人工頸椎間盤置換術(shù)與椎間融合術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床研究

蔣西嘉，馬 勇，徐南偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 脊柱外科，江蘇 常州，213003)

在長期的臨床實踐工作中，頸前路椎間盤切除融合術(shù)仍然是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式［1－2］。該手術(shù)通過切除椎間盤直接解除了脊髓的壓迫，然后通過椎間植骨、鋼板內(nèi)固定增加了頸椎的穩(wěn)定性，從而取得了良好的臨床治療效果。同時大量文獻也報道了頸前路椎間盤切除融合術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥:螺釘松動、鋼板斷裂、吞咽困難、假關(guān)節(jié)形成及鄰近節(jié)段退變等［3－4］。為了解決融合術(shù)帶來的問題，自從上世紀90年代開始，人工頸椎間盤置換術(shù)越來越受到脊柱外科醫(yī)生的重視和認可。相比于頸前路椎間盤切除融合術(shù)，人工頸椎間盤置換術(shù)在治療單節(jié)段頸椎退行性變方面不僅同樣安全有效，而且還能保留病變節(jié)段的活動度，延緩鄰近節(jié)段的退變，顯示了良好的應(yīng)用前景［5］。本院應(yīng)用人工頸椎間盤置換術(shù)對患者行手術(shù)治療，取得良好療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年1月—2012年4月手術(shù)治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者48例。術(shù)前所有病例行X 線、CT 三維重建和MRI，證實為單節(jié)段頸椎間盤突出，目標間盤存在活動。目標節(jié)段無嚴重的小關(guān)節(jié)退變，無后縱韌帶骨化及頸椎不穩(wěn)，無既往頸椎手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方式的不同，48例患者分為人工椎間盤置換組(置換組，n=22)和椎間盤切除植骨融合組(融合組，n=26)。置換組:男10例，女12例;年齡28～61歲，平均43.6歲;行PCM(由美國先鋒醫(yī)療器材公司提供)人工頸椎間盤置換術(shù)。其中脊髓型頸椎病7例，神經(jīng)根型頸椎病12例，混合型3例。C4～5 節(jié)段3例，C5～6 節(jié)段14例，C6～7 節(jié)段5例。病程7～46 個月，平均17 個月。融合組:男15例，女11例;年齡33～69歲，平均47.6歲;行Zero－P(由美國強生醫(yī)療器材公司提供)椎間融合術(shù)。其中脊髓型頸椎病9例，神經(jīng)根型頸椎病12例，混合型5例。C4～5 節(jié)段4例，C5～6 節(jié)段15例，C6～7 節(jié)段7例。病程8～42 個月，平均16 個月。2組患者術(shù)前年齡、性別、疾病分型、手術(shù)節(jié)段及病程無顯著差異。

1.2 診斷方法及療效評估

術(shù)前常規(guī)檢查包括頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X 線片，檢查頸椎穩(wěn)定性;頸椎三維CT 排除后縱韌帶骨化，利用不同放大系數(shù)的模板確定假體的直徑;頸椎MRI 明確目標節(jié)段。所有患者術(shù)后及隨訪期間均行X 線片檢查，用以了解頸椎生理曲度及病變節(jié)段融合情況，比較術(shù)前術(shù)后頸椎活動度及手術(shù)節(jié)段活動度并判斷相應(yīng)節(jié)段的穩(wěn)定性及融合情況，觀察植骨融合情況以及鄰近節(jié)段有無退變。術(shù)前術(shù)后均采用頸椎視覺模擬評分法(VAS)及JOA 評分記錄上肢痛及頸肩痛。

1.3 手術(shù)方法

置換組:頸前路常規(guī)顯露，定位病變椎間隙，切除病變椎體前方骨贅，確定中線位置。PCM 頸椎人工間盤于頸椎腹側(cè)中線位置入。術(shù)中前后位透視確定中線標記釘位于椎體的腹側(cè)正中線上。雙頭導(dǎo)槽應(yīng)在之前確定的中線上與中線標記釘呈直線排列。在雙頭導(dǎo)槽引導(dǎo)下鉆孔，穿破頸椎前皮質(zhì)，安裝椎體撐開釘。再次透視明確椎體撐開釘在腹側(cè)中線上，移除椎間盤上的中線標記釘。裝配椎體撐開器，切除椎間盤，神經(jīng)根周圍進行徹底和完整的減壓。去除軟骨終板，擴大骨性終板與假體終板的接觸面，放置人工椎間盤試模，預(yù)測椎間隙高度。選擇合適型號的假體并在透視下置入間隙。

前后位透視確定植入物位于腹側(cè)中線上，側(cè)位透視假體定位于椎體矢狀面中線上，椎體終板與植入物終板之間對合良好。術(shù)后常規(guī)24～48 h 內(nèi)拔除引流管，臥床1 d，臥床結(jié)束后無需頸托下床活動。

融合組:頸前入路常規(guī)顯露、減壓，植入無切跡鋼板Zero－P 行目標節(jié)段融合術(shù)?！癈”型臂X線機透視位置滿意后，逐層縫合，傷口內(nèi)放置1 根引流管。術(shù)后常規(guī)24～48 h 內(nèi)拔除引流管，術(shù)后臥床休息2～3 d。臥床結(jié)束后帶頸托下床活動，頸托制動4 周。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后各時間點頸部、上肢VAS 評分較術(shù)前有顯著降低(P＜0.05)，術(shù)后各時間點間比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。2組患者術(shù)后各時間點JOA 評分較術(shù)前有顯著提高(P＜0.05)，術(shù)后各時間點間比較無明顯差異;2組術(shù)后相同時間點JOA 評分無顯著差異(P＞0.05)。末次隨訪時，2組整體活動度有顯著差異(P＜0.05)。見表2。置換組X 線片示假體位置良好，未發(fā)現(xiàn)異位骨化現(xiàn)象，頸椎活動度術(shù)前為(50.3±5.5)°，末次隨訪時為(43.9±9.6)°，與術(shù)前比較無顯著差異(P＞0.05);手術(shù)節(jié)段活動度術(shù)前(7.2±0.5)°，末次隨訪時為(6.7±0.4)°，與術(shù)前比較無顯著差異(P＞0.05)。融合組頸椎活動度術(shù)前為(48.1±5.2)°，末次隨訪時為(33.9±9.7)°，與術(shù)前比較具有顯著差異(P＜0.05);手術(shù)節(jié)段活動度術(shù)前(7.3±0.4)°，末次隨訪時為(1.7±0.2)°，與術(shù)前比較有顯著差異(P＜0.05)。術(shù)后12 個月隨訪時，X 線片示融合節(jié)段均骨性愈合。

手術(shù)及并發(fā)癥比較:置換組中1例患者在12個月時假體有小于2 mm 的前移，隨訪結(jié)果假體移位沒有進行性加重，對臨床療效無影響，故未做處理;融合組中1例患者發(fā)生鄰椎病，經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

表l 2組VAS 評分和JOA 評分比較 分

表2 2組患者頸椎ROM 和手術(shù)節(jié)段活動度比較

3 討論

頸椎間盤突出癥是一種常見的退化性病變，它可以引起脊髓和神經(jīng)根病變。神經(jīng)根病變常引起患者頸肩酸痛、上肢或下肢麻痛無力等，脊髓病變甚至可能造成四肢運動功能損害、感覺異常等。單純的神經(jīng)根病變通常只需藥物治療或配合康復(fù)和物理治療就能改善癥狀，若患者保守治療療效差或神經(jīng)癥狀加重時應(yīng)手術(shù)治療。

經(jīng)前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術(shù)治療椎間盤突出癥已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，大量臨床資料證實在解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀方面具有持久、穩(wěn)定的療效，已經(jīng)成為頸椎病手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式之一。植骨塊塌陷、脫出、植骨不融合、接骨板螺釘松動或斷裂、供骨區(qū)的長期慢性疼痛、吞咽不適都是前路融合術(shù)后可能出現(xiàn)的問題［6］。椎間盤切除、融合后會造成融合節(jié)段的活動度受限，需由鄰近椎節(jié)的椎間盤增加活動度進行代償，由于這種代償性的治療方式會造成鄰近椎節(jié)椎間盤壓力增加、活動量增加，進而增加了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率［7－8］。鄰近節(jié)段的病變可導(dǎo)致融合節(jié)段上下節(jié)的椎間盤突出，可能讓患者再度產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，從而造成不適和困擾，甚至需要再次手術(shù)治療。因此人們一直在觀察融合術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生退變的規(guī)律并努力尋找解決的辦法。

人工頸椎椎間盤置換術(shù)是20 世紀后期出現(xiàn)的新技術(shù)，其設(shè)計理念是在前路椎間盤切除后通過在椎間隙植入一個可以活動的裝置以代替原來的椎間盤并行使其功能，實現(xiàn)保留運動節(jié)段、減少出現(xiàn)相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變的目的。通過各種臨床療效評分評估，人工頸椎間盤置換術(shù)在緩解癥狀、恢復(fù)神經(jīng)功能及療效與頸前路減壓融合術(shù)比較能夠顯著提高患者的術(shù)后恢復(fù)，而且在保證脊柱穩(wěn)定性的同時能最大限度地保持頸椎原有的活動度，從而有望在長期隨訪可以避免相鄰節(jié)段退變加速。頸椎活動度術(shù)前為(50.3±5.5)°，末次隨訪時為(43.9±9.6)°;手術(shù)節(jié)段活動度術(shù)前(7.2±0.5)°，末次隨訪時(6.7±0.4)°，經(jīng)比較無顯著差異，說明本研究置換組手術(shù)達到了保留關(guān)節(jié)的活動度的目的。本研究中2組術(shù)后各時間點的JOA 評分較術(shù)前有明顯提高，而術(shù)后各時間點比較無明顯差異;2組患者術(shù)后各時間點VAS 評分較術(shù)前有明顯下降，術(shù)后各時間點比較無明顯差異，2組最終手術(shù)療效無顯著差異，2組患者手術(shù)療效顯著。

單節(jié)段脊髓型或神經(jīng)根型病例，排除運動神經(jīng)元性疾病，無骨質(zhì)疏松，無黃韌帶肥厚骨化，無其他間隙后縱韌帶骨化，且X 線片顯示受累椎間隙無明顯高度丟失及側(cè)方不穩(wěn)的病例均可行人工間盤置換手術(shù)。術(shù)前輕度的病變間隙狹窄能通過植入假體來糾正，并能起到間接接觸椎間孔狹窄緩解神經(jīng)根壓迫。本組全部患者術(shù)前行影像學(xué)及相關(guān)檢查確定頸椎間盤突出癥并行手術(shù)治療，術(shù)后取得良好的臨床效果。

人工間盤置換手術(shù)的并發(fā)癥與常規(guī)頸前路減壓融合手術(shù)并發(fā)癥有共同之處，較為多見的是一過性的吞咽困難，聲音嘶啞，食道、氣管損傷，減壓不徹底致癥狀緩解不徹底，假體沉降、移位、松動等。而中遠期假體周圍骨化、自發(fā)性椎間隙融合、假體喪失活動等并發(fā)癥多數(shù)考慮與術(shù)前椎間隙狹窄、頸長肌牽拉損傷、術(shù)中椎間隙周圍骨屑、術(shù)后滲血、術(shù)后頸部制動、個人體質(zhì)等因素有關(guān)。該類并發(fā)癥并不影響中短期療效，較好的預(yù)防措施是嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中避免頸長肌的過度牽拉和損傷，徹底止血、沖洗、術(shù)后放置引流，早期的頸椎功能練習(xí)。置換組中1例患者在12 個月時假體有＜2 mm 的前移，因患者癥狀不顯著未做特殊處理，融合組中1例患者經(jīng)保守治療后癥狀明顯緩解。人工間盤置換術(shù)中需注意手術(shù)體位確保頸椎處于自然后仰位，這對處理椎間終板、自然狀態(tài)下放置假體非常重要;置入固定釘時需要“C”型臂X 線機正側(cè)位透視，力求固定釘位于椎體前方中央，避免撐開間隙時出現(xiàn)側(cè)方不穩(wěn)而影響假體的正確植入;減壓時應(yīng)當(dāng)徹底切除病變間隙的后縱韌帶，既方便徹底減壓又可觀察硬膜囊情況，并有助于病變間隙的撐開以利椎間終板的處理以及人工假體的準確測量，同時也較好地避免假體后方骨化而出現(xiàn)自發(fā)性融合。處理終板時應(yīng)當(dāng)把握好尺度，終板銼使用太輕不能使穹隆面銼成平面，假體難以與之嵌壓，影響接觸面的融合;使用過度將破壞皮質(zhì)骨，有引起假體沉降的可能［9－10］。單節(jié)段人工頸椎間盤操作步驟相對簡單快捷，臨床使用效果較好，本組22例行人工頸椎間盤置換術(shù)治療的單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者均取得較好的早期效果，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，能有效解除神經(jīng)壓迫，緩解癥狀，能夠保持頸椎活動度，具有重建關(guān)節(jié)的潛力，可避免手術(shù)節(jié)段喪失運動功能，避免了術(shù)中植骨。

［1］Yue W M，Brodner W，Highland T R.Long－term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating:a 5－ to 11－year radiologic and clinical follow－up study［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(19):2138.

［2］Sarkar S，Mazumder U，Chowdhury D，et al.Anterior cervical discectomy and fusion without instrumentation for cervical spondylosis［J］.Mymensingh Med J，2012，21(3):416.

［3］Hilibrand A S，Robbins M.Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease:the consequences of spinal fusion［J］.Spine J，2004，4:190S.

［4］Nunley P D，Jawahar A，Kerr E J，et al.Choice of plate may affect outcomes for single versus multilevel ACDF:results of a prospective randomized single－ blind trial［J］.Spine J，2009，9:121.

［5］Hisey M S，Bae H W，Davis R，et al.Multi－center，Prospective，Randomized，Controlled Investigational Device Exemption Clinical Trial Comparing Mobi－C Cervical Artificial Disc to Anterior Discectomy and Fusion in the Treatment of Symptomatic Degenerative Disc Disease in the Cervical Spine［J］.Int J Spine Surg，2014，8:1.

［6］Geck M J，Eismont F J.Surgical options for the treatment of cervical spondylotic myelopathy［J］.Orthop Clin North Am，2002，33(2):329.

［7］Wigfield C C，Skrzypiec D，Jackowski A，et al.Internal stress distribution in cervical intervertebral discs:the influence of an artificial cervical joint and simulated anterior interbody fusion［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16(5):441.

［8］Ozgen S，Naderi S，Ozek M M，et al.A retrospective review of cervical corpectomy:indications，complications and outcome［J］.Acta Neurochir (Wien)，2004，146(10):1099.

［9］Garrido B J，Taha T A，Sasso R C.Clinical outcomes of Bryan cervical disc arthroplasty.A prospective，randomized，controlled，single site trial with 48－month follow－up［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23(6):367.

［10］Nandyala SV，Marquez－Lara A，F(xiàn)ineberg SJ，et al.Comparison of Revision Surgeries for 1－2 Level Cervical TDR and ACDF from 2002－2011［J］.Spine J，2014，Epub ahead of print.