，無法提供有說服力的亞裔人群數(shù)據(jù)等等。未來的中國肥胖和糖尿病外科治療指南還會針對這方面進(jìn)行進(jìn)一步的修改與訂正。隨著減重代謝手術(shù)快速發(fā)展的現(xiàn)狀，相信以后會出現(xiàn)更加大型、完善、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膩喴崛巳合嚓P(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們的指南會更加嚴(yán)謹(jǐn)與完善。

1 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J]. Ann Surg, 1995,222(3):339-352.

2 Ferchak CV, Meneghini LF. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes-a systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev,2004, 20(6):438-445.

3 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》[J].中國實用外科雜志.2014,11-1005-06

4 International Diabetes Federation. Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes[Z].2011

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.004