醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)綜合管理防治原發(fā)性高血壓的效果分析

莊美蘭,陳　呂

(玉溪市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科,云南 玉溪 653100)

醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)綜合管理防治原發(fā)性高血壓的效果分析

莊美蘭※,陳呂

(玉溪市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科,云南 玉溪 653100)

原發(fā)性高血壓作為臨床常見的慢性全身性疾病，其病因較為復雜，是遺傳因素、環(huán)境因素及多種危險因素共同作用的結(jié)果。流行病學調(diào)查顯示，全球高血壓患病率高達15%～37%，我國高血壓患者已經(jīng)突破2億，且每年的新發(fā)病患者高達1000萬[1]。高血壓可導致嚴重的靶器官損害，具有較高的致死率及致殘率[2]。目前我國人群對于高血壓的知曉率、治療率及控制率分別僅有30%、25%及6%，處于全球范圍內(nèi)較低水平[3]。研究表明，采取有效途徑提高高血壓患者對疾病的認識及服藥依從性，對于長期控制血壓、減少臨床并發(fā)癥及靶器官損傷具有至關(guān)重要的作用[4]。而社區(qū)高血壓治療依從性較差，血壓達標率低，嚴重影響患者長期預后。本研究實施醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式，心血管?？漆t(yī)師定期下社區(qū)，對社區(qū)醫(yī)師進行指導，進一步加強血壓的監(jiān)測、用藥咨詢、隨訪等，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2012年1月玉溪市第三人民醫(yī)院及其對口社區(qū)醫(yī)院所在的紅塔轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者為研究對象。本研究根據(jù)簡單隨機抽樣方法抽取每個行政村及社區(qū)居委會300例，應調(diào)查9000例，實調(diào)查8865例。根據(jù)2005年中國高血壓防治指南中規(guī)定的高血壓診斷標準[4]，符合標準的高血壓患者共2128例，患病率為24.0%。并根據(jù)高血壓患者的血壓分級、靶器官損傷、危險因素等進行危險分層。排除患有惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、腦卒中等患者284例，共納入1844例高血壓患者作為研究對象，其中男962例、女882例，年齡34～88歲，平均(55±10)歲。

1.2方法對入選的1844例研究對象進行統(tǒng)一的問卷調(diào)查，患者均接受綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理防治模式。所有入選對象的隨訪時間為1年。觀察干預1年后患者生活方式的改變、對疾病相關(guān)知識的了解情況以及血壓控制情況。具體如下。

1.2.1調(diào)查問卷所有研究對象均采用統(tǒng)一設(shè)計的問卷調(diào)查表，調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，且測試合格。問卷內(nèi)容包括患者的一般情況(性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、學歷)、生活方式(飲食習慣、吸煙及飲酒情況、食鹽攝入情況、規(guī)律運動情況)、規(guī)律服藥情況以及高血壓相關(guān)知識(高血壓標準、高血壓危害、患者自身血壓水平、影響高血壓的因素、高血壓防治相關(guān)知識)。

1.2.2建立醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)防治高血壓的管理模式建立本院指導下以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎(chǔ)的高血壓防治體系和普查、管理、預防、治療、研究等防治網(wǎng)絡(luò)，并據(jù)此建立醫(yī)院-社區(qū)信息平臺，所有研究對象均建立健康電子檔案，由社區(qū)醫(yī)院對高血壓患者進行連續(xù)性的管理，當患者出現(xiàn)突發(fā)性血壓異?；蚣毙圆l(fā)癥等情況時，直接通過該網(wǎng)絡(luò)反饋到三級醫(yī)院，可以通過有效的在線咨詢，由三級醫(yī)院醫(yī)師指導社區(qū)醫(yī)師對患者進行診治，如社區(qū)醫(yī)院無法處理，可將患者轉(zhuǎn)送至三級醫(yī)院接受專科醫(yī)師的治療；也可以開展社區(qū)網(wǎng)上預約掛號、醫(yī)技檢查共享等服務，從而實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)資源共享。同時采用雙向轉(zhuǎn)診模式，三級醫(yī)院可延伸社區(qū)衛(wèi)生服務的功能，實現(xiàn)對于高血壓患者的個體連續(xù)化和精細化管理，有效保證醫(yī)療質(zhì)量。社區(qū)開展了以高血壓為主題的培訓活動，對于高血壓防治的新進展、最新研究成果等進行宣傳，提高社區(qū)醫(yī)師對高血壓的診治水平。社區(qū)醫(yī)師定期上門進行隨訪，進行宣傳教育活動，為所有入選患者建立隨訪卡，將患者的飲食、病情、并發(fā)癥、吸煙飲酒等監(jiān)測情況記錄在隨訪卡上，并監(jiān)控其用藥情況，觀察病情發(fā)展狀況。當患者血壓控制不理想或者并發(fā)癥較為嚴重時，及時讓患者到本院心血管專科進行診治。建立由本院心血管專科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師等共同組成的高血壓管理服務團隊，定期舉辦健康教育咨詢活動，指導患者合理飲食及運動方式，引導高血壓患者了解吸煙、飲酒的危害，提高患者戒煙限酒的自覺性，督促患者合理控制體質(zhì)量，對高血壓患者進行用藥指導，促進合理用藥和增加用藥依從性。發(fā)放高血壓防治知識宣傳手冊。開設(shè)高血壓咨詢窗口及熱線咨詢電話，解答患者疑問。從以上各個方面對高血壓患者進行綜合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性的服務工作。

2結(jié)果

2.1高血壓患者干預前后疾病相關(guān)知識知曉率的比較干預后，高血壓人群對高血壓標準、高血壓危害、自身血壓水平和影響高血壓的因素以及高血壓防治相關(guān)知識的知曉率顯著高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1　高血壓患者干預前后疾病相關(guān)知識

2.2高血壓患者干預前后生活方式改變情況比較干預后，高血壓人群定期測量血壓、合理飲食、堅持規(guī)律運動以及低鹽飲食的比例顯著高于干預前，吸煙、飲酒、肥胖的比例顯著低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2　高血壓患者干預前后生活方式

2.3高血壓患者干預前后服藥情況及血壓控制情況比較與干預前比較，干預后高血壓人群規(guī)律服藥比例增加，偶然服藥、間斷服藥比例減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后，血壓水平(收縮壓/舒張壓)得到顯著改善(P<0.05)。見表3。

表3　高血壓患者干預前后服藥情況及血壓

1 mmHg=0.133 kPa;a為t值，余為χ2值

3討論

高血壓嚴重威脅患者生命，影響患者生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來巨大經(jīng)濟負擔。研究表明，高血壓患者出現(xiàn)心腦血管事件與血壓未控制在目標水平有重要關(guān)系[5]。采用合理方式提高患者對高血壓的認識以及服藥依從性，控制患者血壓長期處于目標水平，能明顯降低心腦血管事件發(fā)生率和病死率[6]。目前國內(nèi)社區(qū)高血壓患者的治療依從性較差，血壓達標率較低，嚴重影響患者的預后。

針對如上情況，開展醫(yī)院-社區(qū)綜合防治高血壓的管理模式是一種積極有效的干預模式。這項綜合性的防治系統(tǒng)有數(shù)個步驟和執(zhí)行要點，其中包括對社區(qū)高危人群/高血壓患者群的動員和宣講、建立和培訓專職的技術(shù)人員隊伍、健全和完善系統(tǒng)監(jiān)測的管理體系、制度和操作流程規(guī)范以及登記，醫(yī)院-社區(qū)間需有力的配合，并與醫(yī)藥衛(wèi)生部門良好的溝通和采取綜合性防治措施。國內(nèi)有些地區(qū)采取以二級綜合醫(yī)院-社區(qū)服務中心-社區(qū)服務站的三級聯(lián)動模式,創(chuàng)建慢性病防控工作體系和“示范區(qū)”,對包括高血壓、糖尿病、腦卒中、心肌梗死、腫瘤等慢性病開展動態(tài)監(jiān)測、全程管理患者、監(jiān)測及防治高危人群等干預，也收到良好的成效。國內(nèi)有專家考察對社區(qū)高血壓患者進行干預后的效果[7]。措施包括社區(qū)醫(yī)生與患者形成個體化的診療模式、定期給患者發(fā)放疾病防治宣傳冊子、宣講合理使用血壓計和健康的生活方式等方面的指導。其研究結(jié)果顯示，合理用藥、定期監(jiān)測血壓、保持良好的生活方式和正確的服藥等對血壓控制起重要作用。經(jīng)醫(yī)院-社區(qū)綜合管理模式的合理干預后,能獲得良好的血壓控制，顯著提高患者對監(jiān)測血壓、正確合理的用藥等方面的認知。王仕新等[8]擬探索一套適合在醫(yī)院-社區(qū)間運作的高血壓防治方面的信息化管理體系,以提高對高血壓病的防控水平，降低高危人群發(fā)病率及病死率。通過先進的計算機管理系統(tǒng)為每例高血壓患者建立一套“健康檔案”，技術(shù)先進、訊息溝通迅速，收效良好，并為國內(nèi)醫(yī)院-社區(qū)結(jié)合防治高血壓提供一套可參考的新思路。皮林等[9]對北京朝陽區(qū)高血壓患者實施醫(yī)院-社區(qū)分級管理的模式，進行分級管理干預1年后，高血壓患者的血壓控制率超過80%，其中55～64歲年齡段患者群的血壓控制率最高，良好的生活方式有助于提高血壓控制率，且初中以上文化程度的患者更容易獲得良好的血壓控制。另有研究[10]定期隨訪社區(qū)內(nèi)的高血壓患者，對部分患者經(jīng)醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式干預，結(jié)果顯示干預后社區(qū)高血壓患者的服用依從性、血壓控制效果、對疾病相關(guān)知識的知曉率均有顯著提高。

本研究通過三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院一體化的方式，強調(diào)系統(tǒng)化功能，與社區(qū)醫(yī)院進行全面合作，構(gòu)建系統(tǒng)的高血壓管理體系，由本院心血管醫(yī)師定期下社區(qū)，指導社區(qū)醫(yī)師及患者做好血壓的監(jiān)測、隨訪、非藥物及藥物的治療，從而有效提高和規(guī)范社區(qū)高血壓診治及管理的效率及模式，達到對高血壓的長期、穩(wěn)定控制。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)院社區(qū)一體化管理平臺不斷推進，在進行高血壓相關(guān)知識的干預過程中，社區(qū)高血壓患者表現(xiàn)出極大的熱情與愿望，積極主動參與學習，與醫(yī)生積極互動，希望在醫(yī)師的指導下，通過不斷深入了解高血壓相關(guān)知識，建立良好的生活方式、飲食方式、運動方式及健康行為，規(guī)范合理用藥知識，糾正對高血壓認識的誤區(qū)，控制高血壓發(fā)病危險因素，減少高血壓并發(fā)癥及靶器官損傷，有效控制血壓水平。本研究結(jié)果顯示，與干預前相比，干預后患者對疾病相關(guān)知識知曉率明顯提高，生活方式更為合理、健康，服藥習慣明顯改善，健康行為改善效果滿意，血壓控制及血壓規(guī)范管理情況明顯提高，血壓達標率顯著提高，說明積極構(gòu)建三級醫(yī)院與社區(qū)一體化管理的綜合干預管理模式具有積極的現(xiàn)實意義。

社區(qū)為每例高血壓患者建立健康檔案，根據(jù)不同患者的血壓水平、對疾病的了解、日常生活方式、用藥方式等提供專業(yè)的高血壓相關(guān)知識指導，制訂個性化的監(jiān)測標準，定期測量患者的血壓，進行有效的血壓監(jiān)控，提高高血壓患者監(jiān)測及服藥的依從性；社區(qū)高血壓患者數(shù)據(jù)可定期以郵件的形式發(fā)送至三級醫(yī)院。由心血管科室醫(yī)師對防治工作進行客觀評價，指導下一步高血壓防治的重點工作。專科醫(yī)師也可以通過電話及在線等方式指導社區(qū)醫(yī)師用藥，形成高效、便捷的聯(lián)動及雙重管理，使高血壓患者在社區(qū)也可以得到規(guī)范、科學的保健及一般性治療[11-13]。三級醫(yī)院與社區(qū)進行信息共享，各司其職，共同管理高血壓病的防治工作。三級醫(yī)院要定期組織開展大型健康教育講座，定期組織專家指導社區(qū)醫(yī)師的業(yè)務，以提高社區(qū)醫(yī)師診療水平。也可安排三級醫(yī)院的專家不定期到社區(qū)坐診，深入了解高血壓患者的情況，從而提高高血壓患者的治療率和血壓達標率，提升社區(qū)人群的整體健康水平[14-15]。

總之，高血壓的防治是一項長期、系統(tǒng)工程，采用醫(yī)院與社區(qū)一體化的高血壓管理模式進行綜合干預可提高高血壓知曉率、治療率及控制率，對減少心腦血管事件的發(fā)生、改善人們的生活質(zhì)量有重要意義。

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摘要：目的探討醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)綜合管理防治原發(fā)性高血壓的臨床效果。方法采用簡單抽樣隨機法選擇2009年1月至2012年1月玉溪市第三人民醫(yī)院及其對口社區(qū)醫(yī)院所在的紅塔轄區(qū)內(nèi)的1844例高血壓患者作為研究對象，患者均進行統(tǒng)一的問卷調(diào)查，接受綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理防治模式。觀察干預1年后患者對疾病相關(guān)知識的了解情況，生活方式的改變以及血壓控制情況。結(jié)果干預后，高血壓人群對高血壓標準、高血壓危害、自身血壓水平和影響高血壓的因素以及高血壓防治相關(guān)知識的知曉率分別為85.0%(1567例)、79.6%(1468例)、92.0%(1697例)、73.5%(1355例)、68.2%(1257例)，顯著高于干預前的41.9%(774例)、38.8%(715例)、40.8%(753例)、37.5 %(692例)、35.4%(653例)，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。干預后，高血壓人群定期測量血壓、合理飲食、堅持規(guī)律運動以及低鹽飲食的比例顯著高于干預前，吸煙、飲酒、肥胖的比例顯著低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。干預后高血壓人群規(guī)律服藥比例為75.0%(1383例)，顯著高于干預前的43.0%(792例)，偶然服藥、間斷服藥比例減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后，血壓水平(收縮壓/舒張壓)為(132±12)/(82±8) mmHg，較干預前的(149±13)/(95±9) mmHg顯著改善(P<0.05)。結(jié)論采用醫(yī)院與社區(qū)一體化的高血壓管理模式進行綜合干預可提高高血壓知曉率、治療率及控制率，減少心腦血管事件的發(fā)生，對高血壓的防治起到積極作用。

關(guān)鍵詞:高血壓；醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)；管理

Analysis of Prevention Effectiveness in Primary Hypertension with Comprehensive Management of Hospital United CommunityZHUANGMei-lan,CHENLv. (DepartmentofCardiology，YuxiThirdPeople′sHospital,Yuxi653100,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the prevention effectiveness of comprehensive management of hospital united community in the prevention and treatment of primary hypertension.MethodsA total of 1844 hypertension patients were selected by simply random method in Yuxi Third People′s Hospital and their counterparts community hospital located in Hongta area from Jan. 2009 to Jan. 2012.All the patients received the same questionnaire and comprehensive management of hospital united community.The knowledge of the disease,changes in life style and blood pressure control were observed after 1 year of intervention.ResultsAfter the intervention,the knowledge rates of hypertension standard,damage of hypertension,blood pressure levels,the influence factors of hypertension and knowledge of the prevention and control were 85.0% (1567 cases),79.6% (1468 cases),92.0% (1697 cases),73.5%(1355 cases), 68.2% (1257 cases),significantly higher than those before intervention [41.9% (774 cases),38.8%(715 cases),40.8% (753 cases),37.5%(692 cases), 35.4%(653 cases)],the differences were statistically significant(P<0.05). After the intervention,the proportions of regular blood pressure measurement,reasonable diet,regular exercise and low salt diet were significantly higher than those before intervention;and the proportions of smoking,drinking,obesity rates were significantly lower than before intervention,the difference was statistically significant(P<0.05).The population proportion of regular medication after intervention was 75.0% (1383 cases),significantly higher than before the intervention (43.0%,792);the proportion of incidental medication and intermittent medication was statistically significantly lowered(P<0.05).After the intervention,the level of blood pressure(systolic/diastolic) was (132±12)/(82±8) mmHg,compared with before intervention′s (149±13)/(95±9) mmHg,it improved significantly(P<0.05).ConclusionUsing the comprehensive management of hospital united community in primary hypertension can improve the awareness rate,treatment rate and control rate,reduce the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular events,thus has a positive effect on hypertension prevention and treatment.

Key words：Hypertension; Comprehensive management of hospital united community; Management

收稿日期：2014-09-30修回日期：2015-01-21編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.063

中圖分類號：R541.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1116-03