PAC 咨詢員規(guī)范化培訓(xùn)的效果和影響因素分析

干玎竹 李來寶 吳尚純，＊

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院（100730）；2.國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所

我國的人工流產(chǎn)數(shù)量居高不下，且呈現(xiàn)低齡化、未婚、未育者比例高、重復(fù)流產(chǎn)率高及高?；忍攸c(diǎn)［1］。中國婦女發(fā)展基金會、中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會、國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所和人民日報·人民網(wǎng)共同發(fā)起“關(guān)愛至伊·流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項目”，旨在通過設(shè)定并執(zhí)行“PAC優(yōu)質(zhì)服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)，提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)模式，規(guī)范流產(chǎn)后服務(wù)流程，在全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)立一批PAC優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范門診，降低重復(fù)人工流產(chǎn)率。國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所對參加本項目的臨床PAC咨詢員進(jìn)行了統(tǒng)一、系統(tǒng)的培訓(xùn)。為了解培訓(xùn)的效果和可能的影響因素，進(jìn)行了培訓(xùn)前后的問卷調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 研究對象

PAC咨詢員規(guī)范化培訓(xùn)會在全國各地共舉辦14場，學(xué)員來自30個省／市／自治區(qū)。本研究對后10場培訓(xùn)進(jìn)行了培訓(xùn)前后的測試，包括來自重慶、安徽、湖北、江西、云南、貴州、海南、浙江、福建、江蘇、上海、山西、河北、廣東、山東、四川、北京、天津共18個?。校灾螀^(qū)從事計劃生育工作的431位醫(yī)護(hù)人員。PAC咨詢員的入選條件為：①具有醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育背景和一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生和護(hù)士；②理解婦女自愿和知情同意的必要性，理解PAC的工作意義；③掌握PAC服務(wù)指南，并了解相關(guān)的技術(shù)規(guī)范；④具備提供咨詢服務(wù)的能力，包括掌握相關(guān)的避孕節(jié)育知識，能夠熟練運(yùn)用咨詢技巧；⑤在咨詢服務(wù)中，能夠發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象存在的健康風(fēng)險，提供針對性的服務(wù)，必要時給予轉(zhuǎn)診；⑥具有較好的學(xué)習(xí)能力，能夠在工作中不斷提高自身的知識水平和服務(wù)能力。

1.2 研究方法

PAC咨詢員培訓(xùn)班采用講授和參與式教學(xué)相結(jié)合的模式，培訓(xùn)內(nèi)容包括PAC咨詢原則、避孕節(jié)育基礎(chǔ)知識、流產(chǎn)后避孕方法的選擇、集體宣教技巧講解和演練、咨詢技巧講解和演練五部分內(nèi)容，培訓(xùn)時長為一天半，共計9個小時。同時發(fā)放培訓(xùn)教材和項目簡明手冊（包含“人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南”全文），供PAC咨詢員學(xué)習(xí)。對培訓(xùn)效果的評價采用問卷進(jìn)行，該問卷考察了PAC理念或項目概念（概念）、PAC咨詢技能（咨詢技能）、復(fù)方口服避孕藥（COC）相關(guān)知識、宮內(nèi)避孕（IUC）相關(guān)知識、計劃生育基礎(chǔ)知識（基礎(chǔ)知識）五方面的知識，知識點(diǎn)全部來自課堂培訓(xùn)內(nèi)容或培訓(xùn)教材。其中有多選題、單選題和判斷題各10題，多選題每題4分，單選題和判斷題每題3分，總分為100分。培訓(xùn)前由培訓(xùn)講師講解本次調(diào)查的目的、意義和填表說明，然后發(fā)放問卷，由學(xué)員自行完成。培訓(xùn)后再次發(fā)放問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計方法

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，雙人核對，并剔除未全程參與培訓(xùn)的學(xué)員數(shù)據(jù)，將修正好的數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)為SPSS數(shù)據(jù)集。應(yīng)用SPSS 2.0軟件進(jìn)行分析，其中計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述。對培訓(xùn)前后得分、不同職業(yè)咨詢員得分的比較采用t檢驗，對不同年齡、從事計劃生育工作年限、職稱、文化程度咨詢員專業(yè)知識得分的比較使用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 PAC咨詢員的基本情況

本研究共調(diào)查PAC咨詢員431例，全部為女性。調(diào)查對象年齡為37.6±8.2（18～58）歲，工作年限為17.1±8.9（1～38）年，擔(dān)任行政職務(wù)者（主任、護(hù)士長等）222人（51.5%）。

2.2 咨詢員的相關(guān)知識得分情況

咨詢員培訓(xùn)前測試得分（52.1±12.0）分，其中≤39分、40～59分、60～79分、≥80分者分別為57人（13.2%）、251人（58.2%）、119人（27.6%）、4人（0.9%）。培訓(xùn)后測試得分為（73.2±7.7）分，各分段的 人 數(shù) 分 別 為 0 人、15 人 （3.5%）、335 人（77.7%）、81人（18.8%）。培訓(xùn)前后得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，95%CI：19.9～22.3）。培訓(xùn)錯誤率最高的5道題（及培訓(xùn)前后答題正確率）分別為：①“釋義”屬于下述哪種咨詢技巧（選擇題，培訓(xùn)前3.2%，培訓(xùn)后95.1%）；②“流產(chǎn)后避孕服務(wù)指南”可為流產(chǎn)后選擇何種避孕方法提供可操作性的技術(shù)指導(dǎo)（判斷題，培訓(xùn)前3.7%，培訓(xùn)后9.5%）；③下述哪些是集體宣教的主要內(nèi)容（多選題，培訓(xùn)前5.6%，培訓(xùn)后10.2%）；④口服避孕藥通過哪些作用，保護(hù)婦女的生育能力（多選題，培訓(xùn)前7.4%，培訓(xùn)后10.0%）；⑤為提高咨詢的效率，咨詢員應(yīng)盡量做到（多選題，培訓(xùn)前23.0%，培訓(xùn)后24.4%）。問卷各部分得分情況見表1。

表1 問卷各部分培訓(xùn)前后的得分情況（分，）

表1 問卷各部分培訓(xùn)前后的得分情況（分，）

分 類 培訓(xùn)前得 分 正確率（%）培訓(xùn)后得 分 正確率（%）P 95%CI 4.8咨詢技能 4.3±2.5 42.6 8.7±2.0 87.1 ＜0.01 4.2～4.7 COC 14.3±5.4 54.8 19.6±3.3 75.2 ＜0.01 4.8～5.8 IUC 9.2±2.9 70.7 11.3±2.1 86.8 ＜0.01 1.8～2.4基礎(chǔ)知識 11.5±4.3 57.4 16.4±3.0 81.9 ＜0.01 4.4～5.4概念 12.9±4.6 41.6 17.2±4.4 55.5 ＜0.01 3.8～

2.3 不同因素對知識得分的影響

2.3.1 不同因素對培訓(xùn)前得分情況的影響 將基礎(chǔ)知識、COC、IUC這三部分得分相加成計劃生育專業(yè)知識得分，培訓(xùn)前各因素對總分、專業(yè)知識得分的影響詳見表2，各因素對五部分知識得分的影響詳見表3。

表2 不同因素對培訓(xùn)前總分和專業(yè)知識得分的影響（分，）

表2 不同因素對培訓(xùn)前總分和專業(yè)知識得分的影響（分，）

影響因素 人數(shù) 總 分 F／t P 專業(yè)知識得分 F／t P年齡（歲）0.49 0.69 0.21 0.89≤25 29 50.1±10.2 34.4±8.3～35 148 52.3±12.0 34.7±8.9～45 169 52.7±12.5 35.4±9.3＞45 83 51.4±12.0 34.8±8.6從事計劃生育工作年限 0.33 0.72 0.27 0.76≤5 53 51.1±11.2 35.6±8.3～15 132 52.6±11.6 34.6±8.6＞15 245 52.1±12.4 35.0±9.3職稱 0.04 0.96 0.73 0.48初級 154 51.8±12.0 34.4±9.0中級 224 52.2±12.5 35.0±9.3高級 46 52.3±10.1 36.2±8.0職業(yè) 1.54 0.12 3.25 0.001醫(yī)生 124 53.5±10.8 37.1±8.1護(hù)士 298 51.5±12.5 34.1±9.2學(xué)歷 1.73 0.160 2.71 0.045中專及以下 35 50.9±12.3 34.0±9.3大專 157 51.1±13.0 34.1±9.7本科 221 52.6±11.1 35.3±8.3碩士及以上16 57.7±10.7 40.3±7.1

表3 不同因素對培訓(xùn)前五部分知識得分的影響（分，）

表3 不同因素對培訓(xùn)前五部分知識得分的影響（分，）

基礎(chǔ)知識年齡（歲）影響因素 概念 咨詢技能 COC IUC≤25 11.1±3.5 4.6±2.6 14.9±5.3 8.8±2.4 10.8±4.0～35 13.4±4.5 4.2±2.5 14.4±5.7 9.2±3.1 11.2±4.0～45 12.9±4.5 4.4±2.5 14.2±5.3 9.2±2.9 12.1±4.5＞45 12.8±5.0 3.8±2.4 14.1±5.2 9.5±2.7 11.2±4.2 F／t，P 2.01，0.11 1.26，0.29 0.19，0.90 0.57，0.64 1.73，0.16從事計劃生育工作年限≤5 11.4±3.8 4.1±2.5 14.8±5.3 9.6±2.3 11.2±3.9～15 13.7±4.4 4.3±2.5 14.6±5.4 8.9±3.2 11.1±4.2＞15 12.8±4.7 4.2±2.4 14.0±5.5 9.3±2.9 11.7±4.4 F／t，P 5.36，0.01 0.17，0.85 0.69，0.50 1.38，0.25 1.04，0.36職稱初級 13.0±4.6 4.4±2.4 14.3±5.8 9.0±3.0 11.2±4.1中級 13.0±4.7 4.2±2.5 14.3±5.5 9.2±2.9 11.5±4.4高級 11.8±4.1 4.3±2.2 14.0±4.4 9.9±2.4 12.3±3.8 F／T，P 1.56，0.21 0.45，0.64 0.04，0.97 1.68，0.19 1.28，0.28職業(yè)醫(yī)生 12.6±4.3 3.7±2.7 15.1±5.0 9.5±2.7 12.5±4.2護(hù)士 12.9±4.7 4.5±2.4 13.8±5.6 9.1±2.9 11.1±4.2 F／t，P －0.60，0.55 －3.12，＜0.01 2.21，0.03 1.37，0.17 3.08，＜0.01學(xué)歷中專及以下 13.0±4.2 3.9±2.2 13.3±6.0 9.8±3.5 10.9±4.0大專 12.6±4.8 4.4±2.4 14.0±5.8 8.9±2.9 11.2±4.5本科 12.9±4.5 4.3±2.5 14.4±5.1 9.3±2.9 11.6±4.1碩士及以上 14.3±4.5 3.1±2.8 16.8±4.8 10.0±2.4 13.6±3.6 F／t，P 0.63，0.60 1.61，0.19 1.72，0.16 1.72，0.16 1.77，0.15

2.3.2 不同因素對培訓(xùn)后得分情況的影響 培訓(xùn)后各因素對總分、專業(yè)知識得分的影響詳見表4，各因素對五部分知識得分的影響詳見表5。

表4 不同因素對培訓(xùn)后總分和專業(yè)知識得分的影響（分，）

表4 不同因素對培訓(xùn)后總分和專業(yè)知識得分的影響（分，）

影響因素 總 分 F／t P 專業(yè)知識得分 F／t P年齡（歲）0.27 0.85 0.36 0.79≤25 74.2±5.8 47.5±3.6～35 72.9±7.3 47.2±5.1～45 73.2±8.0 47.0±5.1＞45 73.4±8.2 47.6±4.8從事計劃生育工作年限 0.54 0.58 1.60 0.20≤5 74.1±5.9 47.9±4.3～15 72.8±7.6 46.6±5.2＞15 73.2±8.0 47.4±5.0職稱 0.16 0.86 1.36 0.26初級 72.9±7.2 47.0±4.9中級 73.3±8.3 47.1±5.2高級 73.6±6.5 48.3±3.3職業(yè) 0.51 0.61 1.33 0.18醫(yī)生 73.5±7.0 47.8±4.7護(hù)士 73.1±8.0 47.1±5.0學(xué)歷 3.27 0.02 1.86 0.14中專及以下 75.1±8.6 48.2±4.9大專 71.9±8.0 46.6±4.9本科 73.6±7.2 47.5±4.9碩士及以上76.1±6.748.3±5.4

表5 不同因素對培訓(xùn)后五部分知識得分的影響（分，）

表5 不同因素對培訓(xùn)后五部分知識得分的影響（分，）

基礎(chǔ)知識年齡（歲）影響因素 概念 咨詢技能 COC IUC≤25 17.4±3.8 9.0±2.0 20.0±3.2 11.3±2.2 16.2±3.2～35 17.3±4.0 8.5±2.0 19.5±3.5 11.5±2.1 16.1±3.0～45 17.3±4.7 8.9±1.9 19.6±3.3 11.1±2.1 16.3±3.1＞45 16.9±4.6 8.6±2.0 19.4±2.9 11.2±2.2 17.1±2.7 F／t，P 0.25，0.86 1.27，0.28 0.31，0.82 1.25，0.29 2.15，0.09從事計劃生育工作年限≤5 17.5±3.6 8.6±2.0 20.2±3.5 11.4±2.2 16.4±2.8～15 17.5±4.3 8.7±2.0 19.4±3.5 11.4±2.1 15.8±3.1＞15 17.0±4.6 8.8±1.9 19.5±3.1 11.2±2.1 16.7±3.0 F／t，P 0.66，0.52 0.23，0.80 1.13，0.33 0.75，0.48 3.62，0.03職稱初級 17.2±4.0 8.7±2.0 19.4±3.6 11.3±2.1 16.2±2.9中級 17.4±4.7 8.8±2.0 19.5±3.2 11.3±2.0 16.4±3.2高級 16.7±4.2 8.4±2.0 20.2±2.5 11.2±2.1 16.8±2.6 F／t，P 0.53，0.59 0.81，0.45 1.16，0.31 0.08，0.92 0.78，0.46職業(yè)醫(yī)生 17.2±4.4 8.5±2.0 20.4±3.2 11.0±2.2 16.3±3.0護(hù)士 17.3±4.4 8.7±2.0 19.2±3.3 11.4±2.0 16.4±3.0 F／t，P －0.27，0.79 －0.83，0.41 3.47，0.001 －1.88，0.06 －0.30，0.77學(xué)歷中專及以下 17.9±4.7 8.6±2.0 19.3±3.2 11.7±2.0 17.3±2.8大專 16.6±4.4 8.6±2.1 19.2±3.4 11.1±2.1 16.2±3.0本科 17.3±4.1 8.8±1.9 19.7±3.1 11.4±2.1 16.4±3.2碩士及以上 19.4±5.6 8.6±2.3 21.6±3.6 10.8±2.7 15.9±1.7 F／t P 2.53，0.06 0.34，0.80 2.79，0.04 1.06，0.37 1.33，0.26

2.4 咨詢員對本次培訓(xùn)的反饋

所有咨詢員都對本次培訓(xùn)給予肯定。有407名（94.4%）咨詢員認(rèn)為本次培訓(xùn)非常實(shí)用，370名（85.8%）咨詢員認(rèn)為本次培訓(xùn)有非常好的互動性，403名（93.5%）咨詢員認(rèn)為培訓(xùn)非常有效，409名（98.4%）咨詢員認(rèn)為本次培訓(xùn)對專業(yè)知識非常有指導(dǎo)作用，405名（94.0%）咨詢員認(rèn)為本次培訓(xùn)對今后的工作非常有幫助。

3 討論

3.1 PAC咨詢員的一般情況

實(shí)踐證明，對很多疾病而言，健康教育本身就是有效易行的防控和治療手段，開展醫(yī)院健康教育是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢［2］。由各醫(yī)院選拔的咨詢員以25～45歲（73.6%）、大專及以上（91.9%）、中級及以上職稱（63.7%）為主，并有51.5%的咨詢員承擔(dān)著行政職務(wù)，選拔的大多是骨干力量，說明各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到開展PAC服務(wù)的重要性和必要性。

3.2 培訓(xùn)前的成績情況

培訓(xùn)前的PAC相關(guān)知識總得分平均為52.1分，僅有28.5%咨詢員成績及格（≥60分），≥80分的0.9%。各因素對培訓(xùn)前問卷總得分的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義。除IUC相關(guān)知識外所有部分的正確率均＜60%。在為流產(chǎn)婦女提供集體宣教或單獨(dú)咨詢等信息服務(wù)的實(shí)踐中，大部分咨詢員也感覺自身“能力有待提高、溝通技巧欠缺、PAC知識欠缺”。因此，即使是婦產(chǎn)科或計劃生育專業(yè)人員也需要相應(yīng)的培訓(xùn)才能勝任PAC服務(wù)工作［4］。這與2007年張培育等［5］的調(diào)查結(jié)果相似。被調(diào)查的10家醫(yī)院中，服務(wù)提供者掌握避孕方法知識水平很好的僅占38%，相當(dāng)一部分人需要掌握更多的信息。

在包含COC、IUC和基礎(chǔ)知識三部分的計劃生育專業(yè)知識中，醫(yī)生的得分明顯高于護(hù)士，碩士這個群體的得分也明顯高于其他文化程度的咨詢員。這與李玉艷等［3］的研究結(jié)果基本一致，文化程度越高，專業(yè)知識掌握越扎實(shí)，得分越高。

從劃分更細(xì)的五部分知識得分上來看，PAC理念或概念部分的正確率最低，僅為41.6%。單因素分析顯示，不同年齡、計劃生育領(lǐng)域的工作年限、職稱、職業(yè)、學(xué)歷對理念或概念部分得分的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對臨床工作人員而言，PAC服務(wù)還是比較新穎的一個工作理念，對其概念和內(nèi)容了解較少，還需要項目組更多地推廣普及。咨詢技能部分的正確率為42.6%，職業(yè)因素對其影響有統(tǒng)計學(xué)意義，護(hù)士的得分高于醫(yī)生，這可能是因為臨床醫(yī)生門診量太大，就診時間有限，護(hù)士更多地承擔(dān)了咨詢、宣教工作，因此，護(hù)士在這部分取得了更高的分?jǐn)?shù)。COC和基礎(chǔ)知識部分的正確率分別為54.8%和57.4%，職業(yè)因素對其影響有統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)生得分高于護(hù)士，這可能是因為醫(yī)生有處方權(quán)，且平均文化程度高于護(hù)士，所以對COC相關(guān)知識和基礎(chǔ)知識掌握更好。此外，IUC相關(guān)知識部分的正確率較高，達(dá)到70.7%，而且所有影響因素均對其得分沒有影響，說明IUC經(jīng)過多年大范圍的臨床應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員均對其比較了解。

3.3 培訓(xùn)后的成績情況

培訓(xùn)后，PAC咨詢員總成績平均分為73.2分，較此前有了大幅提高（提高21.1分，P＜0.01），這是對培訓(xùn)效果最直觀的反應(yīng)。從計劃生育專業(yè)知識得分來看，職業(yè)和學(xué)歷對培訓(xùn)后得分均無影響。這表明此次培訓(xùn)的整體內(nèi)容還是比較貼近臨床實(shí)際工作需求的，咨詢員有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)興趣，認(rèn)真聽課，同時，培訓(xùn)知識深入淺出，便于理解，已被較好掌握。

從更具體的五部分知識得分上來看，培訓(xùn)后PAC項目概念或理念部分的正確率有了一定的提高。仍掌握較差的一道判斷題“‘人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南’可為流產(chǎn)后選擇何種避孕方法提供可操作性的技術(shù)指導(dǎo)”是考察PAC咨詢員是否了解中國醫(yī)師協(xié)會計劃生育學(xué)分會制定的“流產(chǎn)后避孕服務(wù)指南”。本次培訓(xùn)發(fā)放了含有“人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南”的簡明手冊，但并未在培訓(xùn)課堂中詳細(xì)解讀指南，咨詢員需要通過自學(xué)了解其相關(guān)內(nèi)容。

培訓(xùn)后，咨詢技能相關(guān)知識的得分明顯提高（正確率由42.6%上升至87.1%）。而且培訓(xùn)采用了參與式教學(xué)，互動性強(qiáng)，不僅增強(qiáng)了咨詢員學(xué)習(xí)的主觀能動性，更通過角色扮演、示教等方式，使咨詢員體會到了信息服務(wù)中“以人為本”的原則，相信也能一定程度改善定性調(diào)查中部分咨詢員反應(yīng)的“提供服務(wù)主動性差”的現(xiàn)象。

在COC相關(guān)知識部分，培訓(xùn)后護(hù)士的得分較培訓(xùn)前有較大進(jìn)步，但與醫(yī)生的得分相比，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義。碩士的得分也明顯高于其他文化程度的咨詢員。 這可能是因為一些PAC咨詢員此前對COC不甚了解或存在一定的疑惑，難以通過一次的講授完全打消疑慮。而且問卷中考察的COC相關(guān)知識題如“COC如何保護(hù)婦女生殖能力”等比較靈活，涉及了病理、生理、流行病知識，需要咨詢員有一定的知識基礎(chǔ)，并結(jié)合實(shí)際工作中的經(jīng)驗和體會來思考，因此這道題培訓(xùn)后的正確率沒有顯著提高。

鄧春勤等［6］認(rèn)為，項目培訓(xùn)的近期效果評價應(yīng)包括參與式觀察、個別交談、小組討論和問卷調(diào)查這幾個部分。本研究囿于研究時間、學(xué)識和經(jīng)費(fèi)的限制，對培訓(xùn)的近期效果僅靠問卷調(diào)查進(jìn)行，因此對培訓(xùn)效果的評價也僅僅停留在對相關(guān)理論知識的掌握程度上。此外，分析問卷時發(fā)現(xiàn)，同一培訓(xùn)場次部分問卷的答案相似度較高，可能是同事之間討論協(xié)商后統(tǒng)一答題的結(jié)果，這對PAC相關(guān)知識得分的影響因素分析造成了一定的干擾。

PAC規(guī)范化咨詢員培訓(xùn)班的培訓(xùn)質(zhì)量受到了學(xué)員們的高度評價。經(jīng)過培訓(xùn)，咨詢員掌握了PAC服務(wù)的理念、知識、技能和咨詢規(guī)范，切實(shí)增強(qiáng)了咨詢員開展PAC服務(wù)的信心和能力。

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