不同手術(shù)方法治療分化型甲狀腺癌178例分析

呂一峰

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海，201300)

甲狀腺癌是當(dāng)前常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)統(tǒng)計(jì)［1－2］顯示，近年來甲狀腺癌的發(fā)病率呈增高的趨勢，患者年齡趨于年輕化。其中分化型甲狀腺癌占所有甲狀腺癌的90%以上［3］，手術(shù)治療為其主要的治療手段。分化型甲狀腺癌的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)選擇不同的手術(shù)治療方法?，F(xiàn)將本院收治的178例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，討論三種不同手術(shù)方式對分化型甲狀腺癌患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組178例分化型甲狀腺癌患者中男42例，女136例，男女比例為1∶ 3.24。年齡25～67歲，平均年齡37歲。初次手術(shù)117例，再次手術(shù)19例。單側(cè)癌126例，雙側(cè)癌52例。淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者151例，已轉(zhuǎn)移者27例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

以頸部無痛性腫塊起病者109例，以頸部淋巴結(jié)腫大起病者51例，以聲音嘶啞就診者，頸部腫塊并伴有淋巴結(jié)腫大者18例。進(jìn)行B 超檢查125例。進(jìn)行頸部CT 掃描107例，提示惡性腫塊者57例。

1.3 治療方法

將本組178例分化型甲狀腺癌患者隨機(jī)分為3組，分別采用三種手術(shù)方式?；颊弑救思捌浼覍俦怀浞指嬷颊卟∏椋⑦x擇手術(shù)方法。A組57例，行甲狀腺同側(cè)全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù);B組59例，行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù);C組62例，行甲狀腺同側(cè)全切除術(shù)+對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)。3組患者的性別構(gòu)成、年齡分布和UICC 分型標(biāo)準(zhǔn)等一般資料均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 并發(fā)癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 喉返神經(jīng)損傷評價(jià):術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞狀態(tài)，術(shù)后6月經(jīng)喉鏡檢查顯示聲帶活動受限，不能恢復(fù)其原有的音色。

1.4.2 低鈣血癥評價(jià):術(shù)后1～3 d 出現(xiàn)口周麻木和四肢麻木，或出現(xiàn)手足抽搐，或出現(xiàn)有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感和強(qiáng)直感，血清學(xué)血鈣濃度低于正常值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)處理各個(gè)數(shù)據(jù)終值，全部數(shù)據(jù)終值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對組間差異進(jìn)行方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分化型甲狀腺癌的分類與分期

根據(jù)2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的國際臨床分類及分期標(biāo)準(zhǔn)［4］，將本組178例分化型甲狀腺癌患者的腫瘤類型分類如表1 所示。根據(jù)TNM 分期結(jié)果如下:Ⅰ期患者47例(26.40%)，Ⅱ期患者66例(37.08%)，Ⅲ期患者65例(36.52%)。乳頭狀腺癌患者101例(56.74%)，濾泡狀腺癌患者59例(33.15%)。

表1 本組分化型甲狀腺癌的分類與分期

2.2 復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

本組178例分化型甲狀腺癌中，行甲狀腺同側(cè)全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)57例，局部復(fù)發(fā)28例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，術(shù)后復(fù)發(fā)42例，總復(fù)發(fā)率73.68%。術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷24例，并發(fā)低鈣血癥13例，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為64.91%。行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)59例，術(shù)后復(fù)發(fā)24例，總復(fù)發(fā)率40.68%。術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷2例，并發(fā)低鈣血癥5例，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.86%。行甲狀腺同側(cè)全切除術(shù)+對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)62例，術(shù)后復(fù)發(fā)7例，總復(fù)發(fā)率11.29%。術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷17例，并發(fā)低鈣血癥19例，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為54.83%。C組的總復(fù)發(fā)率為11.29%，低于A組(73.68%)和B組(40.68%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組的術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.86%，低于A組(64.91%)和C組(54.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2－3。

表2 3組分化型甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)率對比［n(%)］

表3 3組分化型甲狀腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥對比［n(%)］

3 討論

全球范圍內(nèi)甲狀腺癌(尤其是甲狀腺乳頭狀癌)的發(fā)病率在逐年上升［5－6］，甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌和未分化癌，其中分化程度較好的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌被稱為分化型甲狀腺癌，約占甲狀腺癌的98% 左右［7－8］。當(dāng)前臨床上對分化型甲狀腺癌的基本治療方法仍是手術(shù)治療，但據(jù)統(tǒng)計(jì)約20%的患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差［9］。影響分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的因素有很多，而且往往是由多種因素而致，因此對于分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療方法的合理選擇極為重要。

甲狀腺全切除術(shù)是參照美國NCCN 制定的甲狀腺癌指南中推薦的主要手術(shù)方法，適應(yīng)于腫瘤直徑大于1 cm，腫瘤對側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié)的分化型甲狀腺癌患者［10－11］。根據(jù)研究［12］顯示，甲狀腺全切除術(shù)能明顯改善腫瘤直徑大于1 cm 患者的治愈率及復(fù)發(fā)率，缺點(diǎn)是容易造成喉返神經(jīng)傷害和甲狀旁腺的血供不足，從而發(fā)生甲狀旁腺功能低下。

分化型甲狀腺癌很容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床常因其伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而影響患者的預(yù)后［13－14］。Mazzaferri EL 等［15］研究發(fā)現(xiàn)在成人患者中乳頭狀甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移約為36%，濾泡狀甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移約為20%。其中中央?yún)^(qū)是淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移的首要部位，當(dāng)根除原發(fā)病灶時(shí)，同一切口可以同時(shí)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對外觀和功能的影響較小。

手術(shù)治療分化型甲狀腺癌，切除手術(shù)范圍較大，風(fēng)險(xiǎn)度高，而且手術(shù)操作復(fù)雜，其常見的主要并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后低鈣血癥［16］。在手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃，也會增加甲狀旁腺功能低下、聲音嘶啞的發(fā)生率［17］。近年來多采用手術(shù)過程中先解剖分離出喉返神經(jīng)，然后切除甲狀腺病灶，在手術(shù)中應(yīng)盡量減少或避免對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。從結(jié)果中可以看出，行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)對喉返神經(jīng)的損傷發(fā)生率最低為3.39%，低鈣血癥的術(shù)后并發(fā)率為8.47%，且與另2組手術(shù)切除方式的損傷發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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