垂體后葉素聯(lián)合限制性輸液在治療肝硬化合并上消化道大出血的應用效果

季 淦，張 霞，嚴正平

鹽城市大豐人民醫(yī)院消化內(nèi)科，鹽城 224100

垂體后葉素聯(lián)合限制性輸液在治療肝硬化合并上消化道大出血的應用效果

季 淦，張 霞*，嚴正平

鹽城市大豐人民醫(yī)院消化內(nèi)科，鹽城 224100

目的：探討垂體后葉素聯(lián)合限制性輸液在肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂上消化道大出血患者治療過程中的應用效果。方法：將我院2008年1月至2013年12月收治的124例肝硬化合并上消化道大出血患者，隨機均分為充分輸液組（A組）和限制性輸液組（B組）。所有患者入院時均首次靜脈推注6 u垂體后葉素（15 min），繼以0．02 u·min-1速度持續(xù)靜脈滴24～96 h。比較入院三天內(nèi)及開始進食三天內(nèi)兩個時段，兩組患者的治療情況。結果：在觀察的兩個時段，B組患者平均門靜脈主干內(nèi)徑、心率、平均動脈壓、總輸液量均低于A組（P＜0.05），但兩組合并多器官衰竭例數(shù)及死亡率差異無統(tǒng)計學意義。入院三天內(nèi)，B組患者再次出血例數(shù)較A組減少（P＜0.05）。結論：在肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂上消化道大出血患者治療過程中，實行垂體后葉素聯(lián)合限制性輸液可減少短期內(nèi)再次出血的風險。

垂體后葉素；限制性輸液；肝硬化合并上消化道大出血

肝硬化合并上消化道出血是肝硬化晚期患者最常見的死亡原因之一，其主要原因是食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，首次出血病死率高達50%[1]。肝硬化合并上消化道出血難以止血，甚至一次住院期間可發(fā)生多次出血情況[2]。目前臨床上食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療仍以垂體后葉素作為降低門靜脈壓力的主要藥物。為有效降低出血風險，本研究以充分輸液組（A組）和限制性輸液組（B組）分別聯(lián)合垂體后葉素，治療肝硬化合并上消化道大出血，比較兩組輸液方法的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料和分組

選擇2008年1月至2013年12月我院收治的124例肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂上消化道大出血患者，所有患者經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、生化指標、彩超影像或肝穿刺病理檢查確診為肝硬化，并均在出血24 h內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血。其中男92例，女32例；年齡38～72歲，平均年齡47.5歲。病例中肝炎后肝硬化90例，酒精性肝硬化24例，膽汁性肝硬化10例。肝功能childpugh分級A級88例，B級18例，C級18例。所有患者隨機分為兩組：充分輸液組（A組=62例）和限制性輸液組（B組=62例）。兩組患者在性別、年齡、脈搏、血紅蛋白、出血量、平均動脈壓、肝功能狀態(tài)（Child）分級及超聲測定門靜脈、脾靜脈寬度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 輸液方法

所有患者均于用藥前放置胃管，隨時記錄患者的嘔血和便血情況。首次靜脈推注6 u垂體后葉素（15 min）（由南京新百藥業(yè)有限公司提供），繼以0.02 u·min-1速度持續(xù)靜脈滴注24～96 h。A組患者第一小時內(nèi)輸入1000～1500 mL液體，以后根據(jù)血壓、尿量及平均動脈壓等調(diào)整輸液量及速度，以后平均動脈壓維持在70 mmHg左右，尿量維持在1～2 mL·kg-1·h-1；B組患者第一小時內(nèi)輸入500～1000 mL液體，以后平均動脈壓維持在50～70 mmHg，尿量維持在0.5～1 mL·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標

所有患者均記錄入院三天內(nèi)及開始進食三天內(nèi)的門靜脈主干內(nèi)徑、血紅蛋白、心率、平均動脈壓、平均每天輸液量、再次出血例數(shù)、合并多器官衰竭例數(shù)及死亡例數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

兩組患者在入院三天內(nèi)及開始進食后三天內(nèi)的治療情況比較見表1、表2。

表1 兩組在入院后三天內(nèi)再次出血率和死亡率以及其他參數(shù)對比（n=62）

表2 兩組開始進食后三天內(nèi)再次出血率和死亡率以及其他參數(shù)對比（n=62）

兩組合并多器官衰竭和死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與A組相比，兩時段內(nèi)B組門靜脈主干內(nèi)徑均降低，可使平均動脈壓控制在較低水平，減少患者再次出血的發(fā)生[入院后三日內(nèi)兩組再次出血率（14.5%vs.3.2%，P＜0.01）]；另外B組的心率變慢，血紅蛋白升高（P＜0.01），也有利于供氧供血，降低患者的并發(fā)癥及死亡率。

3 討 論

肝硬化是由一種或多種原因引起的肝臟進行性、彌漫性和纖維性損害的病變，當其發(fā)展到晚期時，會出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥而死亡[3]。因此，積極采取有效的措施，避免或減輕患者出血癥狀，對降低患者死亡率有著重大意義。通常急診治療措施主要有四種：三腔二囊管壓迫、胃鏡下結扎、注射硬化劑及藥物止血。目前在基層醫(yī)院治療食管胃底靜脈曲張破裂出血仍以藥物作為主要方法。

垂體后葉素含有兩種不同的激素,即催產(chǎn)素及加壓素,后者使內(nèi)臟小動脈收縮，門靜脈、胃左靜脈、奇靜脈血流量減少，從而使胃底曲張靜脈血流量減少，目前在基層醫(yī)院廣泛用于治療消化道出血。

最近許多實驗報道和臨床研究，對傳統(tǒng)液體復蘇方法的正確性提出了質(zhì)疑，認為在復蘇早期限制或少量的液體輸注，使血壓維持在較低水平，可以提高生存率[4-6]。本研究雖未見有統(tǒng)計學意義的死亡率降低，但入院三天內(nèi)，B組輸液量僅為A組的52.11%（1850 mL/3550 mL），再次出血率僅為A組的22%（2/9），即在肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂上消化道大出血患者治療過程中，實行垂體后葉素聯(lián)合限制性輸液可減少短期內(nèi)再次出血的風險。同時，這對減輕組織供氧不足狀態(tài)[7]，保障機體重要組織器官的基本灌注，改善傳統(tǒng)輸注大量液體導致的血液稀釋，仍有臨床的積極意義。

[1] 吳云林.食道和胃底靜脈曲張的現(xiàn)代治療[M].上海：科學技術文獻出版社，1996：1-8.

[2] 葉任高.內(nèi)科學 [M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：440-8.

[3] 朱宗耀，盛崇明，龔 勇.以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的32例肝硬化病例分析 [J].河北醫(yī)藥，2009，31（20）：78-9.

[4] Burris D,Rhee P,Kaufmann C,et al.Controlled resuscitation foruncontrolled hemorrhagicshock [J].J Traurna,1999,46:216-23.

[5] Susan A Stern.Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock:helpful or harmful[J].Curr Opin Crin Care,2001,7(6):422-30.

[6] Marshall HP,Capone A,Courcoulas AP,et al.Effects of hemodilution on long-term survival in an uncontrolled hemorrhagic shock model in rats[J].J Trauma, 1997,43:673-9.

[7] 龔時鵬，余艷紅，陳 莉.限制性輸液復蘇孕兔失血性休克對肝功能影響的研究 [J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2007，16：191-3.

R969.4

A

1673-7806（2015）06-576-02

季淦，男，副主任醫(yī)師 E-mail:jigan001@163.com

*通訊作者張霞，女，副主任醫(yī)師 E-mail:ctt321123@sohu.com

2015-09-15

2015-11-03