參考心電向量T環(huán)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究

林　紅，詹　莉

(?？谑腥嗣襻t(yī)院功能科，?？?570208)

?

參考心電向量T環(huán)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究

林紅※，詹莉

(?？谑腥嗣襻t(yī)院功能科，?？?570208)

摘要：目的研究不同分級(jí)不穩(wěn)定型心絞痛患者心電向量T環(huán)的特征，探討用T環(huán)作為鑒別診斷的方法。方法選取2005年12月至2014年12月?？谑腥嗣襻t(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛且有T環(huán)向量異常的患者146例作為研究對(duì)象，其中48 h內(nèi)有反復(fù)靜息心絞痛發(fā)作患者73例作為高危組，48 h內(nèi)無(wú)而1個(gè)月內(nèi)有靜息心絞痛反復(fù)發(fā)作患者73例作為中危組，總結(jié)上述病例心絞痛發(fā)作前和發(fā)作時(shí)心電向量T環(huán)在額面、橫面、右側(cè)面三個(gè)面的狀態(tài)(參考指標(biāo)：QRS-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài))及轉(zhuǎn)變。結(jié)果高危組或中危組的心電向量T環(huán)分別在額面、橫面、右側(cè)面三個(gè)面的參考指標(biāo)組內(nèi)相比較，各個(gè)組三個(gè)面之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高危組和中危組的心電向量T環(huán)在額面或橫面或右側(cè)面某一面的圖形變換組間比較，在任一面兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。①高危組額面、橫面、右側(cè)面R-T夾角最大變化量差≥5°的發(fā)生率顯著高于中危組(86.3%比12.3%，90.4%比17.8%，83.6%比11.0%，P<0.01)；②高危組額面、橫面、右側(cè)T環(huán)面積最大變化量差≥2 mm2的發(fā)生率顯著高于中危組(89.0%比8.2%，93.2%比5.5%，86.3%比11.0%，P<0.01)；③高危組額面、橫面、右側(cè)T環(huán)扭結(jié)數(shù)差≥2個(gè)的發(fā)生率顯著高于中危組(93.2%比13.7%，95.9%比8.2%，90.4%比17.8%，P<0.01)。結(jié)論心電向量T環(huán)是有效評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的可考量的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：心血管風(fēng)險(xiǎn)；心向量T環(huán)；有效評(píng)定

不穩(wěn)定型心絞痛具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，可能發(fā)展為急性心肌梗死，是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征[1]。不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點(diǎn)是短期內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)作誘因改變或不明顯，甚至休息時(shí)亦出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心絞痛，含化硝酸甘油效果差或無(wú)效，心血管風(fēng)險(xiǎn)高危。近些年來(lái)，心電向量圖檢測(cè)技術(shù)不斷精進(jìn)、成本逐年下降、操作逐漸簡(jiǎn)便、在臨床診斷上逐步推廣，雖不比常規(guī)心電圖廣泛普及，但以其更加詳細(xì)、更加全面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是可以給臨床診斷帶來(lái)更多、更深入的參考價(jià)值。因此采用心電向量圖的檢查方法，來(lái)研究在缺血性心臟病中為常見(jiàn)的、多發(fā)的、復(fù)雜多變而不易診療的急危重綜合征——不穩(wěn)定型心絞痛，有著相當(dāng)緊要的研究意義。本研究探討參考心電向量T環(huán)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料篩選2005年12月至2014年12月?？谑腥嗣襻t(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者，依據(jù)臨床資料，選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為不穩(wěn)定型心絞痛的病例并且心電向量圖呈異常T向量者146例。按不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層，選擇其中48 h內(nèi)有反復(fù)靜息發(fā)作的患者73例作為高危組，為年齡45～53歲的男性患者；選擇其中48 h內(nèi)無(wú)靜息發(fā)作而1個(gè)月內(nèi)有反復(fù)靜息發(fā)作的患者73例作為中危組，也為年齡45～53歲的男性患者。

1.2不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層方法依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層[2]，以靜息心絞痛發(fā)作時(shí)的情況來(lái)區(qū)分，中危：患者心絞痛類型為1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48 h內(nèi)無(wú)發(fā)作者(多數(shù)有勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái))或梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST降低幅度>1 mm，持續(xù)時(shí)間>20 min，查肌鈣蛋白T或I正?；蜉p度升高；高危：患者心絞痛類型為48 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛或梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST降低幅度>1 mm，持續(xù)時(shí)間>20 min，查肌鈣蛋白T或I升高。

1.3方法采用谷山豐CV-200心電工作站，各自檢查中危、高危兩組患者在靜息狀態(tài)下臥位時(shí)心絞痛發(fā)作前后的心電向量圖，記錄后測(cè)量T向量環(huán)的參數(shù)——T環(huán)投影在三個(gè)面上：額面(F)、橫面(H)、右側(cè)面(RS)，每個(gè)投影面主要計(jì)量R-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài)三項(xiàng)參數(shù)。R-T夾角測(cè)量QRS環(huán)與T環(huán)最長(zhǎng)軸的夾角，取心絞痛發(fā)作前與發(fā)作時(shí)夾角變化的差值，統(tǒng)計(jì)差值<5°的例數(shù)和≥5°的例數(shù)。T環(huán)面積計(jì)量心電向量圖面上T環(huán)分布區(qū)的面積，取心絞痛發(fā)作前與發(fā)作時(shí)其面積大小變化的差值，統(tǒng)計(jì)差值<2 mm2的例數(shù)和≥2 mm2的例數(shù)。T環(huán)形態(tài)計(jì)算T環(huán)形體的扭曲量，選取對(duì)心絞痛發(fā)作前與發(fā)作時(shí)其扭曲程度的分析，以扭結(jié)數(shù)量多少的變化來(lái)計(jì)量，統(tǒng)計(jì)其數(shù)量的差別<2個(gè)的例數(shù)和≥2個(gè)的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個(gè)面心電向量T環(huán)R-T夾角比較高危組或中危組患者在額面、橫面、右側(cè)面三個(gè)面之間R-T夾角最大變化量的差值≥5°的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高危組患者在額面、橫面、右側(cè)面R-T夾角最大變化量的差值≥5°的發(fā)生率均顯著高于中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個(gè)面

2.2高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個(gè)面心電向量T環(huán)面積比較高危組或中危組患者在額面、橫面、右側(cè)面三個(gè)面之間T環(huán)面積最大變化量的差值≥2 mm2的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高危組患者在額面、橫面、右側(cè)面T環(huán)面積最大變化量的差值≥2 mm2的發(fā)生率均顯著高于中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者

2.3高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個(gè)面心電向量T環(huán)形態(tài)比較高危組或中危組患者在額面、橫面、右側(cè)面三個(gè)面之間T環(huán)形態(tài)扭結(jié)數(shù)的差別≥2個(gè)的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高危組患者在額面、橫面、右側(cè)面T環(huán)形態(tài)扭結(jié)數(shù)的差別≥2個(gè)的發(fā)生率均顯著高于中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3　高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者

3討論

本研究中高危組和中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者的心電向量T環(huán)的指定參數(shù)分別在額面、橫面、右側(cè)面三個(gè)面之間的圖形特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為立體心電圖的向量圖，其三個(gè)面之一的任一面均能反映T環(huán)向量各方面的參考指標(biāo)，而三個(gè)面中哪一面表現(xiàn)更顯著或存在優(yōu)越性亟待鑒別，而研究中任一組在三個(gè)面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在任一面的心電向量T環(huán)均可以通過(guò)QRS-T夾角(T環(huán)面積或T環(huán)形態(tài))之類的指定參數(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以預(yù)防心血管事件。心電向量圖在空間分布上有優(yōu)勢(shì)——三維、立體，研究中選取的QRS-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài)三類T向量參數(shù)，在心電向量圖三個(gè)面的任一面均有明顯體現(xiàn)，說(shuō)明三類T向量參數(shù)在診斷時(shí)有著廣泛的參考價(jià)值。按照心血管疾病的危險(xiǎn)程度，高危組不穩(wěn)定型心絞痛患者面臨的心血管風(fēng)險(xiǎn)必定大于中危組，表現(xiàn)在患者的心室復(fù)極過(guò)程中即心電向量T環(huán)狀態(tài)上，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作期與其前T向量在時(shí)域分布的差別與變化。本研究通過(guò)對(duì)中、高危兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者的連續(xù)觀察與分析，結(jié)果顯示，T環(huán)在三個(gè)投影面的其中任一面的參考指標(biāo)(QRS-T夾角或T環(huán)面積或T環(huán)形態(tài))，病程中的變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；說(shuō)明隨著心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加而導(dǎo)致心電向量T環(huán)的改變，表現(xiàn)在QRS-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài)三項(xiàng)參考指標(biāo)中的其中一項(xiàng)各有特征表現(xiàn)，證實(shí)了心電向量T環(huán)對(duì)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的參考價(jià)值。

從不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制來(lái)說(shuō)，主要表現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈管道不同程度的、不穩(wěn)定的狹窄引起心臟循環(huán)功能障礙,導(dǎo)致有空間分布差異、病程發(fā)展差異的心肌缺血，同時(shí)也影響到了心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極過(guò)程。與心血管病程及反復(fù)血運(yùn)重建病程密切有關(guān)的心室除極和復(fù)極，比較而言，心室復(fù)極是緩慢復(fù)雜的[3]、相當(dāng)消耗能量的，更能體現(xiàn)心肌儲(chǔ)備。本研究在心電向量圖的P環(huán)、QRS環(huán)、T環(huán)三類參數(shù)中，選擇T環(huán)來(lái)綜合分析穩(wěn)定型心絞痛病患的心電向量特征，也是由于心電向量圖中T環(huán)是反映心室復(fù)極的。反映心室復(fù)極的心電向量T環(huán)的變形表征，進(jìn)一步細(xì)化、量化，采用不同方面的參數(shù)分析。QRS-T角度：不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后不良，表現(xiàn)為心室復(fù)極的參數(shù) QRS-T角度擴(kuò)大[4]，提示原先均衡的復(fù)極狀態(tài)被破壞；角度越擴(kuò)大，偏離原本位越遠(yuǎn)，恢復(fù)越難；心血管風(fēng)險(xiǎn)加大，血運(yùn)重建更難?？臻gQRS-T夾角是一個(gè)對(duì)整體人群或特殊人群心源性猝死危險(xiǎn)分層的有效、敏感工具，可預(yù)測(cè)心律失常性猝死[5]。一項(xiàng)大樣本研究顯示在平均(30±11)年隨訪中，QRS-T夾角>100°，出現(xiàn)于2%的受訪者，增加了心律失常性死亡的風(fēng)險(xiǎn)(RR=2.26，95%CI1.59～3.21，P<0.001)[6]。T環(huán)面積：不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后不良，加重心室不均衡的復(fù)極，心室復(fù)極的參數(shù)T環(huán)面積增大；涉及的空間領(lǐng)域增多，復(fù)極的路徑越加長(zhǎng)，重建血運(yùn)的能量消耗加大；心血管風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加；這是未來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死的一個(gè)新發(fā)現(xiàn)，Rubulis等[7]的研究認(rèn)為T環(huán)面積是一種非侵入性、可靠的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參考依據(jù)，會(huì)對(duì)預(yù)防心血管事件的有巨大價(jià)值。Lingman等[8]研究了507例首次急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，監(jiān)測(cè)入院24 h連續(xù)心電向量圖，發(fā)現(xiàn)T環(huán)面積大小相差90%以上。T向量環(huán)的形態(tài)：T環(huán)常為不純粹的長(zhǎng)形、菱形，不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后不良，反映心室復(fù)極的T向量形狀變得復(fù)雜——畸形、變異、扭曲[9]，一般形狀的描述會(huì)較繁雜、難統(tǒng)一，因而附圖提示為最佳；扭曲變形的程度愈加嚴(yán)重、夸張，計(jì)量起來(lái)扭結(jié)數(shù)目增多，提示心室復(fù)極的電活動(dòng)愈加混亂無(wú)序，產(chǎn)生心血管事件各類可能增多，譬如惡性室性心律失常甚至心室顫動(dòng)[10]；再比如由于心肌受損顯示出很特殊的明顯變異，預(yù)示著患者心功能不全或心肌梗死的傾向，增加冠狀動(dòng)脈疾病猝死的風(fēng)險(xiǎn)[7]等。當(dāng)然，心電向量T環(huán)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)有著重要的指導(dǎo)意義，而與之相關(guān)的病理、生理基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變過(guò)程，以及對(duì)心血管疾病輔助診斷的詳盡與細(xì)化有待進(jìn)一步深入研究探討。

參考文獻(xiàn)

[1]胡大一，黃峻，郭繼鴻，等.心血管內(nèi)科高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：133.

[2]全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).心電學(xué)技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：38.

[3]王庭槐，韓太真，王子棟，等.生理學(xué)[M].2版.北京：高等教育出版社，2008：77.

[4]Rubulis A,Bergfeldt L,Rydén L,etal.Prediction of cardiovascular death and myocardial infarction by the QRS-T angle and T vector loop morphology after angioplasty in stable anginapectoris:an 8-year follow-up[J].Electrocardiol,2010,43(4):310-317.

[5]張燕,張樹龍.QRS-T夾角的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)、新觀點(diǎn)與新進(jìn)展[J/CD].心電圖雜志：電子版,2013(1):28-32.

[6]Aro AL,Huikuri HV,Tikkanen JT,etal.QRS-T angle as predictor of sudden cardiac death in a middle-aged general population[J].Europace,2012,14(6):872-876.

[7]Rubulis A,Jensen J,Lundahl G,etal.T vector and loop characteristics in coronary artery disease and during acute ischemia[J].Heart Rhythm,2004,1(3):317-325.

[8]Lingman M,Hartford M,Karlsson T,etal.Transient repolarization alterations dominate the initial phase of an acute anterior infarction--a vectorcardiography study[J].Electrocardiol,2014,47(4):478-485.

[9]Korhonen P,Husa T,Konttila T,etal.Complex T-wave morphology in body surface potential mapping in prediction of arrhythmic events in patients with acute myocardial infarction and cardiac dysfunction[J].Europace,2009,11(4):514-520.

[10]Odenstedt J,Rubulis A,Grip L.Distorted T-vector loop and increased heart rate are associated with ventricular fibrillation in a porcine ischemia-reperfusion model[J].Electrocardiol,2009,42(3):267-273.

Clinical Studies to Evaluate the Cardiovascular Risk by T Ring VCGLINHong,ZHANLi.(DepartmentofFunctionalMedicine，People′sHospitalofHaikou,Haikou570028,China)

Abstract:ObjectiveTo research the characteristics of vectorcardiogram T ring VCG of unstable angina patients of different grades,to discuss the differential clinical diagnosis with T ring.MethodsThe study selected 146 cases of unstable angina pectoris and abnormal T vector in Haikou City People′s Hospital from Dec.2005 to Dec.2014,including 73 cases in high risk group with recurrent quiet angina within 48 hours，and 73 cases in intermediate risk group with recurrent quiet angina in 1 month but not within 48 hours.The changed state of T ring VCG(reference indicators:QRS-T angle,T ring area,T ring shape) on the three faces(frontalis,horizontal,right side) in these case were summarized.ResultsThe changed state of T ring VCG respectively among the three faces (frontalis,horizontal surface,right side) had no statistically significant difference(P>0.05) in the intermediate risk group or high risk group;the changed state of T ring VCG on any of the three faces between the two groups had statistically significant difference(P<0.05).①The incidence of R-T angle maximum differential variation ≥5° in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(86.3% vs 12.3%,90.4% vs 17.8%,83.6% vs 11.0%,P<0.01); ②The incidence of T area maximum differential variation ≥2 mm2 ,in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(89.0% vs 8.2%,93.2% vs 5.5%,86.3% vs 11.0%,P<0.01); ③The incidence of T ring kink differential number≥2 in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(93.2% vs 13.7%,95.9% vs 8.2%,90.4% vs 17.8%,P<0.01).ConclusionT ring VCG is an effective measurable assessment indicator of cardiovascular risk.

Key words:Cardiovascular risk; T ring VCG; Effective assessment

收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-17編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.065

中圖分類號(hào)：R543.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3820-03