不典型肝膿腫誤診為原發(fā)性肝癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉松濤，汪　雯，牟丹蕾，陳小蘭，李　威，張　彤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染二科，北京100069)

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不典型肝膿腫誤診為原發(fā)性肝癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉松濤，汪雯，牟丹蕾，陳小蘭，李威，張彤※

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染二科，北京100069)

摘要：目的分析病例和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以提高對(duì)不典型肝膿腫的臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷和治療的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析1例不典型肝膿腫的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果該例肝膿腫患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，而且肝膿腫液化不明顯，雖然病灶較大，但是積極抗感染治療后，病灶迅速縮小直至消失，治療難度不大。結(jié)論不典型肝膿腫由于影像學(xué)特征與肝癌相似，容易誤診，但是如果有高熱癥狀，抗感染治療有效，首先考慮感染因素。可動(dòng)態(tài)觀(guān)察病灶影像學(xué)變化，必要時(shí)行肝臟穿刺明確診斷。

關(guān)鍵詞：肝膿腫；肝癌；診斷；治療

肝膿腫是臨床上較為常見(jiàn)的一種疾病，因其一般具有典型的臨床表現(xiàn)，所以診斷上難度不大，如能及時(shí)給予抗感染治療，患者預(yù)后較好。但有一些肝膿腫病例，缺少典型的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，易被誤診，其中誤診斷為肝癌者最為常見(jiàn)[1-3]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院有1例肝膿腫患者被誤診為原發(fā)性肝癌，行肝臟穿刺后明確診斷?，F(xiàn)對(duì)此例患者的臨床資料進(jìn)行整理，以期提高臨床診治經(jīng)驗(yàn)、減少誤診的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男性，61歲，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史 30余年，2型糖尿病病史10余年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。曾從事瘧疾防治工作，家中飼養(yǎng)寵物狗，有在肝包蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)居留史。因“間斷發(fā)熱10余日，肝功能異常5 d”于2014年4月15日入院?；颊呷朐呵?0余日無(wú)誘因發(fā)熱，體溫38～39 ℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。開(kāi)始自行物理降溫治療，效果不理想，體溫最高升至42 ℃。門(mén)診血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.905，血紅蛋白137 g/L，血小板計(jì)數(shù)205×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶87 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶96 U/L，總膽紅素32.1 μmol/L，直接膽紅素14.7 μmol/L，甲胎蛋白4.3 μg/L，甲型流行性感冒通用抗原陰性，EB-IgM抗體陽(yáng)性。給予頭孢唑肟抗感染治療5 d和保肝治療后，患者體溫峰值下降不明顯，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.891，血紅蛋白110 g/L，血小板計(jì)數(shù)89×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶346 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶703 U/L，總膽紅素68.3 μmol/L，直接膽紅素35.7 μmol/L，隨收入院治療。體格檢查未見(jiàn)明顯慢肝征，患者入院后拒絕使用抗生素治療，予以體溫監(jiān)測(cè)，2 d后患者體溫自行降至正常。腹部超聲示肝右葉可見(jiàn)11 cm×10 cm低至等回聲結(jié)節(jié)，進(jìn)一步行增強(qiáng)腹部CT檢查提示右葉肝癌不除外，門(mén)靜脈右支受侵，見(jiàn)圖1~2。結(jié)合患者既往史考慮原發(fā)性肝癌的可能性大，行肝臟穿刺檢查以明確診斷。病理結(jié)果回報(bào)：肝穿刺組織大部分為炎性壞死組織，有少量肝組織殘存，肝竇擴(kuò)張，肝板萎縮，纖維肉芽組織增生，中性粒細(xì)胞聚集。病理提示為化膿性壞死性肉芽腫性炎癥，未見(jiàn)明確的惡性腫瘤細(xì)胞。考慮誤診，隨即調(diào)整治療方案，給予患者頭孢噻肟和哌拉西林治療，之后患者生命體征平穩(wěn)，病灶縮小至4 cm×3 cm大小，患者出院后繼續(xù)口服抗感染藥物，定期復(fù)查肝臟磁共振成像。

圖1肝臟CT平掃肝臟各葉比例失調(diào)，肝右葉可見(jiàn)巨塊型低密度灶，邊界欠清，密度不均

2討論

肝膿腫是在化膿菌的作用下發(fā)生的肝組織局限性化膿性炎癥。根據(jù)致病微生物的不同分為細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫等，以細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫多見(jiàn)。肝膿腫的發(fā)生主要與膽道逆行感染、肝動(dòng)脈血源性感染、門(mén)靜脈血源性感染、腹部創(chuàng)傷以及隱源性感染等有關(guān)。免疫功能差，尤其是伴有糖尿病的患者更易發(fā)生肝膿腫。大腸埃希菌是細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)的致病菌，其次是肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯桿菌有取代大腸埃希菌的趨勢(shì)[4-5]。隨著細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)的提高，一些少見(jiàn)致病菌如微需氧性鏈球菌、脆弱桿菌、梭狀芽孢菌等引起的肝膿腫開(kāi)始增多[1]。

圖2　肝臟CT增強(qiáng)掃描

2a.動(dòng)脈期肝右葉占位病灶動(dòng)脈期出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，類(lèi)似肝癌表現(xiàn)，余肝內(nèi)未見(jiàn)其他異常強(qiáng)化病灶，門(mén)靜脈左支完整顯示，門(mén)靜脈右支未顯影，不排除門(mén)靜脈栓子形成;2b.靜脈期可見(jiàn)肝右葉占位病灶密度減低，但不均勻，邊界不清，門(mén)靜脈右支仍未顯影，余肝內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度灶;2c.延遲期可見(jiàn)肝右葉病灶密度進(jìn)一步減低，尤以中心明顯，考慮中心局部組織壞死可能

典型的肝膿腫臨床表現(xiàn)為不規(guī)則的長(zhǎng)期發(fā)熱，并伴有惡寒、大汗、右上腹或右下胸疼痛，肝臟局部形態(tài)飽滿(mǎn)，可因腫大而有壓痛。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查一般很容易確診。由于抗生素的廣泛應(yīng)用、感染途徑的不同以及個(gè)體差異使肝膿腫的臨床表現(xiàn)日趨多樣化，將其誤診為肝癌等的病例也逐漸增多，導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)合理的診治，而貽誤病情。

該患者被誤診的原因主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①臨床表現(xiàn)不典型，雖在發(fā)病初期有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，但無(wú)明顯右上腹疼痛，體格檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征，而且短暫應(yīng)用抗生素后體溫即恢復(fù)正常。另外患者EB-IgM抗體陽(yáng)性，故不排除EB病毒所致傳染性單核細(xì)胞增多癥的可能。②患者有慢性乙型病毒性肝炎病史多年，行腹部CT檢查提示肝臟占位，因而先入為主的考慮肝癌可能性大。行肝臟穿刺明確病理結(jié)果后才推翻了之前的診斷。③腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變，大小為11 cm×10 cm，邊界不清楚，內(nèi)部未見(jiàn)明顯低密度區(qū)，有強(qiáng)化表現(xiàn)，無(wú)典型肝膿腫CT影像學(xué)征象，未見(jiàn)明顯的“環(huán)月征”或“日暈征”，這些表現(xiàn)極易引起誤診。

典型肝膿腫的外環(huán)是由細(xì)菌毒素引起的正常肝組織的水腫帶；中環(huán)是纖維母細(xì)胞及纖維組織；內(nèi)環(huán)是炎性肉芽組織,含有豐富的新生血管；最內(nèi)層是壞死液化組織。Gabata等[6]發(fā)現(xiàn)，肝膿腫周?chē)母螌?shí)質(zhì)無(wú)明顯炎性改變，而門(mén)靜脈分支的炎性浸潤(rùn)明顯，故認(rèn)為肝膿腫發(fā)生強(qiáng)化是由于門(mén)靜脈炎癥導(dǎo)致門(mén)靜脈血流下降，肝動(dòng)脈代償性灌注所致。本病例也印證了這一觀(guān)點(diǎn)，因此肝段異常信號(hào)是早期肝膿腫的特征之一。肝膿腫病理變化可分為膿腫炎癥期、腫塊形成期和機(jī)化形成期，各期的影像學(xué)特點(diǎn)不同。膿腫發(fā)生早期由于組織壞死、液化不完全，膿腫壁和膿腔尚未形成，肝組織殘留，導(dǎo)致肝臟影像學(xué)表現(xiàn)多不典型。

細(xì)菌性肝膿腫明確診斷后，做到早治療對(duì)改善患者的預(yù)后十分關(guān)鍵。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組在《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，由于肝膿腫臨床癥狀重，如若治療不及時(shí)可引起嚴(yán)重后果，故經(jīng)驗(yàn)性治療非常重要[7]。肝膿腫治療首選對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌等常見(jiàn)致病菌有效的青霉素類(lèi)藥物如哌拉西林、頭孢哌酮以及頭孢曲松等[4]。這些藥物在肝組織和膽汁中的濃度明顯高于血清中,而且對(duì)銅綠假單胞菌也有較強(qiáng)的殺菌活性，對(duì)改善患者的臨床癥狀有較好的作用。嚴(yán)重感染病例可以直接使用碳青霉素烯類(lèi)的亞胺培南或美洛培南。在經(jīng)驗(yàn)性用藥治療的同時(shí),積極進(jìn)行血液或膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)也非常重要，根據(jù)藥物敏感結(jié)果并結(jié)合臨床情況重新審視用藥方案，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，必要時(shí)進(jìn)行介入或外科干預(yù)治療[8-9]。由于本病例患者在穿刺病理檢查后才明確診斷，而且肝內(nèi)壞死組織液化不明顯，故并未行壞死組織培養(yǎng)，但是經(jīng)驗(yàn)性給予三代頭孢和哌拉西林抗感染治療，患者臨床癥狀改善明顯，而且影像學(xué)提示病灶逐漸縮小，提示治療有效。一般對(duì)于體積較大的肝膿腫，在積極抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝臟穿刺引流，引流出壞死的組織和膿液，必要時(shí)給予抗生素局部沖洗，促進(jìn)恢復(fù)。

通過(guò)該病例要認(rèn)識(shí)到以下幾點(diǎn)，首先，臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)基本功的練習(xí)，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，尤其是在詢(xún)問(wèn)患者自身不適癥狀時(shí)，其臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律及時(shí)間需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄；此外，還需要拓展知識(shí)面，盡量避免先入為主，想當(dāng)然的認(rèn)為患者是什么疾病，這樣不但使患者承受巨大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，而且也使醫(yī)院形象在患者心中大打折扣。

雖然該患者最后被明確診斷為肝膿腫，但是針對(duì)患者的既往病史和臨床表現(xiàn)，還需注意與肝包蟲(chóng)病和肝臟炎性假瘤相鑒別。不典型肝膿腫引起的周?chē)谓M織充血和水腫，在核磁共振表現(xiàn)為T(mén)2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI病灶輪廓顯示欠佳[10]，對(duì)鑒別不典型肝膿腫表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，甚至推薦為首選檢查方法[11]。但有研究認(rèn)為多層螺旋CT也有較高的診斷價(jià)值[12-13]，故與磁共振相比孰優(yōu)孰劣，仍需進(jìn)一步研究?？傊?，對(duì)于有肝臟占位病變的患者，需要綜合分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影像學(xué)變化，必要時(shí)行肝臟穿刺檢查以明確診斷。

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Atypical Liver Abscess Miiagnosed as Primary Liver Cancer:Case Study and the Literature ReviewLIUSong-tao,WANGWen,MOUDan-lei,CHENXiao-lan,LIWei,ZHANGTong.(DepartmentTwoofInfection,BeijingYou′anHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Abstract:ObjectiveTo improve understanding of the clinical and pathological feature，diagnosis and treatment of atypical liver abscess through analyzing cases and literature review.MethodsOne case of atypical liver abscess was studied retrospectively of clinical data,and related literatures were reviewed.ResultsAtypical liver abscess was short of typical clinical manifestations and wasn′t liquefied obviously.Though it had larger lesions,after active anti-infection treatment,the lesions rapidly shrank until it disappeared.The treatment was not difficult.ConclusionAtypical liver abscess is easily miiagnosed because the imaging features are similar to liver cancer.If there is fever symptoms and the anti-infection is effective,the infection factor should be considered first.Dynamic imaging changes could provide valuable information,and if necessary,liver biopsy can be done to confirm the diagnosis.

Key words:Liver abscess; Hepatoma; Diagnosis; Treatment

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-06-03編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.059

中圖分類(lèi)號(hào)：R575.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)21-4005-03