非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病合并糖尿病患者的效果分析

鄒剛強(qiáng)

(許昌市中心醫(yī)院心胸外科，河南 許昌 461000)

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非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病合并糖尿病患者的效果分析

鄒剛強(qiáng)

(許昌市中心醫(yī)院心胸外科，河南 許昌 461000)

摘要：目的探討非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG) 對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并糖尿病患者的治療效果。方法將許昌市中心醫(yī)院2008年1月至2012年12月收治的182例冠心病合并糖尿病患者依據(jù)手術(shù)方式的不同分為OPCABG組(98例)和體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CCABG)組(84例)，觀察兩組患者圍術(shù)期臨床資料及預(yù)后情況。結(jié)果與CCABG組比較， OPCABG組呼吸機(jī)支持時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后輸血量、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著減少[(8.5±2.2) h比(14.8±6.3) h,(2.4± 0.5) d比(3.1±0.7) d,(13.1±3.8) d比(17.4±3.2) d,(448±29) mL比(727±18) mL,2.0%(2/98)比8.3%(7/84)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者出院后隨訪半年無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論OPCABG治療冠心病合并糖尿病患者安全可靠。

關(guān)鍵詞：冠心?。惶悄虿?；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的有效方法，主要手術(shù)方式分為體外循環(huán)下CABG (CPB coronary artery bypass grafting，CCABG) 和非體外循環(huán)CABG (off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)[1]。經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用，CCABG的效果已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，但其術(shù)中并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生，手術(shù)病死率較高[2]。近年來(lái)，OPCABG由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到了越來(lái)越多的臨床應(yīng)用。糖尿病是冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一，70%～80%的糖尿病患者死于心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中3/4患者的死因是冠心病[3]。本研究主要探討OPCABG治療冠心病合并糖尿病患者的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2012年12月在許昌市中心醫(yī)院行CABG治療的冠心病合并糖尿病患者182例，患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，且均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷符合2006年世界衛(wèi)生組織規(guī)定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[4]。將上述患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為OPCABG組(98例)和CCABG組(84例)。兩組患者均在同一組醫(yī)師操作下完成手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、高血壓史、心肌梗死史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法手術(shù)采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，胸骨正中切口開(kāi)胸，行橈動(dòng)脈穿刺及中心靜脈穿刺測(cè)壓。OPCABG組：根據(jù)患者病情給予1～1.5 mg/kg小劑量肝素化或3 mg/kg常規(guī)劑量肝素(常州千方紅生化制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088)，使用心臟表面固定器暴露及局部固定靶血管，聯(lián)合應(yīng)用血管內(nèi)分流塞及CO2吹霧器(CO2-Blower)以保證手術(shù)視野相對(duì)清潔，血管移植物采用左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈，遠(yuǎn)端吻合使用7-0 Prolene線，近端吻合采用6-0 Prolene線，近、遠(yuǎn)端吻合均采用單純連續(xù)縫合法。CCABG組：給予3 mg/kg常規(guī)劑量肝素,升主動(dòng)脈及右心房插管建立體外循環(huán)，淺低溫體外循環(huán)下灌注1∶4含血冷心臟停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)?；颊咴趪g(shù)期均使用胰島素(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20110926)控制血糖水平，盡量使血糖控制在10 mol/L以下。

2結(jié)果

OPCABG組與CCABG組旁路移植數(shù)、二次開(kāi)胸、心房顫動(dòng)、心肌梗死、肺功能不全、腦血管意外、腎功能損害、圍手術(shù)期死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；OPCABG 組呼吸機(jī)支持時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后輸血量顯著少于CCABG組，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CCABG組(P<0.05)，見(jiàn)表2。OPCABG組圍術(shù)期死于低心排血量綜合征1例；CCABG組圍術(shù)期死亡2例，死于惡性心律失常1例，多器官功能衰竭1例。兩組患者出院后隨訪半年，隨訪期間無(wú)死亡發(fā)生，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1　兩組行CABG治療的冠心病合并糖尿病患者術(shù)前一般資料的比較

CCABG：體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；OPCABG：非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；a為t值，余為χ2值

表2　兩組行CABG治療的冠心病合并糖尿病患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料的比較

CCABG：體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；OPCABG：非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；a為t值，余為χ2值

3討論

糖尿病是一種全身代謝紊亂性疾病，它可以引起冠狀動(dòng)脈的改變，因此糖尿病患者中冠心病的發(fā)病率較高。研究表明，糖尿病患者的冠心病發(fā)病率為正常人群的2～4倍[3-5]。冠心病合并糖尿病患者容易出現(xiàn)多支血管受累，受累血管病變程度較單一病變嚴(yán)重[4]。冠狀動(dòng)脈多支病變及左主干支局部狹窄>50%的患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療有局限性，再次狹窄發(fā)生率高。CABG是很好的選擇，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善和器械的改進(jìn)，CABG的病死率已降低至不足2%[5]。CCABG的優(yōu)點(diǎn)是在心臟停搏將靶血管充分暴露，手術(shù)過(guò)程中不容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變，可以方便術(shù)者對(duì)心臟表面血管吻合。但體外循環(huán)會(huì)引起溶血的發(fā)生及粒細(xì)胞的激活,引發(fā)非特異性炎性反應(yīng),且體外循環(huán)可造成心肌再灌注損傷[6]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、國(guó)內(nèi)醫(yī)院技術(shù)水平的提高，OPCABG已經(jīng)成為心臟外科的重要術(shù)式之一。OPCABG 的優(yōu)勢(shì)是可以避免體外循環(huán)引發(fā)的全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，因此，對(duì)于冠心病合并糖尿病患者施行OPCABG是其比較理想的選擇。

本研究結(jié)果顯示，OPCABG組呼吸機(jī)支持時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后輸血量、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較CCABG組顯著減少(P<0.05)。庾華東等[7]采用OPCABG和CCABG兩種術(shù)式對(duì)207 例老年冠心病患者實(shí)施了CABG，OPCABG 組的術(shù)后氣管插管時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、輸血量、二次開(kāi)胸、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥均顯著減少(P<0.01)。但也有研究認(rèn)為[8]，OPCABG與CCABG雖然均具有較好的療效，但對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果說(shuō)明，OPCABG對(duì)于冠心病合并糖尿病患者是安全可靠的手術(shù)方式，且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在選擇OPCABG時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①冠狀動(dòng)脈血管細(xì)小、呈彌漫性病變或者鈣化，或心臟不能耐受搬動(dòng)者不宜施行OPCABG；②圍術(shù)期要保持血壓和血糖的穩(wěn)定，對(duì)于血壓和血糖不易控制的患者不宜施行OPCABG；③術(shù)中需麻醉師積極配合保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④先行左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支的吻合或嚴(yán)重病變的血管吻合，這樣可改善并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且對(duì)后續(xù)血管的吻合具有較好的保障作用；⑤嚴(yán)格管理、規(guī)范治療是降低術(shù)后并發(fā)癥的保證。本研究中患者出院后進(jìn)行半年的隨訪，隨訪期間均未見(jiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，亦無(wú)死亡病例發(fā)生，兩種術(shù)式均取得了良好的近期療效，下一步工作需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察OPCABG治療冠心病合并糖尿病患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，雖然OPCABG較CCABG具有一定的優(yōu)勢(shì),但OPCABG操作難度較大，且對(duì)麻醉和術(shù)者的技術(shù)要求較高，如術(shù)野顯露較困難、術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等，因此有足夠的CABG經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的技術(shù)、完善的器械、選擇合適的病例是OPCABG 手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于冠心病合并糖尿病患者如果具備以上條件，OPCABG是最佳的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]程兆云,趙子牛,權(quán)曉強(qiáng),等.體外與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)698 例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2009,16(6):430-434.

[2]劉偉良,崔祥濱,喬樹(shù)清,等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)36例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2008,10(23):39.

[3]田東華,王永紅,季康,等.老年糖尿病、非糖尿病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效比較[J].武警醫(yī)學(xué),2012,23(7):572-573.

[4]王新宇.老年冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與冠脈介入治療的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(14):2946-2947.

[5]韋兵,王元星,賀大璞.冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同術(shù)式的臨床療效比較[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志2010,18(2):154-156.

[6]李京倖,顧承雄,韋華,等.心功能不全冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2011,18(2):157-159.

[7]庾華東,陶涼,陳緒發(fā).老年冠心病人的非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(3):270-272.

[8]喻磊,谷天祥,師恩祎,等. 70歲以下多支冠狀動(dòng)脈病變患者體外與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的比較[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(4):292-296.

Analysis of the Effect of Transplantation in the Treatment of Coronary Heart Disease in Patients with Diabetes Mellitus Undergoing Off-pump Coronary Artery BypassZOUGang-qiang.(DepartmentofCardiothoracicSurgery,XuchangCityCentralHospital,Xuchang461000,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG) on patients with coronary heart disease complicated with diabetes mellitus.MethodsA total of 182 cases of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus patients admitted to Xuchang City Central Hospital from Jan. 2008 to Dec. 2012 were included in the study,according to the different operation modes they were divided into OPCABG group(98 cases) and coronary artery bypass grafting (CCABG) group(84 cases).The perioperative clinical data and prognosis of the two groups were observed.ResultsVentilation support time,ICU stay days,days of hospitalization, postoperative blood transfusion,nervous system complication rate in OPCABG group were significantly decreased compared with CCABG group[(8.5±2.2) h vs(14.8±6.3) h,(2.4±0.5) d vs (3.1±0.7) d,(13.1±3.8) d vs (17.4±3.2) d,(448±29) mL vs(727±18) mL,2.0%(2/98) vs 8.3%(7/84)，P<0.05].Two groups of patients were followed up for six months after discharging,no deaths occurred during the follow-up period,no serious complications occurred.ConclusionOPCABG is a safe and reliable operation for coronary heart disease complicated with diabetes mellitus.

Key words:Coronary heart disease; Diabetes mellitus; Coronary artery bypass; Off-pump coronary artery bypass

收稿日期：2014-07-25修回日期：2015-08-04編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.072

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3837-02