布托啡諾預防婦科腹腔鏡手術瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的研究

郭影靚,陳　文

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東 深圳 518000)

布托啡諾預防婦科腹腔鏡手術瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的研究

郭影靚※,陳文

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東 深圳 518000)

瑞芬太尼是一種阿片受體激動劑，目前廣泛應用于臨床全身麻醉手術中，其具有起效快、維持時間短等特點，因此手術過程需要持續(xù)給藥才能維持鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛效果及不良反應與劑量密切相關[1]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，麻醉過程中應用瑞芬太尼可導致停藥后患者痛覺過敏，增加患者痛苦、蘇醒時躁動、心律不齊等并發(fā)癥的發(fā)生風險[2]。布托啡諾是一種κ阿片受體激動劑，可部分拮抗μ受體的生理作用[3]。本研究旨在探討布托啡諾預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月至2013年8月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院行子宮肌瘤剔除術的患者82例為研究對象，所有患者均為美國麻醉師學會分級Ⅰ～Ⅱ級[4]，均無類阿片藥物濫用史，無酗酒嗜好，無精神類疾病史及慢性疼痛史。將上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：布托啡諾組41例，年齡21~54歲，平均(38±9)歲，體質(zhì)量47.8~78.9 kg，平均(66.4±9.6) kg，體質(zhì)指數(shù)(22.8±3.1) kg/m2；對照組41例，年齡19~58歲，平均(39±9)歲，體質(zhì)量46.6~77.4 kg，平均(64.7±8.5) kg，體質(zhì)指數(shù)(22.4±2.8) kg/m2。兩組患者的年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者均知情同意本研究，并簽署協(xié)議書。

1.2方法兩組患者入室前30 min 均給予阿托品(上海恒遠生物科技有限公司生產(chǎn)，批號：1108031)0.5 mg及苯巴比妥鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：1010171)100 mg肌內(nèi)注射，入室后給予生命體征監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，麻醉誘導采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，批號：20110516)0.05 mg/kg+丙泊酚(瑞典阿斯利康公司生產(chǎn)，批號：CL854)1~2 mg/kg+羅庫溴銨(荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)，批號：365124)0.6 mg/kg靜脈注射，患者意識消失、肌肉松弛后行氣管插管，然后連接呼吸機行機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整在35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，麻醉維持采用丙泊酚3~5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號：100812)0.15 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，同時給予1.5%~2%七氟烷(日本丸石制藥株式會社生產(chǎn)，批號：0326)吸入。術中根據(jù)需要間斷給予羅庫溴銨維持肌肉松弛效果，根據(jù)具體情況調(diào)整丙泊酚泵注速度及七氟烷吸入濃度。布托啡諾組在主要手術步驟完成之后立即給予布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn)，批號：11010326)30 μg/kg靜脈注射，對照組給予等量的0.9%氯化鈉溶液。手術完成后停止應用丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷，患者恢復自主呼吸并拔除氣管插管后送入麻醉恢復室，患者術后均未應用鎮(zhèn)痛泵止痛，也未應用阿片受體拮抗劑及催醒藥物。

1.3觀察指標比較兩組患者瑞芬太尼用量、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間，記錄拔管后兩組患者不良反應發(fā)生率、曲馬多鎮(zhèn)痛率以及曲馬多用量。患者蘇醒后30、60、120 min分別對兩組患者進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分和視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評分[5]，Ramsay鎮(zhèn)靜評分：患者不安靜、煩躁為1分；安靜、合作為2分；嗜睡但能夠聽從指令為3分；睡眠，喚之能醒為4分；睡眠，呼喚反應遲鈍為5分；深睡，喚之不醒為6分。VAS評分：將疼痛程度分別記0~10分，無痛為0分，最劇烈的疼痛為10分，疼痛評分超過6分時給予曲馬多靜脈注射鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術后不良反應發(fā)生率。

2結果

2.1 兩組患者術中瑞芬太尼用量及麻醉后恢復情況的比較兩組患者麻醉期間瑞芬太尼用量、術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1　兩組術中瑞芬太尼用量及麻醉后恢復情況的比較±s)

2.2兩組患者蘇醒后不同時點間Ramsay及VAS評分的比較蘇醒后30、60及120 min兩組后VAS評分在不同組間、不同時點間、組間·不同時點間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且VAS評分隨時間的延長逐漸降低；Ramsay評分在不同組間、不同時間點、組間·不同時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2　 兩組患者蘇醒后不同時點間VAS和Ramsay評分的比較，分)

VAS：視覺模擬評分法

2.3兩組患者術后不良反應、曲馬多使用率及曲馬多應用劑量的比較布托啡諾組患者術后不良反應發(fā)生率、曲馬多鎮(zhèn)痛率均顯著低于對照組，曲馬多用量顯著少于對照組(P<0.01)。見表3。

3討論

瑞芬太尼起效快，體內(nèi)清除時間短，具有較強的可控性，在腹腔鏡手術全身麻醉維持中應用廣泛，但近年的動物實驗和臨床試驗均證明，在較短時間內(nèi)給予麻醉劑量的瑞芬太尼易發(fā)生急性阿片耐受及敏感度增高，誘發(fā)痛覺過敏[6]。痛覺過敏的產(chǎn)生與阿片類藥物的代謝特點密切相關，藥物代謝時間越短，痛覺過敏癥狀越明顯，癥狀出現(xiàn)的時間也越短。瑞芬太尼作為一種超短效阿片類藥物，其誘發(fā)痛覺過敏的概率顯著高于其他阿片類藥物[7]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術是成熟的婦科微創(chuàng)手術，手術刺激較小。本研究中，對照組患者術后曲馬多鎮(zhèn)痛率和曲馬多用量均顯著高于布托啡諾組，提示對照組患者部分出現(xiàn)痛覺過敏。

表3　兩組患者術后不良反應、曲馬多鎮(zhèn)痛率及曲馬多用量的比較

a為t值，余為χ2值

國內(nèi)外麻醉科醫(yī)師對瑞芬太尼導致痛覺過敏的機制進行了研究，目前認為與中樞興奮性谷氨酰能系統(tǒng)活性增強有關。瑞芬太尼通過蛋白激酶C激活N-甲基-D-天冬氨酸受體，促進Ca2+內(nèi)流，細胞內(nèi)Ca2+水平的增高可進一步激活蛋白激酶C，同時一氧化氮合成酶也被大量激活，促使體內(nèi)一氧化氮的大量合成，而一氧化氮作用于突觸前膜使其大量釋放谷氨酸，后者進一步激活N-甲基-D-天冬氨酸受體，Ca2+內(nèi)流再次增加，使傷害性刺激信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)傳入增加，導致神經(jīng)元的興奮性和敏感性增加，形成痛覺過敏[8]。多種藥物對痛覺過敏有抑制作用，李蕓等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多與舒芬太尼對痛覺過敏有較好的抑制效果，但同時也存在著惡心、嘔吐、呼吸抑制、拔管時間長等并發(fā)癥。舒芬太尼與瑞芬太尼同屬于阿片類μ受體激動劑，具有相似的藥理作用，因而不會對瑞芬太尼導致的痛覺過敏起治療作用。阿片類藥物用量增加也會導致呼吸抑制的發(fā)生。布托啡諾是合成的阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激活κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，其對μ受體親和力低并有部分拮抗作用，這為布托啡諾預防痛覺過敏提供了理論依據(jù)。布托啡諾發(fā)生呼吸抑制、胃腸運動減弱等并發(fā)癥的概率比較低，這也是其他μ受體激動劑所不具備的特點。布托啡諾對于κ受體、μ受體、δ受體激動作用強度之比為25∶4∶1[10]，這些特點適合于布托啡諾在全身麻醉蘇醒期的安全應用。

本研究布托啡諾組在預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏及降低患者疼痛程度方面效果顯著，與李后香和殷志春[11]關腹前10 min用藥相差無幾，而預防痛覺過敏的效果也相似。主要手術步驟完成后即開始應用布托啡諾，使其藥理作用可在停用瑞芬太尼之前充分發(fā)揮，減輕了體內(nèi)瑞芬太尼濃度突然降低所導致的痛覺過敏，提高了患者的痛閾。因此，布托啡諾組與對照組患者術后VAS評分在不同組間、不同時點間、組間·不同時點間比較差異均有統(tǒng)計學意義，隨著時間的延長，VAS評分逐漸降低，術后要求鎮(zhèn)痛的例數(shù)及曲馬多用量也明顯減少。兩組患者手術過程中Ramsay評分在不同組間、不同時點間、組間·不同時點間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明應用布托啡諾不會對患者的鎮(zhèn)靜效果產(chǎn)生影響。本研究兩組患者在麻醉維持期間所應用的藥物相同，且瑞芬太尼、丙泊酚及七氟烷均具有作用時間短、體內(nèi)清除快的特點，因此術后兩組患者恢復期自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行了比較，布托啡諾組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，寒戰(zhàn)是全身麻醉患者蘇醒期最為常見的并發(fā)癥，并且瑞芬太尼停藥后誘發(fā)痛覺過敏的同時也會使寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加60%[12]，本研究在手術步驟結束后立即應用布托啡諾，不僅達到了預防痛覺過敏的效果，還減少了寒戰(zhàn)的發(fā)生。由于布托啡諾對于μ受體有部分拮抗作用，對μ受體引起的惡心嘔吐有抑制作用，因此布托啡諾組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著降低。本研究認為，布托啡諾能預防婦科腹腔鏡手術瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，并且能降低術后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且不會對患者的蘇醒產(chǎn)生影響。

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摘要：目的探討布托啡諾預防婦科腹腔鏡手術瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果。方法選擇2011年2月至2013年8月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院行子宮肌瘤剔除術的患者82例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為布托啡諾組和對照組，各41例。兩組患者均采用靜吸復合全身麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注及七氟烷吸入維持麻醉。手術結束后，布托啡諾組給予布托啡諾靜脈注射，對照組給予等量的0.9%氯化鈉溶液靜脈注射。比較兩組患者瑞芬太尼用量、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、術后曲馬多鎮(zhèn)痛率、曲馬多鎮(zhèn)痛劑量及不良反應發(fā)生率，比較兩組患者蘇醒后30、60、120 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分和視覺模擬評分法(VAS)評分。結果兩組患者麻醉期間瑞芬太尼用量、術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；蘇醒后30、60及120 min兩組VAS不同組間、不同時點間、組間·不同時點間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且VAS評分隨時間的延長逐漸降低；Ramsay評分在不同組間、不同時點間、組間·不同時點間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，布托啡諾組術后不良反應發(fā)生率、曲馬多使用率均顯著低于對照組，曲馬多用量顯著少于對照組(P<0.01)。結論布托啡諾能夠預防婦科腹腔鏡手術瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，并且能減輕患者術后疼痛，減少并發(fā)癥，且不會對患者的蘇醒產(chǎn)生影響。

關鍵詞：布托啡諾；婦科腹腔鏡手術；瑞芬太尼；痛覺過敏

Study of Butorphanol in Prevention of Hyperalgesia after Remifentanil Anesthesia in Gynecological Laparoscopic OperationGUOYing-liang,CHENWen.(DepartmentofAnesthesiology,ShenzhenBao′anWomenandChildrenHealthCareHospital,Shenzhen518000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of butorphanol in prevention of hyperalgesia after remifentanil anesthesia in gynecological laparoscopic operation.MethodsTotal of 82 patients with myomectomy in Shenzhen Bao′an Women and Children Health Care Hospital from Feb. 2011 to Aug. 2013 were collected in this study, and all patients were divided into butorphanol group and control group according to the random digital table method,41 cases in each group.The two groups were treated with general anesthesia,propofol and remifentanil pumped with intravenously and sevoflurane inhalation to maintain the continuous anesthesia,when the operation ended,the butorphanol group was intravenously injected with butorphanol,and the control group was given the same amount of0.9% sodium chloride solution.The remifentanil dosage,spontaneous breathing time,eye-opening time, extubation time,tramadol analgesia rate after operation，tramadol analgesia dose of patients and the rate of adverse reactions of two groups were compared.The scores of Ramsay sedation and VAS of patients in two groups at 30 min,60 min,120 min after revived were compared.ResultsThe remifentanil dosage during anesthesia,postoperative spontaneous breathing recovery time,eye-opening time and extubation time of patients of the two groups,had no statistically significant difference(P>0.05).VAS between different groups, different time points and different time points·groups had statistically significant differences (P<0.05),VAS got lower gradually with the time prolonged.Ramsay scores at different groups,different time points and group·different time points had no statistically significant difference(P>0.05).The incidence of adverse reactions of the butorphanol group after operation and the rate of tramadol usage were significantly lower than those of the control group,tramadol dose was significantly less than control group(P<0.01).ConclusionButorphanol can prevent hyperalgesia after remifentanil anesthesia in gynecological laparoscopic operation,and it can reduce the postoperative pain,reduce complications, and it does not affect the patient′s recovery.

Key words:Butorphanol; Laparoscopic operation; Remifentanil; Hyperalgesia

收稿日期：2014-02-07修回日期：2014-09-24編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.075

中圖分類號：R971.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1142-03