宮腔紗條填塞治療重度產后出血57例分析

梁升連，葛海艷，褚志平，應小燕※

(1.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科,南京 210003； 2.無錫市第三人民醫(yī)院婦產科,江蘇 無錫214062)

臨床研究

宮腔紗條填塞治療重度產后出血57例分析

梁升連1△，葛海艷2，褚志平1，應小燕1※

(1.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科,南京 210003； 2.無錫市第三人民醫(yī)院婦產科,江蘇 無錫214062)

產后出血是產科嚴重的并發(fā)癥，產后24 h出血量超過1000 mL或合并休克者為重度產后出血[1]，是產科急癥子宮切除及孕產婦死亡的主要原因，嚴重威脅產婦健康。宮腔紗條填塞術作為一種填塞宮腔止血法，是產科領域中較古老的治療方法，不但可以迅速壓迫止血，還能為后續(xù)治療爭取一定時間，最大可能保留患者的生育功能。本研究采用宮腔紗條填塞治療重度產后出血，取得滿意的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2002年1月至2012年12月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的分娩產婦22 365例，其中產后出血758例，本研究選擇其中使用宮腔紗條填塞術治療的重度產后出血57例患者為研究對象。重度產后出血的診斷標準：參照周郅隆[1]主編的《高危妊娠的監(jiān)護與處理》，以產后 24 h 出血量超過1000 mL或合并休克者為診斷標準。年齡18～43歲，平均(29.4±4.2)歲；孕周31～43周，平均(36.1±3.4)周；產次為1～5次，平均(1.8±0.5)次；初產婦30例，經產婦27例；剖宮產者32例，經陰道分娩者25例。

1.2方法宮腔紗條填塞及取出的操作方法：胎兒娩出后給予縮宮素預防性使用，出現宮縮乏力者不能被縮宮素和子宮按摩改善時,立即應用二線藥物,如米索前列醇、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇等新型藥物，仍然無效者給予長3 m、寬8 cm、厚6 層的溫鹽水紗條填塞，填塞時一定要有順序進行，注意填塞兩側宮角，松緊適度，不留死腔，剖宮產時如宮體出血明顯先填上段，至子宮下段切口時預留一定的長度，用卵圓鉗經宮頸口送出陰道3～5 cm，更換卵圓鉗然后依次填塞子宮下段，不夠可另加紗條，用7號絲線縫合兩紗條；前置胎盤附著的子宮下段出血者予宮縮劑局部注射，胎盤剝離面出血明顯處予8字縫扎止血，植入者予縫扎剝離，繼之行宮腔紗條填塞，填塞重點在子宮下段，由下至上進行，縫合子宮切口時避免縫到紗條，以免取出困難；順產自上而下填塞，最好用手或特殊器械填塞，助手固定宮底，Z字形折疊填塞整個宮腔，注意填塞兩側宮角，并且松緊適度，填塞至宮頸口后剪去多余紗條，留3～5 cm長于陰道內，方便取出。術畢宮底用記號筆腹部劃線標記宮底高度。術后均應用抗生素和宮縮劑。術后嚴密觀察陰道出血量、宮底高度及生命體征，24 h后在輸注縮宮素條件下緩慢取出紗條，3～5 min后繼續(xù)觀察出血量等情況。

1.3觀察指標分析57例重度產后出血患者的出血原因、出血量、宮腔紗條填塞的方法、應用時機及效果等因素。產后出血量均采用容積法或稱重法。稱重法：吸血后敷料重量-原吸血前敷料重量/1.05)；容積法：使用有刻度的聚血盆收集出血量進行估計。以57例使用宮腔紗條填塞術實施時的不同出血量為觀測點，分別統計各觀測點治療有效和無效行子宮切除術的人數，即子宮切除和子宮保留。

1.4療效評定標準有效：陰道流血量≤50 mL/h，子宮收縮良好，質硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無效：陰道流血量>50 mL/h，子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力，質軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30 mL/h或無尿，需改用子宮切除等其他的方法處理者[2]。

1.5統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。相關性分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1使用宮腔紗條填塞術治療重度產后出血的情況使用宮腔紗條填塞術治療的57例重度產后出血患者，宮縮乏力導致者19例，胎盤因素導致者36例，凝血功能障礙導致者2例，7例治療無效切除子宮。7例治療無效的孕產婦中1例為瘢痕子宮合并子宮收縮乏力，4例為中央性前置胎盤合并胎盤植入(其中2例為瘢痕子宮)，1例瘢痕子宮合并前置胎盤，另1例為凝血功能障礙導致者。見表1。

2.2宮腔紗條填塞術治療重度產后出血的有效性與出血量的關系從出血量≥2500 mL時開始，宮腔紗條填塞術治療子宮切除的概率大于子宮保留的概率(P<0.05)，見表2。使用宮腔紗條填塞術治療重度產后出血的有效率與施行該法時的出血量呈負相關(r=-0.943，P<0.05)，見圖 1。

2.3宮腔填塞紗條治療重度產后出血近期及遠期效果57例施用宮腔紗條填塞術者，通過上述處理，子宮得以保留者50例，最終仍無效不得不切除子宮者7例，無一例死亡。其中有5例發(fā)生產后病率，通過抗炎治療3～6 d體溫恢復正常。術后對其中宮腔紗條填塞成功的30例患者進行追蹤回訪，無慢性盆腔炎患者，產后復潮時間3～9個月，其中有5例于產后6～12個月行人工流產，有4例2年內有再次分娩史，無產后出血發(fā)生，另有1例因前置胎盤合并胎盤粘連行剖宮產，3年后再次妊娠因胎盤植入行子宮全切術。

表1　重度產后出血原因及宮腔

DIC:彌散性血管內凝血

表2　出血量不同時宮腔紗條填塞術

a為Fisher確切概率法

圖1　宮腔紗條填塞術有效率隨產后出血量的變化

3討論

在發(fā)展中國家，產后出血依然是導致孕產婦死亡的主要原因，約占孕產婦死亡的30%[3]。重度產后出血可導致失血性休克、彌散性血管內凝血、繼發(fā)貧血、產褥感染、垂體功能低下，甚至產婦及圍生兒死亡等，是導致世界范圍內產婦死亡的首要原因[4]。目前，重度產后出血尚無統一的診斷標準，但國內外文獻上分別有重度產后出血、兇險型產后出血、嚴重產后出血、難治性產后出血等說法[5-8]。Belghiti等[6]將重度產后出血定義為產后出血導致血紅蛋白變化≥40 mg/L或需要輸血者。有學者將產后出血超過1500 mL或超過循環(huán)血量25%的失血稱為嚴重產后出血[7]。Gungor等[8]將難治性產后出血定義為產后24 h內或產褥期發(fā)生的嚴重而致命性的出血，采取子宮收縮劑、按摩子宮等保守性措施均不能止血，必須采用外科手術治療，且出血量在1000 mL以上。本研究選取產后出血量≥1000 mL且采用宮腔紗條進行治療者進行統計和分析。

宮腔填塞是控制產后出血一種較為古老的止血方法，可以使整個宮腔被充分擴張，刺激子宮體感受器，通過大腦皮質激發(fā)子宮收縮，還可以使宮腔內壓力高于動脈壓減少動脈出血，并使靜脈受壓減少滲血，同時激活血管性凝血，不失為一個良好的處理辦法，主要分為宮腔紗條填塞術及水囊壓迫法兩種。但20世紀50年代后一部分人認為該方法不符合子宮復舊的生理，擔心填塞后宮腔隱匿性岀血或并發(fā)嚴重感染危及產婦生命，但這些質疑至今尚無確切證據的文獻報道[9-10]。近年來國內外學者對宮腔紗條填塞法治療術中及產后出血療效進行重新評價。葛俊麗和曾蔚越[11]應用宮腔紗條填塞法對70例剖宮產術中中央型前置胎盤大出血患者進行了臨床分析，認為該法可用于因宮縮乏力,胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血患者,于產后出血早期或晚期采用,是一種安全、快速、有效的止血方法。Borruto等[12]認為宮腔紗條填塞術治療宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連伴或不伴前置胎盤所致的重度產后出血效果可靠。趙曉敏和王謝桐[13]認為，宮腔紗條填塞法尤其適用于前置胎盤剝離面出血。

子宮收縮乏力是導致產后出血最常見的原因，但近年由于積極的處理第三產程，尤其是預防性使用宮縮劑，卡貝縮宮素[8,14]、卡前列素氨丁三醇[15]、米索前列醇[16]等新一代宮縮劑的使用也逐漸普及，很大程度上降低了宮縮乏力性產后出血的發(fā)生率；相反，由于人工流產率及剖宮產率的增加，再次妊娠個體發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入的比例逐步升高，因此胎盤因素導致的產后出血發(fā)生率也隨之升高，胎盤因素成為引起重度產后出血的重要原因[11]。本研究中宮腔紗條填塞治療重度產后出血，出血原因分別為宮縮乏力19例、胎盤因素36例、凝血功能障礙者2例。宮腔紗條填塞術更多用于子宮收縮乏力及胎盤因素所致的重度產后出血，治療成功率最高的子宮收縮乏力及單純性前置胎盤引起的產后出血。本研究中19例宮縮乏力性重度產后出血均使用宮腔紗條填塞術，術后18例子宮得以保留,其中1例瘢痕子宮患者予宮腔紗條填塞治療后，術后5 h陰道流血達600 mL,再次進腹手術，發(fā)現子宮顏色發(fā)黑，呈皮囊樣，出血無法控制，最后行子宮切除。宮腔紗條填塞術不能有效地控制中央性前置胎盤合并胎盤植入及凝血功能障礙等所致的重度產后出血。本研究中，共有胎盤植入5例，予宮縮劑及局部縫扎止血后行宮腔紗條填塞成功的有1例，余4例均為中央性前置胎盤合并胎盤植入，雖加做動脈結扎亦止血失敗，終因失血過多而行子宮切除術，說明此類對于中央性前置胎盤合并植入的重度產后出血，宮腔紗條填塞術的治療成功率低下，宜盡早爭取時間選用動脈結扎術或栓塞阻斷血流，效果不明顯則可果斷地切除子宮，因為若失血過多后切除子宮，即使避免死亡預后亦相對較差，面臨多臟器功能受損、術后恢復緩慢、并發(fā)席漢綜合征等可能。值得注意的是，本研究中瘢痕子宮導致的重度產后出血有14例，7例子宮切除患者中1例有子宮肌瘤剝除史，3例有剖宮產手術史，其中4例患者合并胎盤植入，說明瘢痕子宮已成為胎盤植入及產科急癥子宮切除的高危因素，需引起社會廣泛關注。宮腔紗條填塞不能有效地控制凝血功能障礙引起的產后出血，但可以為后續(xù)的治療爭取時間，減少出血量，需盡快補充凝血因子、積極治療原發(fā)病等處理。

當產后出血不能通過宮縮劑及按摩子宮等常規(guī)辦法控制時，常用的方法有填塞宮腔、子宮壓迫縫合術、動脈結扎，有條件的醫(yī)院可行介入栓塞治療，產科急癥子宮切除是搶救生命的最后辦法。球囊壓迫宮腔與紗條填塞效果相當，但是需要一定的裝置，并且比較昂貴[11]。

B-lynch縫合主要用于子宮收縮乏力引起的產后出血[17]，國內外學者將改良的B-Lynch縫合用于胎盤因素引起的產后出血亦取得了良好的效果[18-20]，但是縫合前需加壓評估，需要一定的技巧，且一般只能用于剖宮產術中產后出血，臨床應用受到一定的限制；子宮動脈及髂內動脈結扎可以阻斷子宮血流，手術操作有一定的難度，且易并發(fā)副損傷[21]。文獻報道，介入栓塞治療可以達到100%止血效果，可以使產婦恢復月經并有可能保留患者的生育功能[22]，但是介入治療費用較高，并且需要有數字減影動脈造影設備及操作熟練的專業(yè)技術人員，術前需要較長的準備時間，有可能延誤搶救時機，一般醫(yī)院無法推廣應用。對于胎盤植入并且強烈要求保留子宮的患者，有學者建議于術前插管或預防性栓塞[23]。子宮切除治療重度產后出血效果可靠，可以在很大程度上避免因大量產后出血引起的死亡，但是會給女性的生理和心理造成很大的影響。由此可見，能供重度產后出血處理的方法很多，但是最經濟、快捷的方式是宮腔紗條填塞，其取材方便、操作簡單，能迅速有效地控制出血，避免子宮切除，并且為后續(xù)的治療和搶救爭取時間，減少出血量，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。有學者應用殼聚糖、凝血酶、碘伏紗條等應用于重度產后出血的治療[24-26]，也起到了輔助止血及抗炎的效果。

本研究結果顯示，治療成功率隨產后出血量的增加而下降。當出血量≥2500 mL時，因宮腔填塞紗條治療無效而行產科急癥子宮切除的概率大于子宮保留率。至于出血量低于多少時填塞后效果較好文獻報道不一。成麗娟[27]認為在常規(guī)治療無效，出血量>500 mL 時應盡早使用填塞術，避免失去此法的有效時機；葛俊麗和曾蔚越[11]認為宮腔紗條填塞時出血量與填塞效果有關,且填塞時出血量越少,填塞效果越好。因此,當產后出血經常規(guī)處理無效時,應果斷采取宮腔紗條填塞法止血。

綜上所述，當出血量在2500 mL以內時，治療方案傾向于使用宮腔紗條填塞術，而出血量≥2500 mL時，宜盡早應用子宮動脈結扎及介入動脈栓塞等處理，對于胎盤植入者，治療方案更傾向于采用產科急癥子宮切除術。

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摘要：目的探討宮腔紗條填塞治療重度產后出血的治療效果和臨床應用時機。方法回顧性分析2002年1月至2012年12月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院采用宮腔紗條填塞術治療重度產后出血的57例孕產婦的臨床資料，統計各種不同產后出血原因應用宮腔紗條填塞的病例數，以57例使用宮腔紗條填塞術產后出血患者不同出血量為觀測點，分別統計各觀測點治療有效和無效行子宮切除術的人數，并進行雙變量相關分析。結果①使用宮腔紗條填塞術治療的57例重度產后出血患者，宮縮乏力導致者19例，胎盤因素導致者36例，凝血功能障礙導致者2例，7例治療無效切除子宮。②宮腔紗條填塞術治療重度產后出血的成功率與出血量呈負相關(r=-0.943，P<0.05)，當出血量≥2500 mL時，子宮切除的概率大于子宮保留的概率(P<0.05)。結論宮腔紗條填塞術是治療胎盤因素及子宮收縮乏力引起的重度產后出血避免產科急癥子宮切除的有效措施，其有效率隨產后出血量的增加而下降，當出血量≥2500 mL時，出血控制失敗而行產科急癥子宮切除術的概率更大。

關鍵詞:重度產后出血；宮腔紗條填塞；產科急癥子宮切除術

Effects of Uterine Gauze Packing on 57 Cases of Severe Postpartum HemorrhageLIANGSheng-lian1,GEHai-yan2,CHUZhi-ping1,YINGXiao-yan1.(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,WuxiThirdPeople′sHospital,Wuxi214062,China)

Abstract：ObjectiveTo study the effects and clinical application timing of uterine gauze packing on severe postpartum hemorrhage.MethodsTotal of 57 cases of severe postpartum hemorrhage in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from Jan.2002 to Dec.2012 were collected and retrospectively analyzed.Statistics about the cases of various causes of postpartum hemorrhage using uterine gauze packing,with different amount of bleeding of 57 postpartum hemorrhage patients with intrauterine packing as observation points,statistics of the number of hysterectomy and effective hemostasis at different observation points respectively were analyzed,and bivariate correlation analysis was done.Results①Among the 57 cases of uterine gauze packing on severe postpartum hemorrhage,19 cases were caused by uterine inertia,36 cases were placental factors,2 cases were coagulation dysfunction,7 cases receivedhysterectomy.②The rate of successful uterine gauze packing were negatively correlated with the amount of blood loss (r=-0.943,P<0.05).In the case of blood loss ≥2500 mL,the possibility of hysterectomy was higher than uterine reservation(P<0.05).ConclusionUterine gauze packing is an effective treatment measure of severe postpartum hemorrhage caused by placental and uterine atony factors and can avoid obstetric emergency hyste-rectomy. The effective ratedecreases as the volume of blood loss increases,and in case of the blood loss ≥2500 mL,the chance of obstetric emergency hysterectomy is much greater.

Key words:Severe postpartum hemorrhage; Uterine gauze packing; Obstetric emergency hysterectomy

收稿日期：2014-10-30修回日期:2015-01-21編輯：伊姍

基金項目：江蘇省婦幼保健科研項目(F201327)；江蘇省科技廳臨床醫(yī)學專項(BL2014095)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.050

中圖分類號：R714

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-3021-04